蘇雪娟，李運奇，馬文偉，劉　帆，葛英輝

（1.河南省南陽市第二人民醫(yī)院放射科，河南 南陽　473000；2.河南省人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州　450003）

多層螺旋CT后處理技術(shù)及新分型對鼻骨骨折法醫(yī)鑒定的價值

蘇雪娟1，李運奇1，馬文偉1，劉帆1，葛英輝2

（1.河南省南陽市第二人民醫(yī)院放射科，河南 南陽473000；2.河南省人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州450003）

目的：通過多層螺旋CT檢查，探討鼻骨骨折多種后處理技術(shù)的差異，優(yōu)化后處理方法；探討新的鼻骨骨折分型方法，以利于影像科醫(yī)師和法醫(yī)工作者掌握，為法醫(yī)鑒定及臨床治療提供可靠依據(jù)。方法：回顧性分析我院 2011年1月—2014年6月355例鼻骨骨折的CT資料，所有患者均行骨算法VR、MPR及薄層MIP等多種后處理技術(shù)進(jìn)行重組；結(jié)合實際工作及新的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)將鼻骨骨折分為以下4種類型（新分型）：Ⅰ型：單側(cè)鼻骨單純骨折（不論移位成角）；Ⅱ型：單側(cè)鼻骨粉碎性骨折；Ⅲ型：雙側(cè)鼻骨骨折（不論移位成角，是否粉碎）；Ⅳ型：鼻骨骨折合并鼻中隔、上頜骨額突骨折。Ⅰ型屬輕微傷范疇，Ⅱ～Ⅳ型屬輕傷范疇。并將新、舊分型與法醫(yī)學(xué)傷情分級進(jìn)行對照分析。結(jié)果：355例鼻骨骨折中，Ⅰ型28例，Ⅱ型14例，Ⅲ型48例，Ⅳ型265例。新分型標(biāo)準(zhǔn)明確，使影像科醫(yī)師及法醫(yī)工作者更容易掌握。骨算法VR與MPR、薄層MIP相結(jié)合更能直觀、清晰顯示骨折情況。結(jié)論：多層螺旋CT多種后處理技術(shù)是鼻骨骨折的理想檢查方法，新的分型標(biāo)準(zhǔn)更加明確，更利于影像科醫(yī)師和法醫(yī)工作者理解和掌握，可為法醫(yī)學(xué)鑒定及臨床治療提供可靠依據(jù)。

骨折；鼻骨；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)

隨著人們法律意識的不斷提高，由于外傷所致鼻骨骨折而引發(fā)的糾紛越來越多。隨著多層螺旋CT及三維重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼻骨骨折檢查技術(shù)有較大改觀，但鼻骨骨質(zhì)細(xì)小、纖薄，一般的三維重建（軟組織算法）及后處理技術(shù)對細(xì)小骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及骨折線顯示的清晰程度欠缺，導(dǎo)致部分法醫(yī)對該技術(shù)不夠認(rèn)同，患者也經(jīng)常存在疑問。另外，在鼻骨骨折的診斷及分型上，沒有統(tǒng)一的影像學(xué)分型方法。傳統(tǒng)的CT分型方法及人體損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對雙側(cè)鼻骨骨折及鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、鼻中隔骨折體現(xiàn)不足，需要測量錯位程度及成角，而測量又無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可依，導(dǎo)致不同醫(yī)院、不同醫(yī)師、不同地域誤差較大，容易產(chǎn)生異議。本研究旨在通過多層螺旋CT檢查，探討鼻骨骨折多種后處理技術(shù)的差異，優(yōu)化后處理方法；并根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和新的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，探討具有明確標(biāo)準(zhǔn)的鼻骨骨折分型方法，以利于影像科醫(yī)師和法醫(yī)工作者掌握。

1　材料與方法

1.1一般資料

分析我院2011年1月—2014年6月行多層螺旋CT檢查的355例鼻骨骨折患者，男294例，女61例，年齡3～74歲，平均38歲，主要臨床表現(xiàn)有鼻部腫脹、出血及鼻部畸形等。

1.2掃描方法及重建技術(shù)

