張應祥等

摘要：目的：探究異丙酚復合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上輔助小劑量羅庫溴銨在無痛支氣管鏡檢查中的臨床效果。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期在全麻下行纖維支氣管鏡檢查的住院患者100例，男性54例，女性46例，年齡18～75歲，隨機分為兩組：瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉的對照組；瑞芬太尼復合丙泊酚+小劑量羅庫溴銨的觀察組，兩組患者均靜脈緩慢推注異丙酚2mg/kg和瑞芬太尼1.5mg/kg，待患者意識消失后觀察組推注小劑量羅庫溴銨0.3mg/kg（1倍的ED95），兩組均置入喉罩，麻醉機控制呼吸，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，根據(jù)病人反應調(diào)節(jié)藥物的劑量。最后比較兩組患者的術(shù)中生命體征、術(shù)中嗆咳躁動發(fā)生率、手術(shù)醫(yī)生的滿意度、麻醉誘導時間、纖維支氣管鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間和異丙酚及瑞芬太尼的總用量等指標。結(jié)果：兩組患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查，Sp02均維持在95%以上。對照組的嗆咳和躁動發(fā)生率均明顯高于觀察組（P<0.05）；觀察組麻醉誘導時間快于對照組（P<0.05）；兩組的麻醉蘇醒時間和鏡檢時間無統(tǒng)計學意義（P>0.05） ；對照組異丙酚和瑞芬太尼的用量明顯高于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上輔助小劑量的羅庫溴銨與單純靜脈麻醉相比可以減少病人術(shù)中的嗆咳躁動，縮短麻醉誘導時間，提高手術(shù)醫(yī)生的滿意度，減少靜脈麻醉藥的用量，更好的穩(wěn)定血液動力學，使病人更安全。

關(guān)鍵字：丙泊酚；瑞芬太尼；羅庫溴銨；纖維支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷，治療常用手段和方法之一。無痛纖維支氣管鏡是通過靜脈使用麻醉藥物使患者達到睡眠、無痛、術(shù)后無記憶的舒適狀態(tài)，已成為一種趨勢[1]。丙泊酚和瑞芬太尼由于起效快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短、安全性高等優(yōu)點被廣泛應用于無痛纖維支氣管鏡檢查。由于咽喉部及支氣管粘膜神經(jīng)末梢敏感性高，常引起術(shù)中嗆咳、體動、氧飽和度下降明顯，往往需要較大劑量的丙泊酚和瑞芬太尼才能完成手術(shù)，由于二者對循環(huán)有明顯的抑制作用，可能造成嚴重的不良后果[2]。羅庫溴銨起效快、恢復迅速，本研究擬觀察丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上輔助小劑量的羅庫溴銨用于無痛纖維支氣管鏡檢查的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年1月期間于本院行纖維檢查和治療的100例ASAⅠ～Ⅱ住院患者，男54例，女46例，年齡18～75歲，體重40～80kg，。隨機分為丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉的對照組和丙泊酚復合瑞芬太尼輔助小劑量羅庫溴銨麻醉的試驗組。兩組患者在性別、年齡、體重身高及ASA分級等方面比較無明顯差異。檢查前均行血常規(guī)、出凝血時間檢查、心電圖、胸片、動脈血氣分析檢查，無明顯心肺功能異常。所有患者均采用喉罩麻醉機控制通氣，術(shù)前禁食水6小時，無術(shù)前用藥。

1.2 麻醉方法 100例患者檢查前均禁飲食6-8小時，患者入室后開放外周靜脈，連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等基本生命體征。面罩吸氧2L/min，吸氧5分鐘后進行麻醉誘導。對照組采用丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg誘導，待患者意識消失后插入喉罩，麻醉機控制呼吸后行纖維支氣管鏡檢查；觀察組采用丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg，羅庫溴銨0.3mg/kg誘導，待患者意識消失后插入喉罩麻醉機控制呼吸行纖維支氣管鏡檢查， 兩組術(shù)中均采用丙泊酚以血漿靶濃度3μg/ml和瑞芬太尼以血漿靶濃度3ng/ml靶控輸注維持麻醉，根據(jù)患者的嗆咳及體動反應來調(diào)節(jié)靶控的劑量，術(shù)中一般不需追加羅庫溴銨。術(shù)畢前5分鐘停止給藥，清除呼吸道分泌物，待患者意識和呼吸恢復后對照組直接拔除喉罩，觀察組使用阿托品0.25mg和新斯的明1mg拮抗后拔除喉罩，拔除喉罩后兩組繼續(xù)吸氧檢測生命體征直至完全清醒送回病房。

