趙　罡，史曉寶，盧再鳴

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽　110004；2.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽　110032）

CT引導下肺內(nèi)直徑小于等于30 mm以下結(jié)節(jié)穿刺活檢：探討穿刺活檢準確率的影響因素及其安全性

趙罡1，史曉寶2，盧再鳴1

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽110004；2.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽110032）

目的：探討在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺直徑≤30 mm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)的準確率的影響因素及其安全性分析。方法：經(jīng)倫理委員會批準，每例患者均經(jīng)知情同意后，回顧性分析本院2013年1月—2014年3月期間行經(jīng)皮穿刺肺活檢的155例肺部直徑≤30 mm結(jié)節(jié)患者的臨床及病理資料，分析患者年齡、性別、吸煙史、結(jié)節(jié)是否與胸膜粘連、穿刺深度、結(jié)節(jié)大小、穿刺次數(shù)對穿刺準確率的影響及其相關(guān)主要并發(fā)癥（出血、氣胸）的發(fā)生率的影響。所有患者的影像學資料由兩位資深的放射線科醫(yī)生重新判斷患者有無氣胸、出血等并發(fā)癥，若出現(xiàn)意見分歧，由第三名放射科醫(yī)生做最終的診斷。結(jié)果：155例結(jié)節(jié)中，穿刺準確率為90.32%（140/155）。直徑≤10 mm，穿刺準確率85.71%（6/7）、直徑＞10～20 mm結(jié)節(jié)，穿刺準確率85.00%（68/80）直徑＞20～30 mm結(jié)節(jié)，穿刺準確率97.06%（66/68），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.293，P＜0.05）。與胸膜粘連的結(jié)節(jié)穿刺準確率100%（31/31），與胸膜不粘連的結(jié)節(jié)穿刺準確率87.90%（109/124），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.152，P＜0.05）；穿刺次數(shù)4～6次的氣胸及出血的發(fā)生率要遠大于穿刺次數(shù)3次之內(nèi)的發(fā)生率，且差異有統(tǒng)計學意義；直徑越小、穿刺深度越大、穿刺次數(shù)越多越容易發(fā)生出血，且差異有統(tǒng)計學意義。年齡、性別、吸煙史、穿刺次數(shù)、穿刺深度對穿刺準確率無明顯影響。其中肺腺癌114例，肺鱗癌10例，肺慢性炎癥4例，肺轉(zhuǎn)移癌4例，肺結(jié)核3例，肺泡細胞原位癌1例，肺球孢子菌病1例，肺腺鱗癌1例，肺小細胞肺癌1例，惡性間皮瘤1例，肺組織及壞死組織15例。結(jié)論：結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否與胸膜粘連對CT引導下肺內(nèi)≤30 mm結(jié)節(jié)穿刺準確率具有較大的影響，而隨著穿刺次數(shù)的增多，患者更容易出現(xiàn)主要并發(fā)癥，而以上兩點與結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否與胸膜粘連、年齡、性別、吸煙史、穿刺深度無明顯相關(guān)性。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在直徑≤30 mm孤立小結(jié)節(jié)診斷中具有準確率高、操作簡單、安全實用，可作為臨床診斷肺內(nèi)≤30 mm孤立結(jié)節(jié)定性診斷的主要方法，掌握肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的穿刺技巧可以有效的提高穿刺準確率，并且值得臨床廣泛推廣。

