袁會(huì)平 李茂恒 劉凱軍等

作者簡(jiǎn)介：袁會(huì)平，女，1971年9月出生，籍貫：河北省棗強(qiáng)縣，本科，副主任護(hù)師。研究方向：慢性傷口的愈合。

【摘要】中心靜脈導(dǎo)管在臨床上廣泛用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、給藥、補(bǔ)液、化療及長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，但因此產(chǎn)生的導(dǎo)管性感染卻是置管術(shù)后較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。在美國(guó)，中心靜脈導(dǎo)管感染（CVC—RI）率為2%～4%。與導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)院菌血癥發(fā)生率為2%～12%。因此，分析中心靜脈導(dǎo)管感染的原因并根據(jù)原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施顯得尤其重要。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；感染原因；預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】R181.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0048-01

1原因分析

1.1穿刺部位與留置時(shí)間。三種途徑引起CVC—RI的發(fā)生為：股靜脈置管最易發(fā)生感染，頸內(nèi)靜脈置管次之，鎖骨下靜脈置管發(fā)生感染的可能性最小。股靜脈置管部位由于會(huì)陰分泌物、尿液、糞便、腹股溝皮膚皺褶處積垢等原因污染機(jī)會(huì)多；頸內(nèi)靜脈置管部位可能是由于頸部被毛發(fā)覆蓋，而且是氣管切開吸痰護(hù)理處，細(xì)菌濃度高的緣故。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：頸內(nèi)靜脈的感染率是鎖骨下靜脈的2.7倍[2]；導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)其感染率就越高，≤10d的總感染率為8.30%；11～20d為27.80%；≥21d達(dá)66.79%[3]。

1.2導(dǎo)管污染。在污染的環(huán)境中（如病房）置管，經(jīng)導(dǎo)管輸入血液制品、加藥、抽血、行中心靜脈監(jiān)測(cè)，使用三通開關(guān)或更換添加輸液裝置等均可使導(dǎo)管或其接頭受到污染而導(dǎo)致導(dǎo)管腔內(nèi)感染。

1.3皮膚污染。調(diào)查資料顯示：大多數(shù)CVC—RI是皮膚微生物遷移所致。導(dǎo)管留置時(shí)間短者（<10d），皮膚污染是發(fā)病的關(guān)鍵因素[2]。表皮葡萄球菌是引起CVC—RI最常見(jiàn)的原因，約占CVC—RI的30%，它主要來(lái)源于操作人員的手和病人的皮膚。由此可見(jiàn)，穿刺點(diǎn)周圍皮膚消毒不嚴(yán)、操作不當(dāng)與導(dǎo)管性感染密切相關(guān)。

1.4病人的免疫狀況。導(dǎo)管感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)。接受放、化療的癌癥病人及免疫功能低下者是促進(jìn)感染的危險(xiǎn)因素。此外，其他感染病灶也是促進(jìn)感染的危險(xiǎn)因素。

1.5置管的熟練程度。醫(yī)師置管的熟練程度與感染率成反比，操作越不熟練，對(duì)局部組織的損傷越大，引起局部炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能性就越高。有研究發(fā)現(xiàn)：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50次的醫(yī)師，其導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上[4]。

2預(yù)防措施

2.1正確選擇穿刺部位并減少導(dǎo)管留置時(shí)間。盡量選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，達(dá)到治療目的病情允許后立即停止CVC。CVC留置時(shí)間應(yīng)以小于7d為宜。導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)增加感染的概率。導(dǎo)管留置3～4周感染發(fā)生率最高。有感染征兆，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。因治療需要長(zhǎng)期留置者，應(yīng)定時(shí)更換導(dǎo)管，并對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者立即拔除導(dǎo)管。

2.2預(yù)防輸液系統(tǒng)來(lái)源的感染。建立操作流程及護(hù)理常規(guī)，包括各種類型CVC的目的、原則、適應(yīng)證、具體步驟及要點(diǎn)，沖洗、敷料更換、經(jīng)CVC抽取一般血標(biāo)本及血培養(yǎng)的操作流程、步驟及要點(diǎn)，阻塞后處理流程及肝素液或尿激酶的濃度等。建立輸液配制中心，在超凈間的層流凈化臺(tái)上專人配藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，減少污染機(jī)會(huì)。

2.3預(yù)防導(dǎo)管皮膚入口微生物侵入。導(dǎo)管入口用0.2%活力碘酒精劑消毒3次后，用美敷覆蓋，每周更換2次，發(fā)現(xiàn)局部紅腫、有分泌物時(shí)，應(yīng)及時(shí)換藥，必要時(shí)局部用康惠爾透明敷貼覆蓋。

2.4嚴(yán)格無(wú)菌操作。置管最好在手術(shù)室進(jìn)行，按外科小手術(shù)的要求常規(guī)備皮、清潔、消毒皮膚，操作時(shí)注意使用最大保護(hù)屏障（戴口罩帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌衣、鋪消毒大治療巾）以降低留置部位的感染。對(duì)免疫功能低下，有慢性基礎(chǔ)疾病尤其是感染性疾病者，應(yīng)高度警惕內(nèi)源性導(dǎo)管感染。

2.5培訓(xùn)專業(yè)人員。綜合性大醫(yī)院可借鑒美國(guó)的做法，即培訓(xùn)2～3名CVC置管專業(yè)人員，負(fù)責(zé)全院CVC置管，可以明顯降低CVC—RI[5]。技術(shù)熟練，一次置管成功率高，可減少導(dǎo)管移動(dòng)的幅度，減少微生物侵入損傷部位的機(jī)會(huì)，感染的機(jī)會(huì)將減少。操作者必須有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，熟練的技術(shù)，高度的責(zé)任心，才能減少感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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