趙和有　苗毅　張建　張愛民　葉海峰

【摘要】目的 總結經(jīng)右胸前外側(cè)切口行左心瓣膜置換術后孤立性三尖瓣關閉不全的外科治療經(jīng)驗。

方法 選取我院2010年3月～2014年8月收治的左心瓣膜置換術后單純?nèi)獍曛囟汝P閉不全患者21例作為研究對象，采用右胸前外側(cè)切口，右側(cè)股動脈及帶氣囊上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，在常溫心臟跳動下行手術16例，降溫誘導室顫情況下5例，行三尖瓣成形14例及三尖瓣人工瓣膜置換7例。結果 患者均順利完成手術，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡。結論 左心瓣膜替換術后出現(xiàn)的單純重度三尖瓣關閉不全，采用右胸前外側(cè)切口手術治療操作簡便，安全可行。

【關鍵詞】左心瓣膜置換術后；右胸前外側(cè)切口；三尖瓣關閉不全；體外循環(huán)

【中圖分類號】R654.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.014..02

三尖瓣關閉不全（Tricuspid regurgitation，TR）是左心瓣膜置換術后晚期最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，常引起不同程度的右心衰竭表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中度至重度TR是左心瓣膜置換術后，5年發(fā)生心力衰竭及各種原因死亡的獨立危險因素[1]。目前對左心瓣膜置換術后中重度TR已引起臨床高度重視，常再次進行手術干預。再次手術方式常采用胸前正中切口，由于心包粘連嚴重，導致創(chuàng)傷大，手術時間長，出血多，手術并發(fā)癥多；研究表明，再次手術并發(fā)癥的30%～40%與再次正中切口有關。本文采用右胸前外側(cè)切口，避免處理粘連嚴重的左心系統(tǒng)，大大縮短手術時間，減少肌體創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2014年8月我院收治的左心瓣膜置換術后單純?nèi)獍曛囟汝P閉不全患者21例作為研究對象，其中男8例，女13例，年齡48～67歲，平均年齡（59+3.2）歲。功能性TR19例，風濕性TR2例。患者首次手術史：二尖瓣置換術11例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術7例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換術2例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換+三尖瓣成形術1例；8例同期行血管重建術（TVR）中，De Vega成形6例，Kay成形術2例。本組患者術前均有程度不同的右心功能不全表現(xiàn)，其中雙側(cè)或單側(cè)胸腔積液6例，肝臟腫大20例，腹脹或腹水14例，下肢浮腫21例，所有患者均有不同程度的食欲不振。術前均排除其他瓣膜及冠狀動脈病變。術前心功能分級（美國心臟病協(xié)會NYHA）Ⅱ級3例，Ⅲ級18例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，右前胸抬高30～45°，全麻氣管插管，于右側(cè)腋前線第五肋間行乳房下弧形切口至右鎖骨中線，自第四肋間進胸，游離上下腔靜脈及右心房。常規(guī)腔靜脈插管荷包縫合插入帶氣囊上下腔靜脈插管；右側(cè)腹股溝作一約3 cm長的切口，游離股動脈，插入股動脈插管，并體外循環(huán)。上下腔靜脈插管氣囊膨脹防止血液回流入右心房，靜脈回流予以負壓吸引支持下，切開右心房行三尖瓣手術治療。若心臟跳動下操作不便或暴露較差，可低溫誘導室顫，體外予以淺低溫高流量灌注在不阻斷升主動脈室顫下手術。手術視三尖瓣瓣環(huán)及瓣葉發(fā)育情況，采取三尖瓣成形或置換手術。復溫后除顫采用左前胸及左后背部心外電除顫。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、體外循環(huán)時間、機械通氣時間、出血量、ICU停留時間，觀察并發(fā)癥及預后。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全部患者均順利完成手術，其中置換生物瓣膜6例，機械瓣膜1例，三尖瓣成形環(huán)14例，硬環(huán)10例，軟環(huán)4例；在心臟跳動情況下行手術16例。全組均順利停機，手術時間（280±32）min，體外循環(huán)時間（66.1±7.8）min；術后呼吸機輔助時間

（26±12）h；平均住ICU時間（2.5±1.7）天；術后24 h引流量（336±56）mL；無圍術期死亡。術后出現(xiàn)嚴重低心排出量2例、胸腔積液3例、反復短陣室速1例，均治愈。出院前復查心臟超聲心動圖，三尖瓣輕度關閉不全3例、中度1例；心功能：Ⅰ級16例，

Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

3 討 論

左心瓣膜置換術后出現(xiàn)孤立性TR較常見，考慮與以前不重視三尖瓣關閉不全的處理有關。有研究報道二尖瓣置換術后晚期嚴重TR的發(fā)生率為13%～43%[1]；功能性TR占絕大部分，目前認為發(fā)生機制是由于左心瓣膜置換術后，右心室壓力增大，引起右心室肥大導致三尖瓣瓣環(huán)擴張及右心室功能障礙。并且心房纖顫已被公認是左心瓣膜術后TR發(fā)生及進展的獨立因素。其機制考慮心房纖顫導致心房失去主動、規(guī)律的收縮和舒張功能，在心房內(nèi)形成渦流，導致血流動力學改變，引起血流阻滯，從而引起右心室肥大；右心系統(tǒng)的血流動力學改變及機械、電重構聯(lián)合起來，導致進行性TR。本組21例患者中伴有心房纖顫19例。

首次胸骨正中切口開胸手術致術后心包與心臟、大血管粘連嚴重，再次手術正中切口分離心包與心臟、大血管過程中會引起創(chuàng)面廣泛滲血，常并發(fā)心臟破裂及冠脈損傷等嚴重后果，胸骨感染、愈合不良等并發(fā)癥多見，手術時間長，出血多，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。有報道顯示左心瓣膜手術后孤立性TR再次胸骨正中切口行三尖瓣手術的患者77例，手術死亡率為18%[2]。本組手術采用左胸前外側(cè)切口，無須處理胸骨，保證術后胸骨的牢固；無須分離粘連的左心系統(tǒng)，出血少減少輸血風險，并有效避免二次開胸，明顯縮短手術時間，減輕手術創(chuàng)傷。術野顯示清除，易操作。需要注意的是，經(jīng)此入路對心臟其他部位顯露較差，因此，必須是孤立性三尖瓣病變方可采用此手術。

近年來大量臨床研究證明，在淺低溫不阻斷升主動脈心臟跳動下，心內(nèi)直視手術對心肌有確切的保護作用[3]。本組16例患者在手術中不阻斷升主動脈。在心臟跳動或采用低溫誘導室顫并行體外循環(huán)下手術，術野清楚，由于心肌持續(xù)灌注，不會引起心肌缺血再灌注損傷，操作簡便。若心臟跳動下操作不便或暴露較差，可采用此種方式。本組5例患者均采用此種方式，復溫后2例自動復跳，3例體表200 W/s1～2次后復跳，證明此種方式確實有效。

掌握左心瓣膜手術后單純TR手術時機非常重要。目前認為，對于左心瓣膜手術后并發(fā)孤立性重度TR患者，如果有進行性右心室擴大及右心功能不全，且不存在嚴重的左心室或右心室功能不全，以及嚴重肺血管疾病，均有必要考慮外科手術干預[4]。

三尖瓣手術容易損傷傳導束導致Ⅲ度房室傳導阻滯，可采用保留三尖瓣解剖結構完整，加墊片間斷褥式縫合，隔瓣處瓣環(huán)針距與人工瓣環(huán)針距為等距，其他瓣環(huán)上針距大于人工瓣環(huán)針距縮小瓣環(huán)，以防止損傷傳導束[5]。本組部分患者采用上述縫合方法，未出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯左心瓣膜替換術后，出現(xiàn)的單純重度三尖瓣關閉不全，采用右胸前外側(cè)切口手術治療操作簡便，手術時間短，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，恢復快，是一種安全、可靠的手術方式[6]。

參考文獻

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[4] 白育庭，涂仲凡，魯世千，等.體外循環(huán)下低溫室顫性停博心肌損傷程度評估[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18（1）：53-54.

[5] Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the Eueopean Society of Cardiology（ESC），Eueopean Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS），Vahanian A，el al.Guidelines on zhe management of valvular henrt disease（version2012）.Eur Heart J，2012，33（19）：2451-2496.

[6] 龐廣輝，張秀輝，來永強，等.左心瓣膜替換術后經(jīng)右胸前外側(cè)切口心臟不停跳下行三尖瓣替換術[J].臨床心血管病雜志，2014，30（80）：731-733.

本文編輯：楊 麗