郗瑩

【摘要】目的 分析評價(jià)靜脈藥物配置中心（PIVAS）對臨床不合理處方進(jìn)行干預(yù)的效果。方法 對我院靜配中心2013年5月～2015年4月靜脈配置處方進(jìn)行不合理處方分析，研究PIVAS對臨床合理用藥進(jìn)行干預(yù)的效果。結(jié)果 采取藥師干預(yù)后，使不合理處方由原來的0.78%下降至0.26%，不合理處方的糾正率逐漸提高。結(jié)論：PIVAS審方藥師對臨床醫(yī)囑進(jìn)行審核，使不合理處方得到有效攔截，糾正臨床不合理用藥，保證患者用藥安全有效。

【關(guān)鍵詞】PIVAS；處方分析；臨床合理用藥；干預(yù)

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）04-0011-02

靜脈藥物配置中心（簡稱PIVAS）是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)或護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供安全的輸液成品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。PIVAS將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進(jìn)行配置的靜脈用藥，集中由專職的技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺(tái)上進(jìn)行配置，有效預(yù)防職業(yè)暴露，大大減少了細(xì)胞毒性藥物對醫(yī)護(hù)人員的毒害。PIVAS審方藥師對臨床醫(yī)囑進(jìn)行審核，使不合理處方得到有效攔截，糾正臨床不合理用藥，使處方的合格率和不合理處方的糾正率逐年升高，保證患者用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效。

1.資料與方法

1.1 資料來源

收集我院靜配中心2013年5月～2015年4月住院部靜脈配置處方611042例，其中：腸外營養(yǎng)液（TPN）處方139508例，審方藥師審核出不合理處方1445例。腫瘤化療藥物處方66967例，審核出不合理處方597例。其余為抗生素和普通藥物處方404567例，審核出不合理處方897例。

1.2 方法

利用臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)對傳入靜配中心的醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測，依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》、最新配伍禁忌表、臨床注射劑使用常規(guī)指南等文獻(xiàn)對處方進(jìn)行分析，對不合理醫(yī)囑數(shù)量、類型、涉及的藥品、相關(guān)臨床科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與調(diào)查，計(jì)算不合理處方占比，分析PIVAS審方藥師干預(yù)臨床合理用藥的效果。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方

通過對2013年5月～2015年4月共611042例靜脈配置處方進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)2939例不合理處方涉及所開展的所有臨床科室。計(jì)算不合理處方的占比及更正率。如表1所示，不合理處方的占比逐漸下降，處方更正率逐漸上升。

表格1不合理處方統(tǒng)計(jì)

時(shí)間 TPN處方（例） 腫瘤化療

藥（例） 抗生素普

通藥（例） 不合理處方（例） 更正

處方

（例） 不合理處

方占比（%） 處方更正率（%）

TPN 化療 其他

2013.5～2013.10 31623 16182 100446 553 227 372 961 0.78 83.42

2013.11～2014.4 35340 16554 102378 398 161 235 706 0.51 88.92

2014.5～2014.10 39061 16740 102605 291 116 198 583 0.38 96.36

2014.11～2015.4 33484 17491 99138 203 93 92 388 0.26 100.00

合計(jì) 139508 66967 404567 1445 597 897 2638 0.48 89.76

2.2 不合理處方類型

不合理處方類型主要有以下幾種： 給藥途徑錯(cuò)誤、溶媒劑量錯(cuò)誤、給藥劑量不當(dāng)、配伍禁忌、溶媒選擇不當(dāng)、藥品使用方法錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、錄入操作失誤、應(yīng)避光輸注的未避光。其中居首位的是溶媒選擇不當(dāng)，占不合理處方40.59 %，醫(yī)囑更正率較高。

表2 不合理處方類型分布

不合理處方類型 不合理處方（例） 不合理處方占比（%） 更正處方（例） 處方更正率（%）

溶媒選擇不當(dāng) 1193 40.59 1193 100.00

溶媒劑量錯(cuò)誤 389 13.24 381 97.94

給藥劑量不當(dāng) 342 11.64 307 89.76

給藥途徑錯(cuò)誤 7 0.24 7 100.00

配伍禁忌 276 9.39 276 100.00

藥品使用錯(cuò)誤 302 10.28 272 90.06

重復(fù)用藥 101 3.44 101 100.00

給藥頻次和劑量單位錯(cuò)誤 286 9.73 286 100.00

未避光輸注 43 1.46 43 100.00

3 分析與討論

對不合理處方進(jìn)行分析，指出錯(cuò)誤原因并提出正確修改建議，指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.1 給藥途徑不合理

