陳智勇　李　鋼

膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石的臨床特點比較

陳智勇李鋼

目的探討膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石之間的相關(guān)性。方法對四川綿竹人民醫(yī)院2012年4月至2014年4月實施內(nèi)鏡保膽取石的180例患者的結(jié)石標(biāo)本進行分析，其中膽囊腔內(nèi)結(jié)石合并膽囊壁間結(jié)石患者92例，單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石88例，對兩組患者的臨床特點及結(jié)石成分進行分析研究。結(jié)果合并膽囊壁間結(jié)石組患者膽囊壁間結(jié)石直徑（0.4±0.2）cm，膽囊腔內(nèi)結(jié)石直徑為（1.0±0.3）cm，腔內(nèi)結(jié)石直徑顯著大于壁間結(jié)石（t=11.027，P=0.000）；合并膽囊壁間結(jié)石組腔內(nèi)結(jié)石直徑（1.1±0.3）cm顯著小于單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組結(jié)石直徑（1.3±0.2）cm（t=7.857，P=0.000）。兩組患者的病程分布主要集中在病程1年以內(nèi)，病程分布比較差異不顯著（P＞0.05）。合并膽囊壁間結(jié)石組患者的膽囊結(jié)石主要為膽色素型（60.87%）顯著高于單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組的（36.36%）且差異顯著（P＜0.05）；單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組的混合型結(jié)石為（40.91%）顯著高于合并膽囊壁間結(jié)石組的（13.04%）且差異顯著（P＜0.05）；其他類型的膽囊結(jié)石類型差異均不顯著（P＞0.05）。合并膽囊壁間結(jié)石組患者與單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組患者的華支睪吸蟲卵檢出率差異不顯著（P＞0.05），合并膽囊壁間結(jié)石組患者的膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石的華支睪吸蟲卵檢出率差異不顯著（P＞0.05）。結(jié)論單純膽囊結(jié)石與合并膽囊壁結(jié)石具有一定的相同性和差異性，在結(jié)石的構(gòu)成上存在差異，但在華支睪吸蟲卵檢出情況上無明顯差異。

膽囊腔內(nèi)結(jié)石；膽囊壁間結(jié)石；臨床特點；結(jié)石成分

膽囊結(jié)石是臨床上較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，是膽石癥中發(fā)病率最高的類型。膽囊結(jié)石臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，還易并發(fā)炎癥，臨床手術(shù)治療對膽道會造成不同程度的損傷［1］。膽囊腔內(nèi)結(jié)石和膽囊壁間結(jié)石是膽囊結(jié)石由于結(jié)石存在的位置不同所致，膽囊腔內(nèi)結(jié)石在臨床上的發(fā)生情況最為普遍，而膽囊壁間結(jié)石較為少見，該疾病在臨床表現(xiàn)、特點、反應(yīng)等方面與膽囊腔內(nèi)結(jié)石有著相同和不同之處，準(zhǔn)確了解各結(jié)石的臨床特點及其與其他結(jié)石之間的關(guān)系，有利于結(jié)石疾病的診斷和治療［2］。為此，現(xiàn)選取我院普外科實施內(nèi)鏡保膽取石的180例患者的結(jié)石標(biāo)本進行分析，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般材料

本次研究共納入180例患者，膽囊腔內(nèi)結(jié)石合并膽囊壁間結(jié)石患者92例，其中男性54例、女性38例，年齡35～74歲，平均年齡（49.8±9.9）歲。單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石88例，其中男性50例、女性38例，年齡33～75歲，平均年齡（50.6± 9.7）歲。兩組患者的一般資料比較差異不顯著（P＞0.05）。

二、結(jié)石獲取方法

選用三通道硬質(zhì)膽囊鏡進行結(jié)石的探查和取石，根據(jù)結(jié)石的大小使用取石工具，套石網(wǎng)用于取出直徑≥10 mm結(jié)石，用膽囊小結(jié)石吸取箱取出直徑＜10 mm結(jié)石。

三、結(jié)石成分分析方法

應(yīng)用FTIR光譜和磨碎鏡進行結(jié)石的研究分析。在FTIR光譜下對均勻混合1 mg結(jié)石與100 mg溴化鉀成片狀固體進行分析。將半徑在0.4～3.0 cm的結(jié)石放入有生理鹽水的缽中，用研缽將結(jié)石磨碎后再加入生理鹽水，一段時間后進行過濾。將過濾后的結(jié)石做成薄片并做好標(biāo)記再進行鏡下檢查。

