胡少俊　湯合杰　肖杰文

[摘要] 目的 探究規(guī)范化心理介入結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者的臨床效果。 方法 選取南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2009年2月～2014年11月收治的腦卒中患者284例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各142例。對(duì)照組使用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組使用規(guī)范化心理介入結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察比較兩組患者不同時(shí)期Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）、卒中影響量表（SIS）、改良巴氏指數(shù)（MBI）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分。 結(jié)果 兩組治療前FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后各時(shí)間段FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評(píng)分均較治療前有明顯改善，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段相應(yīng)量表評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 規(guī)范化心理介入結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善處于恢復(fù)期腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及生命質(zhì)量，有效緩解患者的心理精神壓力。

[關(guān)鍵詞] 規(guī)范化心理介入治療；康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；HAMD抑郁癥量表；Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（a）-0073-05

[Abstract] Objective To explore the standardization psychological intervention combined with rehabilitation training for treatment of cerebral apoplexy patient. Methods From February 2009 to November 2014， 284 cases of cerebral apoplexy patients treated in the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University were selected. The patients were divided into two groups according to random number table method， 142 cases in each group. Control group were treated with routine rehabilitation training， while observation group was treated with standardized psychological intervention combined with rehabilitation training. Two groups of patients were compared by Fugl-Meyer motor function assessment scale （FMA）， the stroke impact scale （SIS）， improved pap index （MBI）， Hamilton Depression Scale score（HAMD） in different periods. Results FMA， SIS， HAMD and MBI scores in the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； in every treatment stage， two groups' FMA， SIS， HAMD and MBI rating scale were improved significantly compared with before treatment， there were no statistical significances （P < 0.01）； at each period after treatment， FMA， SIS， HAMD and MBI scale score of observation group compared with control group， the differences were statistical significances （P < 0.01）. Conclusion The standardization psychological intervention combined with rehabilitation training can effectively improve motor function of patients recovering from stroke， daily living ability and quality of life， relieve patients' psychological stress effectively.

[Key words] Standardized psychological intervention treatment； Rehabilitation training； Stroke； Professional HAMD depression scale； Fugl-Meyer motor function assessment scale

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的以頭顱內(nèi)部出血或缺血缺氧性損傷等臨床表現(xiàn)為主的一種疾病，又名為腦血管意外，主要以老年患者為主，臨床主要為兩大類：①蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血所致的出血性腦卒中；②腦血栓形成或腦梗塞所導(dǎo)致的缺血性腦卒中[1-2]。近年來，腦卒中的發(fā)生率逐漸增加，且該疾病致死率較高，病后多殘留不同程度的身心損傷，極大地干擾了患者功能受損肢體的恢復(fù)、日常生活行為能力的改善及不良情緒與心理狀態(tài)的改善[3]。伴隨著康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者治療過程中的常規(guī)運(yùn)用及相應(yīng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，規(guī)范化心理介入治療也逐漸在腦卒中患者的治療中得到運(yùn)用。本次實(shí)驗(yàn)研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上運(yùn)用規(guī)范化心理介入治療腦卒中患者，取得較為滿意的臨床效果，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2009年2月～2014年11月收治的腦卒中患者284例，按入院順序?qū)λ{入患者進(jìn)行編號(hào)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組142例。觀察組：男92例，女50例；年齡58～80歲，平均（66.73±4.68）歲；左半腦73例，右半腦69例；腦梗死81例，腦出血61例。對(duì)照組：男94例，女48例；年齡59～80歲，平均（67.33±4.59）歲；左半腦74例，右半腦68例；腦梗死83例，腦出血59例。觀察組患者年齡、性別、腦卒中發(fā)生位置及其類型等一般臨床資料與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均符合：①入院時(shí)均施行MRI與CT等影像學(xué)檢查，并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)生化檢查均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③初次發(fā)病。排除合并嚴(yán)重心肺呼吸系統(tǒng)疾患及肝腎功能障礙或出現(xiàn)顯著的意識(shí)障礙者、有腦卒中或心腦血管事件既往史者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)服用相關(guān)腦卒中治療藥物并施行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施行規(guī)范化心理介入治療。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療 ①理學(xué)治療：通過步態(tài)走動(dòng)、站立平衡、坐位平衡、擺放良肢體、神經(jīng)肌肉促通術(shù)、橋式運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)等康復(fù)訓(xùn)練方式使得患者整體運(yùn)動(dòng)功能獲得大幅改善。②生活作業(yè)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者對(duì)進(jìn)食、穿衣、早期翻身與轉(zhuǎn)移等相關(guān)日常生活所需活動(dòng)進(jìn)行再一次的訓(xùn)練學(xué)習(xí)，促使患者在理學(xué)治療的基礎(chǔ)上提升其自己生活的能力。③選擇性課題作業(yè)訓(xùn)練：當(dāng)患者病情轉(zhuǎn)向恢復(fù)期時(shí)，加強(qiáng)患者上肢精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，包括輔助與自助工具的運(yùn)用訓(xùn)練及健側(cè)肢體對(duì)患肢的代償或代替等訓(xùn)練方式。使用一位醫(yī)師對(duì)應(yīng)一位患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方式進(jìn)行全部的治療，每天的治療時(shí)間為1 h，共2個(gè)月[5]。對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練以指導(dǎo)，引導(dǎo)為主，盡量促使患者獨(dú)立完成。

