楊益峰　趙文英　楊立英

抗菌藥物臨床應(yīng)用橫斷面調(diào)查分析

楊益峰趙文英楊立英

目的 通過橫斷面調(diào)查分析醫(yī)院實(shí)施綜合干預(yù)前、后抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法 對(duì)醫(yī)院綜合干預(yù)前（2010年 ） 和干預(yù)后（2012年 ） 住院患者抗菌藥物使用率作橫斷面調(diào)查分析。結(jié)果 抗菌藥物使用率由2010年的50.46%下降至2012年的46.29 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ） ；治療性用藥率由2010年的45.36% 上升至2012年的55.28%，差異有顯著性（P＜0.01 ） ；采取干預(yù)措施后，單一用藥率及病原學(xué)送檢率明顯提高、無指征用藥率明顯下降。結(jié)論 通過綜合干預(yù)，達(dá)到逐步規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的目的。

抗菌藥物 橫斷面調(diào)查 臨床干預(yù)

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，造成感染性疾病的病死率顯著增加［1，2］。因此，合理使用抗菌藥物，延長現(xiàn)有抗菌藥物使用壽命，已成為現(xiàn)階段醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。從2011年開始，衛(wèi)生部要求全國二級(jí)以上醫(yī)院啟動(dòng)為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。本院參照該方案要求及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］制定和實(shí)施了一系列促進(jìn)抗菌藥物合理使用的干預(yù)措施?，F(xiàn)將醫(yī)院進(jìn)行臨床干預(yù)前、后的抗菌藥物使用作橫斷面調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，探討干預(yù)措施的可行性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 調(diào)查本院2010年10月27日0∶00～24∶00和2012年11月21日0∶00～24∶00住院患者的抗菌藥物使用情況，包括當(dāng)天出院患者，當(dāng)天新入院者排除，逐份調(diào)查抗菌藥物使用率、使用目的、聯(lián)合使用及病原體檢測資料。

1.2調(diào)查方法 采取橫斷面調(diào)查的方法，于調(diào)查前1d對(duì)全體調(diào)查人員集中進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查日采取病案和床旁調(diào)查相結(jié)合的方式，查閱抗菌藥物使用情況，逐項(xiàng)填寫統(tǒng)一的個(gè)案調(diào)查表，用藥目的不明確的詢問病房主管醫(yī)師，調(diào)查的抗菌藥物不包括抗結(jié)核、抗病毒及局部使用的抗菌藥物。

1.3資料處理 將所有收集的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)， 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4干預(yù)措施 （1）強(qiáng)化管理：成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)院感染管理科等職能科及臨床科室負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)科副主任兼任臨床藥學(xué)室主任，加強(qiáng)臨床抗菌藥物管理及督查職責(zé)。由醫(yī)務(wù)科牽頭，計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)開發(fā)統(tǒng)計(jì)軟件，以便于抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測管理。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、樣本送檢率等工作。臨床科室負(fù)責(zé)人作為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人，簽訂院科抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。（2）出臺(tái)制度：制定《抗菌藥物選擇原則》、《抗菌藥物淘汰制度》。確定醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)為48種，2種作為備選。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各≤2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型≤5個(gè)品規(guī)，注射劑型≤8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各≤4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物≤5個(gè)品規(guī)。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)考核：分次對(duì)全體臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)培訓(xùn)及抗菌藥物處方資格考試。針對(duì)臨床出現(xiàn)的不合理用藥問題進(jìn)行分析，舉辦專題講座，對(duì)抗菌藥物濫用及其后果以實(shí)例進(jìn)行分析講解； 臨床藥師與臨床醫(yī)師共同探討抗菌藥物的合理使用。（4）加大督查力度：定期抽查門診處方和住院病歷醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查抗菌藥物的審批、使用指征、分析記錄、品種選擇、用法用量、使用時(shí)機(jī)和療程。對(duì)住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率等情況按月例行檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)與醫(yī)生溝通。個(gè)別問題較突出的科室，采取科主任約談制，以強(qiáng)化落實(shí)整改。