肺疾??；肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；活組織檢查，針吸

近年來肺癌的發(fā)病率居高不下，而肺癌的早期診斷和治療顯得尤為重要，隨著人民的生活水平逐漸增高，體檢成為人們生活中不可或缺的部分，小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，曾經(jīng)有文章報道稱肺內(nèi)＞30mm的結(jié)節(jié)，以惡性多見，而肺內(nèi)≤30 mm的結(jié)節(jié)，因為缺乏影像學典型的征象，纖維支氣管鏡檢查及痰細胞篩查因存在諸多的局限性，往往確診率較低，動態(tài)觀察監(jiān)測結(jié)節(jié)變化對人們的心理造成一定負擔，而臨床盲目的切除，又顯得過于激進，不僅對患者身體造成傷害，而且經(jīng)濟上也是造成一定的損失，因此對30 mm以下的結(jié)節(jié)進行定性診斷就顯得尤為重要。CT引導下穿刺肺內(nèi)較大的腫瘤活檢作為肺部占位性病變診斷和鑒別診斷的重要手段已廣泛應用［1-2］，簡單經(jīng)濟、轉(zhuǎn)移發(fā)生少［3-4］一直是穿刺活檢的優(yōu)勢。鑒于目前對于肺內(nèi)直徑≤30 mm的結(jié)節(jié)的穿刺活檢臨床應用較少［5-8］，本文回顧性分析本院2013年1月—2014年3月的155例CT引導經(jīng)皮肺內(nèi)直徑≤30 mm結(jié)節(jié)的穿刺-活檢臨床及病理資料，探討在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺直徑≤30 mm的肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的準確率的影響因素及其安全性分析，以利臨床實踐應用。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2013年1月—2014年3月住院患者胸部CT證實肺部存在直徑≤30 mm單發(fā)實性結(jié)節(jié)的已行穿刺活檢的患者資料。所有的影像學資料由兩位資深的放射學診斷醫(yī)生重新審閱，從而確定肺內(nèi)為單發(fā)實性結(jié)節(jié)，且直徑≤30 mm，所有患者穿刺結(jié)束拔出穿刺針后重新掃描，若胸腔中存在游離氣體，則判定為穿刺后氣胸；若穿刺后肺內(nèi)出血磨玻璃密度或高密度滲出影或存在游離液體，則判定為穿刺后出血。排除標準：①所有患者術(shù)前CT評估纖維支氣管鏡無法探及，且術(shù)前3天之內(nèi)均行常規(guī)胸部增強CT檢查用以排除重要的大血管及富血供結(jié)節(jié)，術(shù)前無增強CT的患者；②若單個患者肺內(nèi)存在兩個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)，或患者肺內(nèi)存在單個結(jié)節(jié)，但是為磨玻璃密度結(jié)節(jié)；③存在肺氣腫、肺大泡、凝血功能異常、出血性相關(guān)疾病。最終確定肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)患者資料數(shù)量為155例，其中男105例，女50例，年齡21～91歲，平均（54±13）歲。吸煙者128例，不吸煙者27例。結(jié)節(jié)直徑（CT測量結(jié)節(jié)的最大橫截面直徑）6～30 mm，平均（19.8±6）mm。穿刺針穿刺肺組織深度（指臟層胸膜至結(jié)節(jié)外緣的距離）6～78 mm，平均（25.6±9）mm?；顧z穿刺次數(shù)1～6次，平均（2±1）次。

1.2儀器及方法

采用 Philips MX8000IDT 16排螺旋CT機，活檢槍為BARD MAX-CORE BIOPSY INSTRUMENT 20G/16 cm彈槍式活檢針，術(shù)前根據(jù)患者術(shù)前胸部增強CT資料，擬定合適的穿刺路徑，然后對預穿刺部位先行定位掃描，應用鉛標記紙輔助定位，再從CT掃描機顯示器層面確定擬進針深度和方向，采用仰臥位或俯臥位或側(cè)臥位，以19G定位針穿刺肺結(jié)節(jié)近端，CT確認后固定定位針，BARD 20G自動切割活檢針經(jīng)過其內(nèi)芯反復活檢2～3次，至標本取材滿意，將取得的材料裝入福爾馬林固定液瓶，送病理科檢驗。術(shù)后再次掃描確認有無氣胸并發(fā)癥產(chǎn)生。CT診斷的準確率以病理結(jié)果為準，病理結(jié)果回報陽性結(jié)果，則判定為穿刺成功，若穿刺回報為壞死組織或肺組織，視為陰性結(jié)果，即穿刺失敗。不同情況穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率同樣進行了統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計學軟件。檢驗方法采用卡方檢驗。