四、結(jié)石類型判定

結(jié)石類型的判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①根據(jù)FTIR紅外光譜判定剖面層次結(jié)構(gòu)清晰的結(jié)石類型；②根據(jù)表面和核心兩個部位成分一致判斷結(jié)構(gòu)無定形的結(jié)石類型；③表面和核心兩個部位成分不一致，根據(jù)在電鏡下某個物質(zhì)成分多以該物質(zhì)為主判定為此物質(zhì)結(jié)石類型；④混合型結(jié)石的判定根據(jù)兩種物質(zhì)分布相差無差異。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在spss 17.0中進行統(tǒng)計處理。計量資料以x±s表示，采用兩組樣本t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組的臨床情況比較

合并膽囊壁間結(jié)石組92例患者，主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛的有83例（90.22%）、無癥狀的有9例（9.78%）；單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛的有72例患者（81.82%）、無癥狀的有16例（18.18%）；合并膽囊壁間結(jié)石組患者膽囊壁間結(jié)石直徑（0.4±0.2）cm，膽囊腔內(nèi)結(jié)石直徑為（1.0±0.3）cm，腔內(nèi)結(jié)石直徑顯著大于壁間結(jié)石（t=11.027，P=0.000）；合并膽囊壁間結(jié)石組腔內(nèi)結(jié)石直徑（1.1±0.3）cm顯著小于單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組結(jié)石直徑（1.3±0.2）cm（t= 7.857，P=0.000）。兩組患者的病程分布主要集中在病程1年以內(nèi)，病程分布比較差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1　兩組病程比較［n（%）］

二、兩組的膽結(jié)石類型

合并膽囊壁間結(jié)石組患者的膽囊結(jié)石主要為膽色素型（60.87%）顯著高于單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組的（36.36%）且差異顯著（P＜0.05）；單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組的混合型結(jié)石為（40.91%）顯著高于合并膽囊壁間結(jié)石組的（13.04%）且差異顯著（P＜0.05）；其他類型的膽囊結(jié)石類型差異均不顯著（P＞0.05），見表2。

表2　兩組膽囊結(jié)石類型比較［n（%）］

三、膽囊結(jié)石中華支睪吸蟲卵檢出率

合并膽囊壁間結(jié)石組患者與單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組患者的華支睪吸蟲卵檢出率差異不顯著（P＞0.05），見表3；合并膽囊壁間結(jié)石組患者的膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石的華支睪吸蟲卵檢出率差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表3　兩組的結(jié)石中華支睪吸蟲卵檢出率［n（%）］