注射用鹽酸伊達(dá)比星20mg+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注：注射用鹽酸伊達(dá)比星規(guī)定的給藥途徑是僅用于靜脈注射，臨床使用時(shí)在檢查針頭確實(shí)在靜脈內(nèi)后，用注射用水溶解后經(jīng)過滴注生理鹽水的通暢的輸注管與生理鹽水一起在5～10分鐘內(nèi)注入靜脈內(nèi)。

3.2 溶媒劑量錯(cuò)誤

多西他賽注射液100mg+0.9氯化鈉注射液100ml靜滴：多西他賽注射液規(guī)定用對應(yīng)的溶劑溶解，注入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液混合均勻，最終濃度不超過0.9mg/ml，應(yīng)在室溫及正常光線下于4小時(shí)內(nèi)使用，無菌靜脈滴注1小時(shí)。該醫(yī)囑藥物濃度為1mg/ml已超過說明書規(guī)定的最高濃度0.9mg/ml，建議溶媒劑量改為500ml。依托泊苷注射液250mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：依托泊苷注射液規(guī)定用氯化鈉注射液稀釋，濃度每毫升不超過0.25mg，靜脈滴注時(shí)間不少于30分鐘。該醫(yī)囑藥物濃度為1mg/ml已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過說明書規(guī)定的最大濃度0.25mg/ml，建議臨床改為依托泊苷注射液125mg+0.9%氯化鈉注射液500ml靜滴兩組。重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液3ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：說明書規(guī)定重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液應(yīng)加入500ml鹽水中，勻速靜脈點(diǎn)滴，滴注時(shí)間3～4小時(shí)，建議臨床溶媒劑量改為0.9氯化鈉注射液500ml靜滴。

3.3 給藥劑量不合理

TPN處方：10%葡萄糖注射液500ml+葡萄糖氯化鈉注射液500ml+注射用復(fù)方三維B（Ⅱ）2支+復(fù)合磷酸氫鉀注射液8ml+胰島素注射液8u ：復(fù)合磷酸氫鉀注射液主要用于完全胃腸外營養(yǎng)療法中作為磷的補(bǔ)充劑，亦可用于某些疾病所致低磷血癥，嚴(yán)禁直接注射，必須稀釋200倍以上，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴輸注并注意控制滴注速度。該處方中復(fù)合磷酸氫鉀8ml經(jīng)稀釋200倍后的最少液體量為1600ml， 而該處方的總液體量為1008ml，復(fù)合磷酸氫鉀的濃度過大，建議臨床將復(fù)合磷酸氫鉀劑量8ml改為4ml后使用。對某些高危藥品的用量提高警惕：比如10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、50%葡萄糖注射液、胰島素注射液等出現(xiàn)超劑量超濃度時(shí)，立即與相關(guān)科室醫(yī)生取得聯(lián)系修改醫(yī)囑。

3.4 違反藥物配伍禁忌

處方中硫酸鎂注射液和葡萄糖酸鈣注射液配伍，復(fù)合磷酸氫鉀注射液和葡萄糖酸鈣注射液配伍，維生素C注射液和維生素K1配伍，這些都違反了說明書規(guī)定的藥物配伍禁忌。