采用西門子雙源CT及Emotion16排CT機(jī)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，頭顱固定，先做側(cè)位定位像掃描，通過定位片確定掃描范圍（根據(jù)臨床要求和傷情范圍對鼻部及鄰近頜面部進(jìn)行掃描），一般從眶上緣至硬腭。掃描參數(shù)：雙源CT：管電壓120 kV、管電流280 mAs或450 mAs（根據(jù)檢查目的及范圍選擇）、螺距0.6、球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/圈、層厚0.75mm、間隔0.5 mm；16排螺旋CT：管電壓130 kV、有效mAs 35、螺距0.8、球管旋轉(zhuǎn)時間1.0 s/圈，層厚0.75 mm、間隔0.6 mm，采用不同卷積核分別重建薄層軟組織窗及骨窗圖像。

利用工作站進(jìn)行骨算法VR、MPR及薄層MIP等多種后處理技術(shù)進(jìn)行重組處理分析。在工作站上，首先將薄層骨窗圖像調(diào)入3D中，在3D中分別進(jìn)行以下后處理：①MPR：調(diào)整重組基線分別獲得軸位、冠狀位及矢狀位圖像；必要時在鼻骨正中矢狀面圖像上，調(diào)整冠狀線與鼻骨長軸平行、調(diào)整橫斷線與鼻骨長軸垂直分別獲得標(biāo)準(zhǔn)的鼻骨冠狀位圖像與標(biāo)準(zhǔn)的鼻骨橫斷位圖像；②骨算法VR：選擇適當(dāng)?shù)谋枪悄Ｐ?，以目?biāo)結(jié)構(gòu)為中心適當(dāng)調(diào)節(jié)圖像閾值便于清楚顯示鼻骨骨縫、骨孔和骨折。③MIP：采用鼻骨冠狀位，層厚3～15 mm，重建MIP圖像，旋轉(zhuǎn)不同角度觀察鼻骨間縫、鼻額縫、鼻頜縫與骨折線以及骨折線與各骨間縫之間的關(guān)系；對可疑骨折處，利用實時顯示的多平面圖像或VR圖像進(jìn)行三維示蹤定點顯示。最后在軟組織窗值圖像中觀察鼻部、頜面部軟組織腫脹情況。

1.3鼻骨骨折的CT新、舊分型

鼻骨骨折的新分型：結(jié)合實際工作及2013年8月30日發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》將鼻骨骨折分為以下4種類型：Ⅰ型：單側(cè)鼻骨單純骨折（不論移位成角）；Ⅱ型：單側(cè)鼻骨粉碎性骨折；Ⅲ型：雙側(cè)鼻骨骨折（不論移位成角，是否粉碎）；Ⅳ型：鼻骨骨折合并鼻中隔、上頜骨額突骨折。Ⅰ型屬輕微傷范疇，Ⅱ～Ⅳ型屬輕傷范疇。單純上頜骨骨折、眼眶骨折有專用評價標(biāo)準(zhǔn)，不在此次研究范圍內(nèi)。

鼻骨骨折的舊分型（結(jié)合趙小林［1］的分型標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ型為單側(cè)或雙側(cè)鼻骨骨折，斷端無明顯錯位或成角；Ⅱ型為單側(cè)或雙側(cè)鼻骨骨折，伴有明顯的斷端錯位或明顯的成角；Ⅲ型為粉碎性骨折；Ⅳ型為骨縫分離型。最后將鼻骨骨折的新、舊分型及傷情分級進(jìn)行對照分析。

2　結(jié)果

2.1鼻骨骨折情況及分型對照

鼻骨骨折情況統(tǒng)計見表1。

表1　鼻骨骨折情況統(tǒng)計表

由表1可以看出，原分型標(biāo)準(zhǔn)不明確，以鼻骨骨折是否具有明顯錯位/是否粉碎性骨折作為輕傷與輕微傷的判定標(biāo)準(zhǔn)，但“明顯錯位”無具體標(biāo)準(zhǔn)，不利于影像科醫(yī)師及法醫(yī)師掌握；而且對雙側(cè)鼻骨骨折及鼻骨骨折合并鼻中隔或上頜骨額突骨折體現(xiàn)不足。新分型標(biāo)準(zhǔn)明確，不需測量骨折錯位程度及成角大小，去除了人為因素的影響，能更好地體現(xiàn)司法公正。

