許超貴　吳　平　譚小燕

內(nèi)鏡切除治療消化道黏膜下腫物的效果

許超貴吳平譚小燕

目的觀察內(nèi)鏡切除治療消化道黏膜下腫物的效果和安全性。方法隨機(jī)選取近5年來我院就診的消化道黏膜下腫物的60例患者。采用超聲內(nèi)鏡對病變進(jìn)行確診后行內(nèi)鏡消化道黏膜切除術(shù)治療，并對其臨床效果和安全性進(jìn)行評價。結(jié)果60例患者中食管黏膜下腫物18例（30%），胃黏膜下腫物30例（50%），十二指腸黏膜下腫物12例（20%）。所有患者都進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療，60例患者內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)成功54例（90%），6例患者沒有切除干凈。所有患者在術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)穿孔。結(jié)論對消化道黏膜下腫物進(jìn)行內(nèi)鏡切除術(shù)安全，有效，并發(fā)癥少。

內(nèi)鏡；黏膜腫物；黏膜切除；效果分析

消化道黏膜下腫物（submucosal tumor，SMT）是臨床上對黏膜層以下的消化道病變的統(tǒng)稱，也是如今臨床上運用超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）進(jìn)行檢查的一類主要的消化道疾病。隨著超聲內(nèi)鏡對診斷消化道黏膜腫物的不斷應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)表面光滑的病變有時并不是在黏膜下層或者黏膜以下，有些病變雖然表皮完整光滑即使通過內(nèi)鏡檢查也顯示光滑隆起［1-3］。因此，內(nèi)鏡超聲檢查更多的是應(yīng)用在上皮下病變的消化道黏膜腫物檢查。超聲內(nèi)鏡是對消化道黏膜下腫物診斷的首選方法，對了解黏膜腫物的來源及組織學(xué)形態(tài)十分重要。過去，臨床進(jìn)行消化道黏膜腫物切除術(shù)都是采用開腹或腹腔鏡進(jìn)行，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)已成為治療黏膜下腫物的主要治療方法，具有微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)被消化科廣泛應(yīng)用。本次研究隨機(jī)選擇近五年來我消化科就診的60例患者為研究對象，旨在探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象

本研究隨機(jī)選擇2009年3月至2014年7月這一時期來我院消化科就診的消化道黏膜下腫物60例患者作為研究的對象。所有的患者年齡都在22～50歲之間。男患者40例，女患者20例，其中食管黏膜腫物18例（30%），胃黏膜腫物30例（50%），十二指腸黏膜腫物12（20%）。

二、儀器

PENTEXCGI 4000型電凝注水機(jī)，胃鏡主機(jī)GIII，XQ240/260日本OLYMPUS公司，微型超聲探頭UM-2R日本OLYMPUS公司，探頭頻率為12MHz、20 MHz。

三、手術(shù)方法

本次研究所選擇的胃鏡是采用雙鉗道電子胃鏡，對60例患者的消化道黏膜下腫物部位進(jìn)行確診。具體操作是采用一個鉗道進(jìn)行注水為了使病變浸入水中利于觀察，而另一個鉗道送小超聲探頭進(jìn)去觀察病變情況。在明確病變并對黏膜腫物進(jìn)行定位，明確在黏膜深層或者黏膜下層后，及時將超聲探頭撤出并抽干腔內(nèi)的水分，通過另一個鉗道將電凝圈套器送入并套住黏膜腫物的基底部，另一個鉗道將內(nèi)鏡注射針緊貼圈套器的下方刺入黏膜腫物的基底部，并采用內(nèi)鏡注射針注入1：10 000的腎上腺素鹽水或甘油果糖亞甲藍(lán)混合溶液5～10 mL左右，使病變部位隆起并與黏膜下分離。分離后采用混合電流切除黏膜下腫物并將腫物作病理檢查。

結(jié)果

一、治療結(jié)果

所有患者都進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療，結(jié)果顯示60例患者內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)成功54例（90%），6例患者沒有切除干凈。所有患者術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，及時處理后無大礙。

二、黏膜腫物來源

消化道黏膜下腫物60例行超聲內(nèi)鏡檢查，了解其來源，并根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步治療。本組60例消化道黏膜下腫物患者中，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示40例來源于黏膜下層，20例來源于黏膜肌層；最小直徑為0.4 cm，最大直徑為3 cm，平均直徑為1.5 cm。

三、內(nèi)鏡超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果相符情況

病理確診總例數(shù)60例，超聲內(nèi)鏡診斷符合54例（90%），其中，平滑肌瘤病理診斷30例，超聲內(nèi)鏡診斷符合27例（90%），間質(zhì)瘤病理診斷12例，超聲內(nèi)鏡診斷符合12例（100%）。脂肪瘤病理診斷8例，超聲內(nèi)鏡診斷符合7例（87.5%），異位胰腺病理診斷10例，超聲內(nèi)鏡診斷符合8例（80%），見表1。

