黃學(xué)陽(yáng)，傅強(qiáng)，常鋼，王建春，林鴻國(guó)，劉明，馮少麗，余麗

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

疏肝活血法防治下肢缺血性疾病介入術(shù)后再狹窄臨床研究

黃學(xué)陽(yáng)，傅強(qiáng)，常鋼，王建春，林鴻國(guó)，劉明，馮少麗，余麗

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：觀察疏肝活血法預(yù)防下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后再狹窄的臨床療效。方法：將39例行介入治療的下肢缺血性疾病患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組20例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組19例給予西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合疏肝活血中成藥治療。觀察2組臨床癥狀評(píng)分、總體療效等情況。結(jié)果：術(shù)后治療6月，2組患者的疼痛、冷感癥狀均改善，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療組在提高間歇性跛行距離方面的療效較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。2組患肢的ABI均顯著提高，治療組在術(shù)后3月及術(shù)后6月較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。2組均可改善患肢血管流速，治療組在術(shù)后6月對(duì)改善髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的血管流速較對(duì)照組明顯；尤其在改善足背動(dòng)脈血管流速上，術(shù)后3月已經(jīng)顯示疏肝活血法的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。術(shù)后治療6月，總有效率對(duì)照組85.00%，治療組100%。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：疏肝活血法可以提高下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后血管的遠(yuǎn)期通暢率，降低術(shù)后再狹窄率。

缺血性疾??；術(shù)后再狹窄；下肢；疏肝活血法

下肢缺血性疾病是因下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起的一系列疾病，包括動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足等。近年來(lái)，以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入術(shù)為代表的血管腔內(nèi)介入治療已廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈缺血性疾病的治療，成為治療血管狹窄、閉塞性疾病的首選手段［1］。然而，血管成形術(shù)后3～6月的再狹窄率高達(dá)30%～50%，血管內(nèi)置入支架的再狹窄率也高達(dá)15%～20%［2～4］，此影響了介入治療的長(zhǎng)期療效，阻礙了該項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。本研究觀察疏肝活血法在預(yù)防下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后血管再狹窄方面的療效，并探討其相關(guān)的作用機(jī)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2011年12月—2013年11月廣東省中醫(yī)院血管外科及血管介入科住院患者39例，糖尿病足7例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥32例；年齡58～91歲，平均76歲；病程1～96月；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按患者就診先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組20例，治療組19例。2組年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 有慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)：發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、營(yíng)養(yǎng)障礙改變等；有彩超、CTA、MRA等檢查明確下肢動(dòng)脈多節(jié)段狹窄，其中下肢血管彩色B超提示最大血流速度減低；踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9；下肢血管造影血管狹窄＞70%（直徑法），血管局限或管狀彌漫病變（長(zhǎng)度0.5～10 cm）；行介入手術(shù)成功者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。術(shù)前3天服阿司匹林，每次300mg，每天1次；硫酸氯吡格雷，每次75m g，每天1次。術(shù)后皮下注射低分子量肝素4000 U，每12 h 1次，連續(xù)注射5～7天；阿司匹林，每次100m g，每天1次，長(zhǎng)期服用；硫酸氯吡格雷，每次75m g，每天1次，口服6月。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上于手術(shù)日開(kāi)始給予具有疏肝解郁功效的逍遙丸（由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草組成），口服，每次8粒，每天3次；具有活血化瘀功效的消瘤膠囊（由生水蛭、生牡蠣、延胡索等組成），口服，每次2片，每天3次，術(shù)后長(zhǎng)期服用。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀評(píng)分：①疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)疼痛；1分：偶有疼痛，被問(wèn)時(shí)能回憶；2分：疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需要或偶用一般止痛劑可以緩解；3分：經(jīng)常用一般止痛劑止痛；4分：因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。②間歇性跛行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按正常速度（60～70m/m in）步行：0分：行走距離＞500m，無(wú)疼痛；1分：行走400～499 m，有疼痛；2分：行走300～399m，有疼痛；3分：行走100～299m，有疼痛；4分：靜息痛，無(wú)法行走或行走＜100 m，有疼痛。③冷感評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)冷感；1分：患者偶

述受累肢體有發(fā)涼、怕冷的感覺(jué)；2分：受累肢體經(jīng)常有發(fā)涼、怕冷的感覺(jué)；3分：受累肢體有明顯的冷、涼感覺(jué)，需采用局部保溫措施，癥狀能得到一定程度緩解；4分：受累肢體有明顯冷、涼感覺(jué)，采用局部保溫措施，癥狀亦無(wú)明顯改善。（2）客觀物理學(xué)指標(biāo)：①常規(guī)測(cè)定患側(cè)ABI；②患肢各段動(dòng)脈最大流速測(cè)定：用同一型號(hào)彩超機(jī)測(cè)量患肢髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的最大血流速度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPAW statistics19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行描述性分析和多元統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 積分療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：評(píng)分降至0或降低≥2分者；有效：評(píng)分降至1分或降低≥1分者；無(wú)效：評(píng)分無(wú)降低或有升高者。參考Johnston下肢血管介入術(shù)后療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患肢間歇性跛行距離＞400 m、肢體疼痛、冷感基本消失，或壞疽潰爛愈合。有效：各腿間歇性跛行距離＞200m、肢體疼痛明顯緩解，受累肢體偶有發(fā)涼、怕冷的感覺(jué)，需采用局部保溫措施，癥狀能得到緩解；或壞疽潰爛愈合50%以上。無(wú)效：治療后癥狀及體征無(wú)改善或病情繼續(xù)加重。