2.2各種后處理技術(shù)的比較

355例骨折中，骨算法VR顯示342例，原始橫斷位顯示281例，重組MPR顯示310例，MIP顯示349例；VR結(jié)合橫斷位圖像及重組MPR、MIP可清楚直觀地顯示所有骨折。在各種后處理方法中，橫斷位圖像及重組MPR圖像用于顯示骨折斷端、測量移位程度，避免由于骨折線走行和掃描層面接近而漏診。VR有利于整體、直觀地顯示鼻骨縫、鼻骨孔（圖1），骨折斷端是否錯位、骨折線走行及碎骨片數(shù)量，其中骨算法容積再現(xiàn)較軟組織算法容積再現(xiàn)顯示骨折線更銳利。厚層MIP圖像重疊太多，不利于觀察，薄層MIP圖像對顯示骨折線及碎骨片數(shù)量效果優(yōu)于VR（圖2）及厚層MIP，但整體性、直觀性不強(qiáng)；薄層曲面MIP既具有MIP的優(yōu)點，又把雙側(cè)處理到一塊兒，便于雙側(cè)對比（圖3）。

圖1　軸位圖像（圖1a）顯示雙側(cè)鼻骨孔對稱，呈線樣低密度影，VR圖像（圖1b）顯示鼻骨孔垂直穿過鼻骨板呈點狀改變?！D2　VR圖像（圖 2a）直觀顯示鼻骨骨折（紅色長箭頭）、上頜骨額突骨折（紅色短箭頭）與鼻頜縫（黑箭頭）的關(guān)系；MIP圖像（圖2b）清楚顯示骨折片的數(shù)量及骨折與骨縫的關(guān)系。Figure 1.　Axial view（Figure 1a）：Bilateral nasal bone hole shows linear low density of symmetry.VR（Figure 1b）：Nasal bone hole shows dot shaded，vertical throughing the nasal bone plate.　Figure 2.　VR（Figure 2a）visually displays the fractures of nasal bone（red long arrow）and processus frontalis maxillae（red short arrow）and the relationship between fractures and the nasomaxillary suture（black arrow）；MIP（Figure 2b）clearly shows the number of fracture pieces and the relationship between the fractures and sutura.

圖3　薄層MIP（圖3a）清晰顯示左側(cè)鼻骨及上頜骨額突骨折，薄層曲面MIP（圖3b）可以把雙側(cè)處理到一塊兒，便于雙側(cè)對比。Figure 3.　Thin MIP（Figure 3a）clearly displays the fractures of left nasal bone and processus frontalis maxillae.Thin curved planar MIP（Figure 3b）can handle both sides in one picture，in favor of contrasting the both sides.

3　討論

3.1鼻骨的解剖、變異

首先，鼻骨為一對不規(guī)則梯形薄骨片，鼻骨縫是兩塊鼻骨之間及鼻骨與相鄰諸骨緊密連接的骨縫，包括鼻骨間縫、鼻頜縫、鼻額縫，骨縫在MPR上表現(xiàn)為線樣低密度影，如果經(jīng)驗不足，容易誤診為骨折，實際工作中，將鼻頜縫誤診為鼻骨骨折的并不少見。

其次，鼻骨中下1/3有鼻骨孔穿行，鼻骨孔內(nèi)有鼻外血管、神經(jīng)通過，因穿行角度不同在影像學(xué)上可表現(xiàn)多樣，鼻骨孔可以垂直鼻骨板形成“孔”，也可以斜行穿過鼻骨板，形成“管”，是造成鼻骨骨質(zhì)不連續(xù)的主要原因；同時，由于外傷所致的鼻骨骨折多發(fā)生于鼻骨的中下段，與鼻骨孔穿行位置相同，故二者容易混淆，只有具備精確的解剖學(xué)知識及恰當(dāng)?shù)暮筇幚砑夹g(shù)，才可正確區(qū)分鼻骨孔與鼻骨骨折。