表1　內(nèi)鏡超聲檢查和病理結(jié)果對比

討論

內(nèi)鏡介入技術(shù)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥低、安全性高，使患者保持相對較舒適的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療。內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)是一項通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)并同時進(jìn)行超聲掃描來記錄黏膜組織內(nèi)的病變情況的一項微創(chuàng)技術(shù)。內(nèi)鏡超聲檢查能有效的區(qū)分消化道壁內(nèi)腫瘤以及其他的外壓性病變，同時清楚的顯示病變的來源、回聲表現(xiàn)、腫物大小和邊緣情況為進(jìn)一步內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)提供很好的條件。傳統(tǒng)的診斷就是進(jìn)行病理活檢來對黏膜病變進(jìn)行診斷但是這存在很大的風(fēng)險因為在常規(guī)內(nèi)鏡中很難判斷其來源以及病變的性質(zhì)［4-6］。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)最早用于消化道黏膜的切除。該技術(shù)可以追溯到1984年，日本專家采用大塊活檢法（Strip Biopsy）實施了第一例黏膜切除治療術(shù)［7］。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)報道經(jīng)過改進(jìn)的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)。目前臨床常用的是黏膜下注射法。而如今內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)還存在許多的難點需要去攻破，目前的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)難以切除一個完整的病變因此不能得到一個完整的病理標(biāo)本，因此殘留病變的診斷和復(fù)發(fā)是本技術(shù)的一個比較大的缺陷。其次內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)對黏膜下的病變風(fēng)險度較高，因此內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)目前廣泛應(yīng)用于表淺的黏膜下腫物的切除。攻破這一難關(guān)需要依賴內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)的發(fā)展。

研究結(jié)果顯示，本次研究的60例患者中食管黏膜腫物18例（30%），胃黏膜腫物30例（50%），十二指腸黏膜腫物12例（20%）。所有患者都進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果60例患者內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)成功54例（90%），6例患者因為異位胰腺而沒有切除干凈，所有患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中，2例患者出現(xiàn)輕度穿孔但是及時處理后無大礙。術(shù)后病理診斷與內(nèi)鏡超聲診斷符合率為90%。因此內(nèi)鏡超聲診斷可以認(rèn)為比較有效且安全，且在進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)時一直都是在內(nèi)鏡監(jiān)控下進(jìn)行的所以整個過程都很安全?；颊卟]有出現(xiàn)嚴(yán)重的出血和穿孔等并發(fā)癥所以在術(shù)后不需要使用抗生素治療，這相對傳統(tǒng)的開腹治療要安全些且臨床效果明顯。因此本研究結(jié)果提示內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)具有一定的推廣研究價值值得臨床深入研究。

為了保證手術(shù)成功率，在實行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)時先用針狀刀在離腫物1 cm范圍做進(jìn)行標(biāo)記，將亞不少文獻(xiàn)都報道過，內(nèi)鏡切除術(shù)對于直徑＜4 cm且腫物在黏膜下層以及肌層的患者治療效果較好，若黏膜腫物在固有肌層或者腫物＞4 cm的話就要選擇黏膜腫物剝離術(shù)。本次選擇的都是在黏膜下層或者黏膜肌層的，因此切除率較高，這與文獻(xiàn)報道一致。

甲藍(lán)以及腎上腺素的鹽水注射到黏膜下因此腫物周邊可以看見藍(lán)色隆起便于切除。沿標(biāo)記點或標(biāo)記點外側(cè)緣的黏膜采用針形切開刀進(jìn)行切開，后換IT刀對周圍黏膜進(jìn)行切開，當(dāng)然，刀的選擇可以根據(jù)操作者的個人習(xí)慣以及患者的實際病變情況進(jìn)行選擇。在手術(shù)過程中一旦發(fā)生出血即要通過注水孔將創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，在確定出血點后根據(jù)出血情況選擇止血方式。通過研究發(fā)現(xiàn)，提高該手術(shù)的成功率，護(hù)士的良好配合也至關(guān)重要。跟臺護(hù)士要明確操作目的并且熟悉操作步驟，在手術(shù)過程中要積極的對患者進(jìn)行引導(dǎo)以及安慰。

總之，通過超聲內(nèi)鏡對患者消化道黏膜下腫物進(jìn)行確診后再采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)能有效的，安全的對消化道黏膜腫物進(jìn)行切除，而且較少并發(fā)癥。

1周平紅，姚禮慶，徐美東，等.消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療.中國醫(yī)療器械信息，2008，14（10）：3-5，9.

2施宏，陳素玉，黃賀.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)在消化道平坦型病變診療中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（8）：421-423.

3周平紅，胡健衛(wèi)，蔡明琰，等.無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（12）：617-621.

4沈珊珊，凌亭生.內(nèi)鏡下治療上消化道黏膜下腫瘤426例的臨床觀察.臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19（6）：503-507.

5徐顯林，崔毅，何林，等.內(nèi)鏡下尼龍繩套扎治療消化道隆起性病變-附49例報告.新醫(yī)學(xué)，2005，36（1）：15-17.

6翟力新，于成功.消化內(nèi)鏡診療關(guān)鍵.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：246-252.

7陳星，慷艷，岑戎.慢性胃炎結(jié)節(jié)狀改變的臨床研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（2）：98-101.

The curative analysis of the endoscopic ultrasonography diagnosis and endoscopic resection for the sub－mucosal tumor of digestive tract

XU Chao-gui，WU Ping，TAN Xiao-yan.
Department of Gastroenterology，Maoming People′s Hospital，Maoming 525000，Guangdong

Objective To evaluate the therapeutic efficacy and safety of the endoscopic resection for submucosal tumor of digestive tract.Methods Sixty patients with digestive tract submucosal tumor were randomly selected from our hospital in the past five years.They had the endoscopic mucosal resection after diagnosed through the endoscopic ultrasonography，and the efficacy and safety were evaluated.Results All patients underwent endoscopic mucosal resection，including 18 cases of esophageal submucosal neoplasm（30%），30 cases of gastric submucosal neoplasm（50%）and 12 cases of duodenal submucosal neoplasm（20%）.Resection was successful in 54 patients（90%），but 6 patients had not been completely removed.No complications such as infection and bleeding occurred，except 2 patients with perforation.Conclusion Submucosal tumor of digestive tract could be effectively and safely removed.

Endoscopic；Submucosal tumor；Mucosal resection；Effect analysis

2015-07-08）

（本文編輯：龔偉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.002

525000茂名市人民醫(yī)院消化二科