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物使用 2010年1088例住院患者中當(dāng)日使用抗菌藥物者549例，使用率為50.46%；2012年1145例住院患者中當(dāng)日使用抗菌藥物者530例，使用率為46.29%。通過綜合干預(yù)，醫(yī)院抗菌藥物使用率由50.46%下降至46.29%。單用與聯(lián)合用藥差異均有顯著性（P＜0.01 ），2012年未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)用藥情況。2010 年治療性用藥占45.36%，2012年治療性用藥占55.28%，差異有顯著性（P＜0.01）。2010、2012年均未發(fā)現(xiàn)無指征用藥。

2.2病原學(xué)送檢率比較 2010年在治療性使用藥物的334例患者中送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本131例，送檢率為39.22%； 2012年送檢率為61.54%，差異有顯著性（P＜0.01 ）。

2.3醫(yī)院感染病原菌分布 見表1。

表1　2010、2012年醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比

3　討論

按規(guī)定住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)≤60%［4］。本資料顯示治療性用藥更加明確，另外，病原學(xué)送檢率明顯提高。按照原衛(wèi)生部抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，治療用抗菌藥物，應(yīng)采集標(biāo)本送檢，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%，本院送檢率達(dá)到了要求。部分科室執(zhí)行較好，但個(gè)別科室送檢率偏低，應(yīng)盡量做到有樣必采，按藥敏用藥。同時(shí)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥譜監(jiān)測和抗菌藥物的管理，延緩及防止細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生與傳播［5］。

病原菌的調(diào)查結(jié)果顯示，2012年革蘭陰性菌感染構(gòu)成較2010年略有上升，革蘭陽性菌略有下降。革蘭陰性菌大多屬于條件致病菌，手術(shù)、術(shù)后長期住院、各種侵入性操作，甚至醫(yī)務(wù)人員均可成為感染的重要方式［6］。耐藥菌株的檢出，可以造成抗菌藥物的選擇壓力，進(jìn)而影響患者的臨床治療效果，醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)重視這一現(xiàn)象，要求臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格做好接觸隔離措施，合理使用抗菌藥物，有效地預(yù)防和控制多重耐藥菌的感染。

醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，又稱現(xiàn)患率調(diào)查，通常取24h為研究單位進(jìn)行橫斷面調(diào)查。研究發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查能實(shí)時(shí)監(jiān)控抗菌藥物的使用情況［7］。本調(diào)查結(jié)果表明，通過實(shí)施綜合干預(yù)措施，抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨規(guī)范?？咕幬锖侠響?yīng)用管理是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工作，只有不斷加強(qiáng)綜合管理力度，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，最終才能達(dá)到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的［8］。日常工作中不可能對(duì)所有住院患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，而通過橫斷面調(diào)查可以實(shí)時(shí)監(jiān)測抗菌藥物的使用情況［9］，通過比較分析，可以直觀的反映抗菌藥物的使用情況和管理成效，對(duì)存在的問題進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)，促使抗菌藥物臨床使用各項(xiàng)指標(biāo)逐步趨于合理。當(dāng)然，現(xiàn)患率調(diào)查亦存在一定的局限性，應(yīng)在不同季節(jié)和氣候條件下進(jìn)行調(diào)查綜合分析，才能更好的驗(yàn)證日常監(jiān)測的真實(shí)性［10］。

1 肖永紅,王進(jìn),朱燕,等. Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（16 ）：2377～2383.

2 楊啟文,徐英春,謝秀麗,等.全國10所醫(yī)院院內(nèi)與社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19（9 ）：1133～1138.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.北京： 中華人民共和國衛(wèi)生部,2004.

4 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知. 2013,11.11.

5 李煒清,談介凡,沈燕雅,等.醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用與病原菌耐藥性變遷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20 （22 ）：3563～3566.

6 陳鳳玲,梁素娟,鐘惠梅.普外科中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15（20 ）：2612～2615.

7 張常然,李航,劉霞,等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查對(duì)監(jiān)控抗菌藥物使用的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（18 ）：2836～2837.

8 文細(xì)毛,任南,吳安華,等.864例次耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染特征分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（16 ）：2416～2418.

9 朱宏,孫樹梅,謝新鵬,等.醫(yī)院感染管理信息軟件-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理子系統(tǒng)的研究與應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19（2）：181～184.

10 李釗,李翠平,潘清文,等.醫(yī)院感染中日常監(jiān)測與現(xiàn)患率調(diào)查研究結(jié)果分析.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18（17）：2550～2552.

311800 浙江省諸暨市人民醫(yī)院