另外，鼻骨的形狀差異很大，常見的發(fā)育異常與變異有鼻尖部發(fā)育不全，鼻尖部可出現(xiàn)孔、洞狀或倒V字形骨質(zhì)缺損，鼻骨的內(nèi)收和外翹狀變異，駝峰狀或鷹嘴狀鼻尖等，在常規(guī)橫斷位CT圖像及MPR上容易誤診為骨折，而通過后處理工作站點對點觀察容易識別。本組1例鼻尖部倒V字形骨質(zhì)缺損，在外院CT檢查時誤認(rèn)為骨折，我院通過三維重建點對點顯示診斷為正常變異。

3.2鼻骨骨折的影像學(xué)分型方法

鼻骨骨折的舊分型及弊端：鼻骨骨折的分型方法不一，而法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中也未給出明確分型，Han等［2］在CT鼻骨軸位顯示最佳圖像上自鼻骨尖部至鼻基底部等分為上、中、下三水平，骨折線跨越兩個及以上部分則命名為總水平。在此基礎(chǔ)上根據(jù)骨折的方向、形態(tài)和并發(fā)骨折確定若干亞型，此分型較復(fù)雜。既往我國采用趙小林［1］鼻骨骨折分型的較多。但對于骨折成角和錯位的程度各法醫(yī)把握標(biāo)準(zhǔn)不一，部分學(xué)者以肋骨骨折錯位大于1/2作為鼻骨骨折明顯錯位的參照標(biāo)準(zhǔn)，但我們認(rèn)為鼻骨骨質(zhì)較薄，不同于肋骨，將肋骨骨折錯位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于鼻骨不適宜；既往我地區(qū)多數(shù)法醫(yī)以錯位大于2 mm為明顯錯位，這在法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)上也無依據(jù)可循；另外，2 mm不易測量，不同層面、不同測量醫(yī)師可能得出不同的測量數(shù)據(jù)。由于既往沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同醫(yī)院、不同醫(yī)師、不同地域誤差較大，容易產(chǎn)生異議。

另外舊的法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中，對于無明顯移位的雙側(cè)鼻骨骨折以及鼻骨骨折合并周圍骨骨折體現(xiàn)不足，不能體現(xiàn)司法公正（附：舊的法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)：《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十條鼻損傷：（一）鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線性骨折伴有明顯移位的；細(xì)則：鼻骨線形骨折伴有明顯移位難以掌握，根據(jù)影像學(xué)所見，結(jié)合鼻外形改變情況，嚴(yán)格掌握；一般應(yīng)以粉碎性骨折為鑒定依據(jù)。（二）鼻損傷明顯影響鼻外觀或者功能的。《人體輕微傷的鑒定》第3.12條外傷后鼻出血；鼻骨線性骨折）。

鼻骨骨折的新分型及意義：隨著計算機(jī)技術(shù)及影像檢查的發(fā)展，多排螺旋CT三維重建為鼻骨骨折提供了全新的檢查方法，清晰的圖像質(zhì)量使CT檢查逐漸成為鼻骨骨折診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，人們對鼻骨骨折有了新的認(rèn)識，法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)也于2013年8月30日進(jìn)行了及時更新（附：《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》：5.2.4輕傷二級o）鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；雙側(cè)上頜骨額突骨折。5.2.5輕微傷g）鼻骨骨折；鼻出血。h）上頜骨額突骨折）。

本文結(jié)合實際工作及新的 《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》將鼻骨骨折分為4型。新分型標(biāo)準(zhǔn)明確，如新的Ⅰ型中將單側(cè)鼻骨單純骨折歸于輕微傷范疇，不需要再測量移位多少和成角大小，去除了人為因素的影響，更易于影像科醫(yī)師及法醫(yī)工作者掌握；新的Ⅲ型認(rèn)為雙側(cè)鼻骨骨折即使無明顯移位也歸屬于輕傷范疇；另外新的Ⅳ型對鼻骨骨折合并鼻中隔、上頜骨額突等周圍骨骨折體現(xiàn)較好，這些均與舊的分型明顯不同。

3.3常規(guī)CT診斷誤區(qū)及螺旋CT后處理方法比較

常規(guī)CT掃描方式，對骨折的整體形態(tài)顯示差，鼻骨縫、縫間骨、鼻骨孔等在常規(guī)CT檢查時易與骨折混淆。由于CT成像原理及檢查層厚的選擇，在與重建平面垂直方向上的空間移位存在壓縮，導(dǎo)致橫斷面及冠狀面重建對前后、上下的移位無法全面顯示而漏診，從而影響鼻骨骨折鑒定的準(zhǔn)確性。在劉瑩等［3］的研究中：重建層厚達(dá)3 mm時，移位距離為2.7 mm的骨折不能顯示，說明層厚大于移位距離者，與重建平面垂直方向上的移位可能被壓縮掉以致造成漏診。