2　結(jié)果

155例結(jié)節(jié)中，穿刺準確率為90.32%（140/ 155）。診斷正確的140例中，肺腺癌114例，肺鱗癌10例，肺慢性炎癥4例，肺轉(zhuǎn)移癌4例，肺結(jié)核3例，肺泡細胞原位癌1例，肺球孢子菌病1例，肺腺鱗癌1例，肺小細胞肺癌1例，惡性間皮瘤1例。診斷不正確的15例為肺組織或壞死組織。

140例診斷正確病例中，直徑＞20～30 mm結(jié)節(jié)穿刺準確率97.06%（66/68）高于直徑≤20 mm的結(jié)節(jié)穿刺準確率，且差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=6.293，P＜0.05）。結(jié)節(jié)與胸膜粘連的穿刺準確率100%（31/ 31）明顯高于結(jié)節(jié)與胸膜不粘連的結(jié)節(jié)穿刺準確率87.90%（109/124），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.152，P＜0.05），而年齡、性別、吸煙史、穿刺次數(shù)、穿刺深度對準確率無明顯影響。在主要并發(fā)癥出現(xiàn)方面，穿刺次數(shù)4～6的患者出現(xiàn)氣胸的風險要遠高于穿刺3次以下的患者，且存在統(tǒng)計學意義，其它諸因素與氣胸的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)；對于出血來講，直徑越小、穿刺深度越大、穿刺次數(shù)越多越容易發(fā)生出血，且存在統(tǒng)計學差異（表1，圖1～4）。

表1　各種因素對155例直徑≤30 mm結(jié)節(jié)的患者CT穿刺準確率的影響

圖1　女，45歲，CT引導下經(jīng)皮肺內(nèi)6 mm直徑結(jié)節(jié)穿刺活檢，術(shù)后病理低分化鱗癌?！D2　女，69歲，右側(cè)胸膜下直徑7 mm小結(jié)節(jié)CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢，術(shù)后病理低分化腺癌。Figure 1.　The 45-year-old female patient，CT-guided percutaneous biopsy for 6 mm diameter nodule，post-operative pathology showed poorly differentiated squamous cell carcinoma.　Figure 2.The 69-year-old female patient，CT-guided percutaneous biopsy for 7 mm diameter nodule，post-operative pathology showed poorly differentiated adenocarcinoma.

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對上述數(shù)據(jù)進行卡方檢驗。從結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史、進針次數(shù)、穿刺深度對穿刺準確率無明顯影響。結(jié)節(jié)大小以及結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系對CT引導下肺內(nèi)≤30 mm結(jié)節(jié)檢出率具有顯著的差異。穿刺次數(shù)4～6的患者出現(xiàn)氣胸及出血的發(fā)生率要遠遠高于穿刺3次以下的患者，且存在統(tǒng)計學意義。而本文中其它因素對氣胸及出血無明顯關(guān)聯(lián)。

圖3　女，69歲，CT引導下經(jīng)皮左肺內(nèi)9 mm直徑結(jié)節(jié)穿刺活檢，術(shù)后病理肺腺癌?！D4　男，69歲，CT引導下經(jīng)皮左肺內(nèi)6 mm直徑結(jié)節(jié)穿刺活檢，術(shù)后病理肺腺癌。Figure 3.The 69-year-old female patient received CT-guided percutaneous lung biopsy for a 9 mm nodule in the left lung，and postoperative pathology showed a lung adenocarcinoma.　Figure 4.　The 69-year-old male patient received CT-guided percutaneous lung biopsy for a 6 mm nodule in the left lung，and post-operative pathology showed a lung adenocarcinoma.

3　討論

本研究中CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在直徑≤30 mm以下孤立實性結(jié)節(jié)診斷中具有較高的準確率，這與Choi等［5］和Hwang等［6］的研究結(jié)果類似，Shimo等［9］同樣主張在孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷中首選經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)。隨著影像技術(shù)的不斷提高，呼吸門控CT的引用，更能夠顯著提高穿刺活檢的精確性［10-11］，術(shù)前合理的評估進針路徑，避免損傷大血管，術(shù)前指導患者合理控制呼吸頻率和幅度，準確識別針尖位置，CT引導穿刺活檢可以用于靠近大血管的結(jié)節(jié)進行活檢，使肺內(nèi)直徑小的結(jié)節(jié)通過穿刺活檢得到定性，而不僅僅依賴于外科手術(shù)［12］，更容易使患者接受，也同樣被臨床接受［13-14］。