4.2 2組臨床癥狀改善情況比較 見(jiàn)表1。術(shù)后治療6月，2組患者的疼痛、冷感癥狀均改善，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療組在提高間歇性跛行距離方面的療效較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。

表1 2組臨床癥狀改善情況比較 例（%）

4.3 2組治療前后ABI比較 見(jiàn)表2。2組患肢的ABI均顯著提高，治療組在術(shù)后3月及術(shù)后6月較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。

表2 2組治療前后ABI比較（x±s）

4.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。術(shù)后治療6月，總有效率對(duì)照組85.00%，治療組100%。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組臨床療效比較 例（%）

4.5 2組血管流速比較 見(jiàn)表4。2組患肢血管流速均改善，治療組在術(shù)后6月對(duì)改善髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的血管流速較對(duì)照組明顯；尤其在改善足背動(dòng)脈血管流速上，術(shù)后3月已經(jīng)顯示疏肝活血法的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。

表4 2組血管流速比較（x±s） cm/s

5 討論

隨著社會(huì)發(fā)展，生活方式改變以及人口老齡化日漸嚴(yán)重，下肢缺血性疾病的發(fā)病率也日益增加。血管腔內(nèi)介入治療因其微創(chuàng)、安全、有效，現(xiàn)已逐漸發(fā)展成為該類疾病的主要治療方法，并廣泛應(yīng)用于臨床，但介入術(shù)后再狹窄成為一大熱點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，下肢缺血性疾病機(jī)制比較復(fù)雜，涉及內(nèi)皮損傷，血栓形成，平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，血管重構(gòu)以及

局部的炎癥反應(yīng)、各種細(xì)胞因子的釋放等［5］。針對(duì)血管再狹窄，不論是裸支架、藥物洗脫支架或者放射性支架、藥物性球囊的應(yīng)用，還是血管內(nèi)激光成形術(shù)、血管內(nèi)斑塊旋切術(shù)、血管內(nèi)超聲溶栓術(shù)、血管內(nèi)放射治療、基因治療等，雖使再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率有所降低［2～4］，但仍然存在許多需要解決的問(wèn)題，尤其是伴發(fā)糖尿病和復(fù)雜病變的患者，以上方法多是以對(duì)癥或局部治療為主，療效均不夠理想。

中醫(yī)藥對(duì)于下肢缺血性疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)醫(yī)大師陸廣莘教授在臨床上治療動(dòng)脈缺血性疾病多從“肝”論治，認(rèn)為該類疾病的主要病機(jī)為肝郁血瘀，治療上當(dāng)以疏肝行氣、活血化瘀為大法［6］。而介入手術(shù)只是一種局部療法，不能從根本上改變其整體病機(jī)，對(duì)于術(shù)后再狹窄的患者，仍可以用疏肝行氣、活血化瘀的方法治療［7］。逍遙散為疏肝健脾的代表方，現(xiàn)代研究表明，逍遙散具有抗氧化、清除氧自由基、改善微循環(huán)、抑制脂蛋白代謝異常及高黏滯血癥等作用［8～10］。消瘤膠囊由生牡蠣、生水蛭、延胡索等組成，功能活血化瘀。水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素及組織胺樣物質(zhì)，具有抗凝、抑制血小板聚集的功能。生牡蠣中的牡蠣多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓的作用。延胡索中的延胡素具有擴(kuò)張外周血管的作用。消瘤膠囊既可溶栓，又能穩(wěn)定斑塊，可降低血小板活化度，并具有抗凝、降血脂、擴(kuò)張血管、抗炎的功能。本研究中，治療組予以西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合疏肝活血中成藥治療，結(jié)果顯示在臨床癥狀評(píng)分及ABI、血流速度等客觀物理指標(biāo)的改善方面均較對(duì)照組有一定優(yōu)勢(shì)，而在總體療效方面，治療組遠(yuǎn)期療效亦優(yōu)于對(duì)照組。疏肝活血法能提高介入治療的療效，預(yù)防再狹窄的發(fā)生。其治療機(jī)制可能與疏肝活血中藥通過(guò)降低血管損傷后炎癥反應(yīng)、抑制血小板聚集、改善血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、抑制血管痙攣等多途徑、多靶點(diǎn)以通調(diào)全身達(dá)到治療局部的作用相關(guān)。

綜上所述，疏肝活血法在預(yù)防下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后血管再狹窄或提高介入治療術(shù)后血管的遠(yuǎn)期通暢率方面療效確切，發(fā)揮了中醫(yī)中藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼治，值得在臨床推廣。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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A

0256-7415（2015）12-0116-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.051

2015-01-22

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B031700015）

黃學(xué)陽(yáng)（1968-），男，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合外科工作。

傅強(qiáng)，E-mail：1877104211@qq.com。