何振東 王文己通訊作者

【摘 要】目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2012年8月～2015年3月采用后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折患者36例，通過(guò)對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻以及終末隨訪時(shí)影響指標(biāo)、神經(jīng)功能的比較分析臨床療效。結(jié)果 36例均獲得隨訪，所有患者中無(wú)1例出現(xiàn)晚發(fā)性脊髓損傷，1例出現(xiàn)椎弓根釘斷裂但無(wú)物殊不適亦無(wú)椎體高度丟失。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨重建了椎體高度，增強(qiáng)了脊椎前中柱的穩(wěn)定性。同時(shí)結(jié)合后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、操作方便、固定可靠手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是胸腰椎爆裂骨折的有效治療方法之一。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；植骨；內(nèi)固定

【abstract】 objective to investigate the injury of spinal vertebral arch root bone combined with posterior short segment fixation clinical curative effect for the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods retrospective analysis in August 2012 to March 2015 treated with posterior pedicle short segmental fixation single segment of 36 patients with terminal immediately when the impact indicators，comparative analysis of the clinical curative effect of neurological function.Results 36 cases were follow-up，all patients without late-onset spinal cord injury（1 case，1 case of pedicle screw fracture but nothing special discomfort nor vertebral height loss.Conclusion the injured vertebral pedicle vertebral body bone graft to reconstruct，stability of the spine in the column.At the same time combined with posterior pedicle short segmental fixation burst fracture with less surgical trauma，less reliable fixed surgical complications，is one of the effective treatment of thoracolumbar burst fracture.

【key words】thoracolumbar fractures；Bone graft；Internal fixation

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例中，男24例，女12例；年齡26-62歲，平均39.2歲。損傷節(jié)段：T11 3例，T12 10例，L1 13例，L2 9例，L3 1例。致傷原因：道路交通傷10例，高處墜落傷20例，重物砸傷6例。神經(jīng)功能情況按Frankel分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)13例，D級(jí)6例，E級(jí)15例。36例均符合Denis分類中垂直爆裂型（Ⅱ型），傷椎椎弓根至少一側(cè)相對(duì)完整，后凸角度≥15°，骨折椎體高度丟失≥50%，下肢伴或不伴有完全性癱瘓；排除病理性骨折、Frankel A級(jí)及不能耐受手術(shù)的患者。術(shù)前后行X線檢查36例，CT檢查36例，MRI檢查10例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，逐層顯露傷椎上下各一個(gè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。根據(jù)Weinstein定位法[2]，在腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)，胸椎為小關(guān)節(jié)突的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3mm，稍咬平該骨嵴后，用開(kāi)口錐開(kāi)口至1cm深度，以弓根探子憑手感稍作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，平穩(wěn)緩慢順椎弓管道進(jìn)入椎體，保持矢狀角0°即與椎體終板平行及橫切面角5°～15°，并同時(shí)用克氏針鈍頭探測(cè)，確保鉆孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于進(jìn)入椎管內(nèi)。C臂X線機(jī)透視證實(shí)無(wú)誤后，拔出克氏針，攻絲、按定位克氏針提供的深度參考選擇合適長(zhǎng)度的椎弓根釘擰入，鏍釘深度40-45mm，達(dá)椎體2/3左右。將專用的角度刮匙經(jīng)椎弓根伸入椎體前中部將壓縮塌陷之終板撬拔復(fù)位，此過(guò)程在C臂X線監(jiān)視下進(jìn)行，然后將我們選制得6.5mm直徑的金屬吸引管插入椎體，將切除的椎板或另取的髂骨制成細(xì)顆粒狀，通過(guò)金屬管置入椎體內(nèi)，并用特殊圓棒將碎骨推入，撐開(kāi)桿預(yù)彎連接，左右交替均勻撐開(kāi)，緊固鏍釘尾端鏍帽。“C”臂透視，使壓縮椎體高度恢復(fù)90%以上，根據(jù)術(shù)前CT所顯示椎管狹窄程度，部分患者同時(shí)作椎管減壓或脊髓探查，以明確突入椎管的骨塊是否復(fù)位，如椎體后緣不平，可用擊入器將后突骨塊擊入椎體內(nèi)，至椎體后緣平整為止。安裝橫桿，將咬下之棘突和椎板骨塊行小關(guān)節(jié)及橫突間植骨，留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X?檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)前后脊髓損傷恢復(fù)判斷Frankel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能完全喪失；B級(jí)運(yùn)動(dòng)不完全僅保留感覺(jué)；C級(jí)運(yùn)動(dòng)不完全僅保留運(yùn)動(dòng)（無(wú)功能）；D級(jí)運(yùn)動(dòng)不完全保留運(yùn)動(dòng)（有功能）；E級(jí)所有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但可能有異常反射。腰背部疼痛評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VSA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。影像學(xué)評(píng)價(jià)包括X線片或CT測(cè)量計(jì)算椎管狹窄率，Cobb角、傷椎楔變角、下間隙角、上間隙角、傷椎前緣壓縮率及傷椎后緣壓縮率，綜合X線片及CT失狀位重建片判斷傷椎椎體內(nèi)“蛋殼”樣改變的填充、椎體內(nèi)植骨融合情況，同時(shí)觀察椎弓根螺絲釘系統(tǒng)是否存在彎曲、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，并根據(jù)根據(jù)Alanay 的內(nèi)固定失敗評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12—32個(gè)月，平均15.6個(gè)月。患者術(shù)后即刻、術(shù)后2年與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后即刻與術(shù)后2年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。影像學(xué)觀測(cè)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 36例手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪

椎管狹窄率（%） 61.72±17.99 7.52±2.62﹡ 8.14±3.86﹡

Cobb角（°） 25.84±2.38 5.43±1.82﹡ 6.12±1.09﹡

傷椎楔變角（°） 29.27±3.15 8.08±2.47﹡ 9.10±2.22﹡

下間隙角（°） -4.08±3.05 -5.46±2.90﹡ -5.93±2.37﹡

上間隙角（°） -6.38±2.76 -8.11±2.08﹡ -7.76±2.68﹡

傷椎前緣壓縮率（%） 56.20±24.36 11.86±3.69﹡ 13.30±4.98﹡

傷椎后緣壓縮率（%） 40.56±5.32 10.48±3.45﹡ 12.80±2.86﹡

與術(shù)前比較：﹡P<0.05

腰背部VSA疼痛評(píng)分方面術(shù)前為7.86 ±2.72，術(shù)后即刻為3.24±2.25，術(shù)后2年隨訪為2.37±1.85，術(shù)后即刻、術(shù)后2年與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后即刻與術(shù)后2年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Frankel評(píng)價(jià)方面末次隨訪時(shí)平均有1-3級(jí)不同程度的恢復(fù)，見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)植骨完全融合，所隨訪患者中無(wú)1例出現(xiàn)晚發(fā)性脊髓損傷。1例出現(xiàn)椎弓根釘斷裂但無(wú)物殊不適亦無(wú)椎體高度丟失。分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后A級(jí)4例，B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)7例，E級(jí)34例。

表2 36例術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)

術(shù)后/例數(shù)

術(shù)前（級(jí)） 例數(shù) A B C D E

A 4 2 1 1

B 2 1 1

C 8 1 1 6

D 6 1 5

E 16 16

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的治療目標(biāo)

胸腰椎壓縮及爆裂骨折椎體高度丟失50-60，后突>20-25°就破壞了脊柱的穩(wěn)定性，常常合并脊髓、神經(jīng)損傷[3]，因此，盡早解除壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性，可減少脊髓繼發(fā)損傷。從臨床資料看，完全性脊髓損傷者確難以恢復(fù)脊髓功能，脊髓不完全損傷及馬尾神經(jīng)損傷者在行急診減壓后，神經(jīng)功能平均有Frankle分級(jí)1級(jí)以上的恢復(fù)。理想的后路內(nèi)固定器應(yīng)達(dá)到[4]：①解剖復(fù)位及徹底椎管減壓；②固定可靠有助于骨折愈合，畸形不復(fù)發(fā)；③操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少；④早期離床康復(fù)、利于護(hù)理。

3.2 經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的優(yōu)點(diǎn)

內(nèi)固定器復(fù)位骨折只能恢復(fù)椎體高度，對(duì)于陷入椎體內(nèi)的椎間盤和終板往往不能復(fù)位，通過(guò)經(jīng)椎弓根可撬拔推頂傷椎上下終板不僅進(jìn)一步回復(fù)椎體高度，而且將陷入椎體內(nèi)的椎間盤和終板復(fù)位，充分恢復(fù)了椎體原有的結(jié)構(gòu)。周其璋等[5]對(duì)比經(jīng)椎弓根植骨與后外側(cè)植骨的研究表明，經(jīng)椎弓根組在改善椎體前緣高度及Cobb角的矯正程度方面均優(yōu)于后外側(cè)組。經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨可達(dá)到椎體前緣充實(shí)，早期對(duì)椎體前緣及椎體中部起到機(jī)械撐開(kāi)的作用，對(duì)椎體前中柱的有效支撐大大降低了內(nèi)固定的壓力，也防止內(nèi)固定因過(guò)多承受壓力導(dǎo)致的疲勞斷裂，而且有效防止產(chǎn)生新的臨床癥狀。對(duì)后柱無(wú)損傷和椎管未減壓者不進(jìn)行病椎與鄰椎融合，保留了每個(gè)椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段的功能，也避免了因融合后產(chǎn)生鄰近節(jié)段退變的問(wèn)題。