1.3 觀察指標 記錄兩組術(shù)中各項生命體征、發(fā)嗆咳和體動例數(shù)、麻醉誘導時間、麻醉的蘇醒時間、纖維支氣管鏡檢查時間、手術(shù)醫(yī)生滿意度（評分法，滿分 100分）、丙泊酚和瑞芬太尼的總用量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩組獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗。P<0.05為差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2. 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查和治療，兩組患者性別、年齡、體重、身高及AS分級等一般情況組間比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表1）

表1 兩組患者一般情況比較

注：年齡、體重、身高采用（x±s）表示，*P>0.05。

2.2 術(shù)中情況比較 術(shù)中發(fā)生嗆咳和體動例數(shù)、手術(shù)醫(yī)生的滿意程度及丙泊酚和瑞芬太尼的用量。兩組之間比較差異性顯著有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉方法明顯優(yōu)于對照組。（見表2）

表2 兩組手術(shù)術(shù)中情況比較

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01。

2.3 其他情況比較 兩組麻醉方法的麻醉誘導時間、纖維支氣管鏡檢查時間及麻醉蘇醒時間的比較，麻醉誘導時間對照組明顯長于觀察組有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組鏡檢時間和麻醉蘇醒時間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表3）

表3 兩組患者麻醉誘導時間、鏡檢時間及麻醉蘇醒時間比較（x±s）

注：與對照組比較*P<0.05。

3. 討 論

隨著肺部疾病的發(fā)病率越來越高種類越來越多，纖維支氣管鏡應用的范圍也在不斷擴展，已經(jīng)不僅局限于檢查也可對一些肺部疾病進行治療[3]。致使纖維支氣管鏡操作時間往往較長，而且由于咽喉部及支氣管粘膜神經(jīng)末梢敏感性高，當支氣管鏡進入聲門及聲門以下時，患者常出現(xiàn)嗆咳和體動反應，丙泊酚及瑞芬太尼均為臨床麻醉最常用的藥物，其應用具有良好的線性量效關(guān)系。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜作用強、起效迅速、蘇醒完全等優(yōu)點，但是其鎮(zhèn)痛作用弱，劑量過大存在循環(huán)抑制風險[4]，而且丙泊酚對喉部刺激抑制作用不明顯[5].往往需要大劑量的丙泊酚和瑞芬太尼才能抑制病人的嗆咳反應和完成長時間的操作，瑞芬太尼一丙泊酚用量增大，其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制的不良反應就會增強，增加了術(shù)中麻醉的風險[6]。我們使用小劑量的羅庫溴銨既可以消除病人的嗆咳和體動反應，縮短麻醉誘導的時間，增加手術(shù)醫(yī)生操作的舒適型；；也可以減少相應丙泊酚和瑞芬太尼的用量，可減少操作過程中出現(xiàn)的藥物不良反應[7]。而且并不影響病人的麻醉蘇醒時間。

羅庫溴銨起效快、恢復迅速，在非去極化肌松藥中，其達到滿意插管條件的時間與琥珀膽堿接近，并且大大減少了去極化肌松藥引起的全麻并發(fā)癥[8，9] 。羅庫溴銨采用小劑量（1倍的ED95）0.3mg/kg單次靜脈注射的方法，因為支氣管鏡檢查的治療操作時間介于15～30min之間，起效時間為3～4min，雖然加大藥量，可縮短起效時間，卻也會延長失效及增加不良反應[10]。麻醉誘導時使用阿片類藥物、丙泊酚可使其起效時間縮短。我們選擇短效藥物瑞芬太尼、丙泊酚，配合小劑量羅庫溴銨，術(shù)中患者平穩(wěn)，大大減少了單純靜脈麻醉方法經(jīng)常出現(xiàn)的嗆咳和體動反應等，給纖維支氣管鏡操作提供了非常好的條件，而且并不影響病人的麻醉蘇醒時間，也減少了發(fā)生喉、氣管和聲帶損傷而致嚴重并發(fā)癥的概率。

目前無痛纖支鏡檢查是以異丙酚復合阿片類藥靜脈麻醉為主，但這種麻醉方法在檢查中常常發(fā)生不同程度的SpO2下降、呼吸抑制等并發(fā)癥，不得不停止檢查，進行面罩給氧，延長了檢查時間，患者容易發(fā)生喉痙攣、缺氧、迷走神經(jīng)反射、心律失常等嚴重并發(fā)癥。在應用喉罩進行纖支鏡檢查時，加上肌松劑和控制呼吸，可聲門開放良好，插鏡順利，患者意識消失，無嗆咳及體動反應，鏡檢醫(yī)師可從容進行檢查和治療，不受控制呼吸的干擾，通氣效果好，檢查和治療時間不受限制，并發(fā)癥少，提高患者的安全性，適合聲門下病變的檢查；并且可縮短檢查時間，減少麻醉藥的用量，是一種安全、有效、舒適的麻醉方法。

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