3.5 溶媒選擇錯(cuò)誤

卡鉑注射液500mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：卡鉑注射液必須加入到5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，建議該醫(yī)囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。注射用洛鉑50mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：注射用洛鉑配伍禁忌中明確規(guī)定不能用氯化鈉溶液溶解，這樣可增加洛鉑的降解，建議醫(yī)囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。注射用奈達(dá)鉑120mg+5%葡萄糖注射液500ml靜滴：注射用奈達(dá)鉑規(guī)定用生理鹽水溶解后，再稀釋至500ml靜脈滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于1小時(shí)，滴完后需繼續(xù)點(diǎn)滴輸液1000ml以上。因該藥主要由腎臟排泄，應(yīng)用時(shí)須確保充分的尿量以減少藥物對腎小管的毒性損傷，不可用PH5以下的酸性輸液配伍，建議該醫(yī)囑溶媒改為0.9%氯化鈉注射液500ml。注射用奧沙利鉑120mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：注射用奧沙利鉑要求溶于5%葡萄糖溶液中，達(dá)到0.2mg/ml及以上的濃度，持續(xù)靜脈滴注2～6小時(shí)，嚴(yán)禁用鹽溶液配置或稀釋，建議該醫(yī)囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。鹽酸莫西沙星注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴：說明書規(guī)定鹽酸莫西沙星注射液1支用5%葡萄糖注射液250ml稀釋，每次的滴注時(shí)間不少于90分鐘，建議該醫(yī)囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。多烯磷脂酰膽堿注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：多烯磷脂酰膽堿注射液適用于各種類型的肝病，使用時(shí)不可與其他任何注射液混合注射，靜脈輸注時(shí)嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液如生理氯化鈉溶液、林格液等稀釋，配置靜脈輸液只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，由于含有苯甲醇，禁用于新生兒和早產(chǎn)兒，禁用于兒童肌肉注射，建議該醫(yī)囑溶媒改為5%葡萄糖注射液。注射用鹽酸表柔比星60mg+5%葡萄糖注射液100ml靜滴：注射用鹽酸表柔比星要求靜脈給藥時(shí)用注射用生理鹽水或者注射用水稀釋，使其終濃度不超過2mg/ml，建議該醫(yī)囑溶媒改為0.9%氯化鈉注射液100ml。注射用鹽酸吡柔比星50mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴：注射用鹽酸吡柔比星應(yīng)加入5%葡萄糖注射液或注射用水10ml溶解，可靜脈注射、動(dòng)脈注射、膀胱灌注。建議該醫(yī)囑溶媒改為5%葡萄糖注射液100ml。注射用鹽酸柔紅霉素40mg+5%葡萄糖注射液250ml靜滴：注射用鹽酸柔紅霉素只能用于靜脈注射或滴注，靜脈滴注用0.9%氯化鈉注射液250ml溶解后，1小時(shí)內(nèi)滴完。建議該醫(yī)囑溶媒改為0.9%氯化鈉注射液250ml。

3.6 藥品使用方法錯(cuò)誤

全靜脈腸外營養(yǎng)液（TPN）處方中有丙氨酰谷氨酰胺沒有氨基酸。注射用丙氨酰谷氨酰胺適用于腸外營養(yǎng)，為接受腸外營養(yǎng)的病人提供谷氨酰胺。溶解后再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。溶解后的丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)與至少五體積的載體溶液混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度不應(yīng)超過3.5%。建議臨床在使用丙氨酰谷氨酰胺注意需與氨基酸配伍，與載體混合的比例為1：5。

3.7 重復(fù)用藥

無正當(dāng)理由對同一藥理作用的藥物重復(fù)使用，既是不合理用藥也不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

3.8 醫(yī)囑錄入操作失誤

醫(yī)囑劑量單位錯(cuò)誤：有些醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦時(shí)，藥物劑量單位應(yīng)該為毫克（mg）的誤開成克（g），應(yīng)該為毫升（ml）的誤開成毫克（mg）；給藥頻次錯(cuò)誤：比如有些醫(yī)囑給藥頻次為1次/日，誤執(zhí)行為2次/日，這些人為的失誤極易引起極大的危害性。

3.9 需要避光輸注的藥品使用時(shí)沒有采取避光措施

比如注射用順鉑說明書中明確規(guī)定使用時(shí)對靜滴瓶應(yīng)予以遮蓋以避光，需要避光靜脈滴注，以保持其化學(xué)穩(wěn)定性。

PIVAS為加強(qiáng)臨床合理用藥，藥師定期安排臨床合理用藥講課，提高醫(yī)護(hù)人員合理使用藥物的知識水平。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑進(jìn)行登記，每月對不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，制定不合理處方分析反饋表，由臨床科室簽字蓋章一式兩份備存。藥師下臨床科室與醫(yī)生面對面溝通交流，分析各相關(guān)科室醫(yī)囑錯(cuò)誤的類型和原因，針對該科頻繁出錯(cuò)的環(huán)節(jié)重點(diǎn)分析，將出錯(cuò)原因和解決方案以書面通知書的形式發(fā)放到各病區(qū)，要求臨床科室填寫錯(cuò)誤醫(yī)囑修正單并上報(bào)醫(yī)教部，納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理千分制考核中。在全院的共同努力下，不合理醫(yī)囑逐漸減少，不合理醫(yī)囑由原來的0.78%下降至0.26%。

PIVAS藥師通過對處方的審核，使不合理處方得到有效攔截，糾正臨床不合理用藥，保證患者用藥安全、合理、有效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，使藥師有機(jī)會(huì)更多的參與臨床，發(fā)揮藥學(xué)知識專業(yè)特長，提升藥師的自身地位和自我價(jià)值。