表4　合并膽囊壁間結(jié)石組內(nèi)的膽囊腔內(nèi)結(jié)石與壁間結(jié)石中華支睪吸蟲卵檢出率［n（%）］

討論

膽囊結(jié)石是外科常見的膽系疾?。?］。膽固醇性結(jié)石、膽紅素結(jié)石、混合性結(jié)石等類型結(jié)石是根據(jù)膽囊結(jié)石形成機制不同分類的，膽囊腔內(nèi)結(jié)石和膽囊壁內(nèi)結(jié)石是一個大的結(jié)石類型總稱，其中包含上述各類結(jié)石，且每種結(jié)石的存在比率也不同說明兩者在發(fā)病機制上存在一定差異［5］。膽囊功能異常和膽紅素含量等影響因素與膽囊腔內(nèi)結(jié)石的發(fā)生存在必然的聯(lián)系，一是膽囊黏膜異常：增加了對水和電解質(zhì)的吸收，提高了膽固醇的溶解度，降低了膽固醇的穩(wěn)定性［6］；二是膽囊收縮功能異常：膽汁留置在膽囊內(nèi)時間過長；三是：膽汁淤積和膽泥形成：膽囊的排泄能力減弱，造成膽汁大量聚集，易與膽紅素蛋白形成膽泥［7］；四是膽紅素鈣過低：膽道發(fā)生炎癥致大量膽汁中的鈣與膽紅素結(jié)合形成膽紅素鈣沉淀而減少。結(jié)石發(fā)生在膽囊的黏膜層、肌層以及漿膜層的壁間是膽囊壁間發(fā)生結(jié)石的主要部位與膽囊腔內(nèi)結(jié)石有著一定差異［8］。膽囊壁間結(jié)石多發(fā)生在膽囊黏膜的下方，在羅-阿氏竇內(nèi)可以觀察到結(jié)石的存在，說明膽囊壁間結(jié)石的形成與羅-阿氏竇有著相關(guān)聯(lián)系。羅-阿氏竇在機體發(fā)生炎癥、腺體增生以及膽囊膜內(nèi)壓力升高時就會自主生成從而導(dǎo)致黏膜增厚增大而被破壞。羅-阿氏竇是由膽囊腺體或黏膜上皮細胞進入纖維肌層形成的疝樣結(jié)構(gòu)。羅-阿氏竇與膽囊腔是由一個管道連接相通，但黏膜被破壞到一定程度，膽汁就會進入羅-阿氏竇肌層深部形成膽泥，黏膜細胞大量吸收膽汁和分泌黏蛋白，造成局部的膽汁趨向堿性，造成膽紅素與鈣等沉淀而形成結(jié)石。膽囊腔內(nèi)結(jié)石在壓力的作用下沿著管道，結(jié)石直接從管道進入壁間形成結(jié)石［9］。膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石頭之間存在一個相通的管道，在受到由于自身神經(jīng)激素調(diào)節(jié)障礙以及膽囊管解剖上的異常造成膽囊黏膜發(fā)生炎癥影響正常功能，導(dǎo)致膽汁的排泄發(fā)生障礙進而形成膽汁淤積和膽泥對管道口造成阻礙形成結(jié)石，結(jié)石在腔內(nèi)的不斷擴大引起腔內(nèi)的壓力增大，導(dǎo)致了壁間結(jié)石的形成。華支睪吸蟲是一種在人體肝膽管內(nèi)的寄生致病的生物，華支睪吸蟲主要對機體帶來細菌感染和肝臟機械性損傷，同時可以破壞膽管上皮細胞和黏膜下的血管。蟲體會產(chǎn)生刺激性的分泌物如糖蛋白抗原可以促使膽固醇結(jié)晶而形成結(jié)石，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物和排泄物會直接對膽管內(nèi)部進行侵襲引發(fā)炎癥進而導(dǎo)致膽囊管內(nèi)結(jié)石的產(chǎn)生［10］。膽紅素鈣與蟲體的任何部位會結(jié)合形成結(jié)石，所以華支睪吸蟲卵與膽色素型結(jié)石的關(guān)系密切。研究表明，臨床類型組成上，合并膽囊壁間結(jié)石組的膽色素型結(jié)石顯著多，單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石組的混合型結(jié)石顯著多，其他類型無顯著差異；兩組的臨床癥狀表現(xiàn)、病程分布無明顯差異；合并膽囊壁間結(jié)石與單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石以及膽囊壁間結(jié)石之間的華支睪吸蟲卵檢出率上無明顯差異；因此，合并膽囊壁間結(jié)石和單純膽囊腔內(nèi)結(jié)石具有相似性和差異性，同時相互影響、相互促進。

綜上所述，單純膽囊結(jié)石患者與合并膽囊壁結(jié)石患者在結(jié)石的構(gòu)成上存在明顯差異，在華支睪吸蟲卵檢出率上無明顯差異。各自的構(gòu)成特點為臨床上的診斷和治療提供了重要依據(jù)，在臨床上提供有效的預(yù)防方面具有顯著價值。

1呂永峰，孫海明，王曉年，等.膽囊壁膽固醇結(jié)晶與膽囊炎或膽囊結(jié)石相關(guān)性的初步觀察.肝膽胰外科雜志，2013，25（3）：232-233.

2葛長青，李全福，劉建輝，等.困難性膽囊內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2011，16（4）：291-293.

3蔡洪英，喬鐵，羅小兵，等.膽囊結(jié)石病理切片診斷華支睪吸蟲感染的臨床應(yīng)用.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（23）：144-145.

4王小鋒，喬鐵，馮禹陽，等.硬質(zhì)膽囊鏡保膽取膽囊頸及膽囊管嵌頓結(jié)石85例.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2010，4（4）：406-411.

5沈巍.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素研究.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21（8）：429-431.

6于聰慧，姚軍波，聶洪峰，等.老年患者膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽囊癌29例分析.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（4）：318-320.

7時鑫，劉衍民，文輝清，等.保膽手術(shù)中膽囊壁漿肌層縫合的動物實驗研究.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（1）：5-9.

8王煒，朱建華，韓江，等.膽囊結(jié)石與膽囊壁黏膜幽門螺桿菌定植的關(guān)系.世界華人消化雜志，2014，22（14）：2064-2068.

9Ramírez FJ，Domingo R，Sebastián MA，et al.The development of competencies in manufacturing engineering by means of a deepdrawing tool.Journal of Intelligent Manufacturing，2013，24（3）：457-472.

10 Kruger PC，Geraghty CM，Parsons PJ.Development of caprine liver quality control materials for trace element analysis of biological tissues.Accreditation and Quality Assurance，2010，15（8）：451-458.

2015-01-06）

（本文編輯：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.030

618200四川綿竹人民醫(yī)院泌尿外科