在我們的研究中，結(jié)節(jié)直徑及結(jié)節(jié)是否與胸膜粘連對穿刺準確率有很大的影響：①直徑＞20～30 mm的結(jié)節(jié)的穿刺準確率要遠遠高于≤20 mm的結(jié)節(jié)，尤其是高于最大徑10 mm以下的結(jié)節(jié)，筆者認為，結(jié)節(jié)越小，結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的相對活動度越大，CT不能實時動態(tài)顯示結(jié)節(jié)位置，即使較小的角度變化或患者的呼吸狀態(tài)的改變都會引起自動活檢槍穿刺時偏離結(jié)節(jié)，導致取材失??；此外，由于結(jié)節(jié)過小，導致組織太少不足以完成病理檢查，使穿刺準確率降低。②由于結(jié)節(jié)與鄰近胸膜粘連，這樣的結(jié)節(jié)位置相對固定，伴隨呼吸運動的幅度較小，CT輔助定位，穿刺精確度明顯提高。而本文中其它研究因素對穿刺準確率的影響不大，這與Ohno等［8］的研究結(jié)果不同，在他們的研究中認為穿刺深度影響穿刺準確性，本文中不同的穿刺深度對于穿刺準確率沒有明顯的差異，造成這種差異的原因可能由于我們與其相比采用了較大一號的活檢取材針有關(guān)，所獲得病例采樣組織更大、更完整有關(guān)。本文中穿刺次數(shù)越多、出現(xiàn)氣胸及出血的風險就越大，因此合理術(shù)前確定穿刺路徑，減少穿刺次數(shù)，可有效的減少術(shù)后氣胸及出血的風險，另外直徑越小、穿刺深度越大同樣增加了穿刺出血的風險，可能原因是穿刺深度大、結(jié)節(jié)體積小，活檢剪切結(jié)節(jié)時對肺組織的損傷也同樣增加的可能性較大，從而增加了出血的風險。

提高穿刺活檢準確率、降低術(shù)后主要并發(fā)癥的方法：①直徑≤20 mm結(jié)節(jié)：應該掌握充分利用結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系：若結(jié)節(jié)與胸膜粘連：術(shù)前嚴格訓練患者的呼吸配合、術(shù)中準確定位、適當增加肺外的肌肉內(nèi)進針長度可以起到固定穿刺針與結(jié)節(jié)位置的作用，是提高準確率的關(guān)鍵。結(jié)節(jié)與胸膜不存在粘連關(guān)系時，術(shù)前嚴格訓練患者的呼吸配合、術(shù)中準確定位。減少穿刺次數(shù)同樣是關(guān)鍵，不僅可能降低出血、氣胸風險，同樣在一次穿刺后，結(jié)節(jié)往往易被周圍的肺組織或氣腔掩蓋而發(fā)生位置的改變，因此，用較少的穿刺，盡量多的取出組織是關(guān)鍵。②直徑＞20～30mm結(jié)節(jié)：大結(jié)節(jié)內(nèi)部可能會發(fā)生壞死，如何選擇穿刺部位是提高準確率的關(guān)鍵：術(shù)前完善增強CT或PET/ CT，明確結(jié)節(jié)強化明顯的實性成分或有活性的成分，盡量于結(jié)節(jié)邊緣取材；增強CT檢查或PET/CT對結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于普通CT，其優(yōu)勢在于對血供的顯示，可以良好的顯示出結(jié)節(jié)的壞死區(qū)及無活性區(qū)，提高穿刺的準確率。

需注意的是：穿刺時應準確測定進針深度，防止活檢針損傷結(jié)節(jié)后的局部肺組織導致出血；術(shù)前積極與患者進行溝通，減輕患者術(shù)中壓力，穿刺時麻醉針盡量接近或到達壁層胸膜，減少胸膜反應的發(fā)生［15］，從而使患者在術(shù)中更好的配合操作。