在薄層重建圖像基礎(chǔ)上生成的MPR圖像，可清晰顯示骨折位置、類型及骨折移位［4］，必要時可調(diào)整重組基線，獲得與矢狀位鼻骨長軸垂直的標(biāo)準(zhǔn)軸位圖像［5］。本組5例在常規(guī)軸位圖像上不能清晰顯示骨折線，但在標(biāo)準(zhǔn)鼻骨軸位圖像上骨折線顯示清晰。對于骨縫和骨折的顯示，不同方位的MPR圖像其顯示的結(jié)果亦不盡相同，如鼻額縫以冠狀位MPR顯示清晰，而鼻頜縫、鼻骨間縫、淚頜縫等的分離錯位或淚囊窩及鼻淚管的骨折則以橫斷位MPR顯示更為直觀［6］。但MPR對鼻骨骨縫與骨折的鑒別、對粉碎性骨折各骨折線之間的關(guān)系顯示欠佳。

MIP圖像常規(guī)采用鼻骨冠狀位，層厚3～15 mm，可以清晰地觀察骨間縫與骨折線以及二者之間的關(guān)系。但厚層MIP圖像重疊太多，不利于觀察，薄層MIP圖像對顯示骨折線及碎骨片數(shù)量效果優(yōu)于VR，但整體性、直觀性不強(qiáng)；薄層曲面MIP既具有MIP的優(yōu)點，又能把雙側(cè)處理到一塊兒，便于雙側(cè)對比。

VR圖像在顯示錯位、凹陷骨折、碎骨片的分布以及與周圍骨縫間的關(guān)系方面更加直觀，這對于判斷骨折的類型可以提供更加豐富的信息。但VR圖像質(zhì)量受重建算法、鼻骨模型及閾值選擇影響較大，對細(xì)微骨折的顯示有時不如MPR。另外，不同算法VR圖像分辨率有很大差異，骨算法VR圖像分辨率較高，比軟組織算法VR圖像更加銳利、逼真，更利于鼻骨的整體形態(tài)和骨縫、骨孔等細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示，線樣低密度影的顯示也更為清晰［7］。

VR與MPR、薄層MIP重組技術(shù)結(jié)合應(yīng)用能完整地顯示鼻骨線樣低密度影的性質(zhì)、區(qū)分正常變異，可作為鼻骨骨折法律診斷的依據(jù)。對于判別有困難的病例，可三維示蹤定點顯示，點對點的觀察低密度影在CT斷面、MPR及VR/MIP影像上的相應(yīng)位置、走行，做出準(zhǔn)確的判斷。

總之，多排螺旋CT多種后處理技術(shù)是鼻骨骨折的理想檢查方法；新的鼻骨骨折分型方法標(biāo)準(zhǔn)明確，去除了人為因素的影響，更能體現(xiàn)司法公正，更符合新的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，使影像科醫(yī)師對鼻骨骨折有更加全面的認(rèn)識，報告的描述及診斷更加規(guī)范，更容易與法醫(yī)交流、溝通，達(dá)成共識，為法醫(yī)鑒定及臨床治療提供可靠依據(jù)。

［1］趙小林.鼻骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定 ［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（4）：293-294.

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［7］漸楠，韓永健，趙鵬，等.多層螺旋CT后處理技術(shù)在鼻骨骨折的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（4）：665-668.

The value of multi-slice spiral CT post-processing technique and the new classification in forensic identification of nasal bone fractures

SU Xue-juan1，LI Yun-qi1，MA Wen-wei1，LIU Fan1，GE Ying-hui2
（1.Department of Radiology，the Second People's Hospital of Nanyang City，Nanyang Henan 473000，China；2.Department of Radiology，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，China）

R683.5；R814.42

B

1008-1062（2015）06-0443-04

2014-10-20；

2014-12-10

蘇雪娟（1969-），女，河南南陽人，副主任醫(yī)師。