3.3 后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)及其選擇

同前路椎體鋼板系統(tǒng)相比較，后路釘棒系統(tǒng)具有明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。釘棒系統(tǒng)通過(guò)萬(wàn)向接頭將椎弓根釘與金屬棒穩(wěn)固地固定，可在空間上進(jìn)行三維調(diào)節(jié)，從而達(dá)到對(duì)脊柱骨折的有效復(fù)位和牢靠固定。至于傳統(tǒng)的Harrington棒和Luque棒技術(shù)因固定節(jié)段長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，且其往往限用于脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)的完整和穩(wěn)定的患者。新型釘棒椎弓根內(nèi)固定裝置，可通過(guò)器械的撐開(kāi)與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體的多方骨折、移位，尤其對(duì)于椎體爆裂性骨折，可有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，固定節(jié)段短，作用可靠，符合脊柱骨折三維固定的原理。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)和關(guān)鍵

傷后1周內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，有神經(jīng)損傷的癥狀和體征者，在生命體征穩(wěn)定的情況下，及早減壓、固定，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大好處。2周后手術(shù)，椎體高度雖可能恢復(fù)，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機(jī)化而難以復(fù)位[6]，且手術(shù)難度大，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確地置釘于椎弓根內(nèi)，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥是胸腰椎骨折良好復(fù)位、固定的基礎(chǔ)，也是手術(shù)的關(guān)鍵。使用中要求進(jìn)釘點(diǎn)準(zhǔn)確、方向正確與深度合適。椎弓根探子前端以5°～10°的內(nèi)傾角為宜，無(wú)需增加角度。螺釘深度以進(jìn)入椎體4/5為宜。術(shù)中常規(guī)使用C臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)，以確保螺釘?shù)奈恢?、方向、深度?zhǔn)確及了解復(fù)位程度和椎管減壓情況。術(shù)中經(jīng)椎弓根鉆孔時(shí)手法輕柔，并探查確?？姿谋谕暾乐棺倒屏阎补菚r(shí)進(jìn)入椎管壓迫脊髓和神經(jīng)根，造成副損傷。

3.5 手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨適用于椎體前中柱壓縮或爆裂的脊椎損傷。主要適應(yīng)癥：（1）單純胸腰段骨折急性期非手術(shù)治療無(wú)效者：（2）伴有神經(jīng)功能障礙的胸腰段屈曲壓縮、側(cè)方壓縮骨折；（3）多節(jié)段胸腰椎骨折；（4）伴有椎體脫位的胸腰椎骨折。手術(shù)禁忌證：則包括椎弓根骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、椎弓根較小、先天性椎弓根缺失和金屬過(guò)敏、感染等。朱敏等[7]提出可根據(jù)術(shù)前對(duì)傷椎的X線片進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算出傷椎骨喪失量。由于植骨塊在打壓時(shí)其體積將縮小，打壓植骨量應(yīng)是骨喪失量×1.5，根據(jù)此量進(jìn)行經(jīng)傷椎弓根植骨。在植骨過(guò)程中應(yīng)邊退邊植骨，不能硬行推入，以防椎管后壁突入造成醫(yī)源性椎管狹窄。盡管釘棒系統(tǒng)早期支撐與固定可靠，但只是暫時(shí)的，永久性的穩(wěn)定是依靠骨折椎體的愈合與后部結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)，即生物系統(tǒng)穩(wěn)定性的建立，所以越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到植骨的重要性。故有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折，在傷椎內(nèi)植骨是減少多種并發(fā)癥的有效措施。

綜上所述，經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)植骨結(jié)合后路短節(jié)段內(nèi)固定能增強(qiáng)椎體抗壓穩(wěn)定性，提供脊椎即時(shí)及晚期穩(wěn)定性，加速骨折愈合，重建椎體高度，減少內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，是簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用的治療方法，值得推廣。

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