本文局限性，首先，這是一篇回顧性分析，由于條件限制，本文樣本量較小，本文中直徑10 mm以下的穿刺準確率較高6/7（85.71%），這與Ng等［7］研究結(jié)果略有不同，主要原因可能與直徑10 mm以下樣本量不足有關(guān)。

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種準確，安全，微創(chuàng)的檢查方法，在肺部占位性病變尤其是對于30 mm以下的肺內(nèi)結(jié)節(jié)的定性工作，起到的至關(guān)重要的地位。結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否與胸膜粘連是影響穿刺活檢準確率的主要因素，掌握小結(jié)節(jié)的穿刺技巧及合理利用結(jié)節(jié)與胸膜粘連的天然優(yōu)勢是提高穿刺活檢準確率的關(guān)鍵。減少穿刺次數(shù)更能有效的減少術(shù)后主要并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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CT-guided percutaneous biopsy for lung nodules（≤30 mm）：investigate the factors influencing accuracy rate and puncture security

ZHAO Gang1，SHI Xiao-bao2，LU Zai-ming1
（1.Department of Radiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Radiology，No.4 Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China）

Objective：To analyze the factors influencing the accuracy rate of CT-guided percutaneous biopsy and the security for lung nodules（≤30 mm）：to facilitate the clinical application.Methods：The study has been allowed by the IRB in Shengjing hospital.Retrospectively analyze the clinical and pathological data of 155 patients who had undergone CT-guided percutaneous biopsy and with lung nodules（≤30 mm）.The factors which influence the success rate such as gender，age，smoking history，whether the lesion and pleural adhesion，lesion size，puncture depth，times of percutaneous biopsy and the incidence of major complications such as hemorrhage，pneumothorax，will be analyzed.Two senior radiology physicians redetermine whether patients have pneumothorax，bleeding and other complications.If there is disagreement，a third radiologist will make a final diagnosis.Results：Among 155 cases，the accuracy rate of percutaneous biopsy was 90.32%（140/155）.For the largest lesion diameter≤10 mm，＞10～20 mm and＞20～30 mm，the accuracy rate was 85.71%（6/7），85.00%（68/80）and 97.06%（66/68），separately，differences reach statistic significance（χ2=6.293，P＜0.05）.The accuracy rate of lesions with or without lesion and pleural adhesion was 100%（31/31）and 87.90%（109/124），differences reach statistic significance（χ2=4.152，P＜0.05）.The incidence of pneumothorax and hemorrhage during 4～6 times puncture is much more than that during 3 times or even low，and the difference was statistically significant.The smaller the diameter，the greater the depth of the puncture，the more the times of puncture，the more prone to bleeding，and the difference was statistically significant.Age，gender，smoking history，times ofpercutaneous biopsy and puncture depth had no impact on the accuracy rate.One hundred and fourteen cases of pulmonary adenocarcinoma，10 cases of squamous cell carcinoma，4 cases of pulmonary chronic inflammation，4 cases of metastatic lung cancer，3 cases of pulmonary tuberculosis，1 case of alveolar cell carcinoma insitu，1 case of pulmonary coccidioidomycosis，1 case of adenosquamous carcinoma of the lung，1 case of small cell lung cancer，1 case of malignant mesothelioma，15 cases of lung tissue and necrotic tissue.Conclusion：The nodule size and whether with pleural adhesions have a greater impact on lung nodule（≤30 mm）accuracy of CT-guided puncture.With the increase in the times of puncture patients are more likely to have major complications，but all the above two points have no significant correlation between nodule size，nodules whether with pleural adhesions，age，gender，smoking history，depth of the puncture.CT guided percutaneous lung biopsy in diameter less than 30 mm nodules has high accuracy rate，simple operation，safe and practical advantages，which can be used as a major diagnosis method of less than 30 mm lung nodules.Mastering the puncture skills of pulmonary nodules can effectively improve the accuracy rate，and worth promoting in clinical application.

Lung diseases；Lung neoplasms；Tomography，spiral computed；Biopsy，fine-needle

R563；R734.2；R814.42；R446.8

A

1008-1062（2015）06-0391-04

2014-11-20

趙罡（1985-），男，遼寧撫順人，醫(yī)師。

盧再鳴，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。