1.2.2 規(guī)范化心理介入治療 ①在進(jìn)入患者的內(nèi)心深處進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生與護(hù)士均需和患者形成良好的關(guān)系，使得患者能夠信任給他施行相關(guān)治療者，以方便治療并增強(qiáng)療效；②醫(yī)生與護(hù)理人員均應(yīng)熟知心理康復(fù)介入的理論知識(shí)，掌握相關(guān)技能與技巧，同時(shí)為患者普及系統(tǒng)的治療前相關(guān)康復(fù)心理介入的知識(shí)，使患者對(duì)心理介入、康復(fù)訓(xùn)練及自身狀況能獲得一個(gè)全面科學(xué)的認(rèn)知，從而適應(yīng)接受目前自身處境，消除或減緩患者對(duì)腦卒中及其導(dǎo)致的不良后果的焦慮和恐懼等有害情緒，為患者重拾康復(fù)的信心。③病房、康復(fù)訓(xùn)練室等環(huán)境保持舒緩與溫馨，促使患者之間相互交流，學(xué)會(huì)自我減壓與放松，使自身時(shí)常處于一種愉悅的心情與積極樂觀的態(tài)度接受治療；④醫(yī)院護(hù)理工作需與家庭護(hù)理相結(jié)合，二者銜接緊密；⑤對(duì)不同情緒與心態(tài)的患者施行不同的治療方法：音樂宣泄或相關(guān)專家施行心理指導(dǎo)等，若病情進(jìn)一步加重，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度適量給予抗焦慮與抑郁的藥物。每天的治療時(shí)間為1 h，共2個(gè)月。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）評(píng)分[6]：要求患者在評(píng)分時(shí)完成多組上肢動(dòng)作，以檢查患者的上肢反射情況、屈伸肌運(yùn)動(dòng)協(xié)同情況、伴隨與脫離運(yùn)動(dòng)協(xié)同情況、手指手掌的捏力與握力、腕部的穩(wěn)定情況、手伸屈、指鼻試驗(yàn)中手指的速度及協(xié)調(diào)性，共分為33個(gè)項(xiàng)目，每一個(gè)項(xiàng)目計(jì)分2分，總計(jì)66分。②卒中影響量表（SIS）量表評(píng)分[7]：共計(jì)59項(xiàng)條目，從8個(gè)方面對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)級(jí)由1～5分，每項(xiàng)條目評(píng)分均使用專用換算公式轉(zhuǎn)換為百分制。③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：>7～17分，抑郁程度為輕度；>17～21分，抑郁程度為中度；>21分，抑郁程度為重度。④使用改良巴氏指數(shù)（MBI）指數(shù)對(duì)患者肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：≤20分為肢體出現(xiàn)完全功能障礙，全部日常生活行為均需依賴他人完成；>20～40分為肢體功能障礙較嚴(yán)重，大部分日常生活行為需依靠他人幫助完成；>40～60分為肢體功能障礙為中度，日常生活行為完成表現(xiàn)為中度依賴；>60分為肢體功能障礙表現(xiàn)為輕度，較小部分日常生活行為需依賴他人完成；100分為肢體功能正常，能獨(dú)立行使日常生活能力[9]。觀察比較兩組患者治療前及治療第1、3、5、8周時(shí)、SIS、HAMA及MBI指數(shù)的評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者不同時(shí)期FMA評(píng)分

兩組患者治療前FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組FMA評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段FMA評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段FMA評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 比較兩組患者不同時(shí)期HAMD評(píng)分

兩組治療前HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組HAMD評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段HAMD評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段HAMD評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 比較兩組患者不同時(shí)期SIS評(píng)分

兩組治療前SIS評(píng)分比較差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組SIS評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段SIS評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段SIS評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 比較兩組患者不同時(shí)期MBI評(píng)分

兩組治療前MBI評(píng)分比較差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后各時(shí)間段兩組MBI評(píng)分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段MBI評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段MBI評(píng)分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

腦卒中發(fā)病較急，發(fā)病后并發(fā)癥較多，致使腦卒中患者的致殘率與致死率居高不下[10]，且患者康復(fù)治療時(shí)多需面臨病后殘疾等后遺癥，使患者日常生活能力受到嚴(yán)重限制，給患者及其家庭造成極大的壓力，易誘導(dǎo)其產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良心理問題，對(duì)腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練造成不良影響[11]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，社會(huì)從過去的生物醫(yī)學(xué)模式治療腦卒中的方式過渡為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的治療方式，更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會(huì)行為能力，在腦卒中的早期康復(fù)治療中，及時(shí)規(guī)范地運(yùn)用心理介入治療，以期能更好地緩解患者精神心理的痛苦，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的治療效果，控制患者的致殘及致死率[12]。規(guī)范化的心理介入治療能夠使患者對(duì)自己所患疾病有一個(gè)清楚、全面和科學(xué)的認(rèn)知，消弱或祛除患者的心理焦慮與抑郁，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為積極樂觀的心態(tài)，更加積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練，最終取得較為理想的康復(fù)療效[13-14]。腦卒中患者發(fā)病較急，多易短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，致使相應(yīng)神經(jīng)控制區(qū)域功能受阻、行為不能，這一狀況是絕大多數(shù)患者所不能接受的，嚴(yán)重打擊患者的心理和情緒，易發(fā)生焦慮、恐懼及抑郁等心理障礙[15-16]。規(guī)范化心理介入治療的主要目的有：①盡可能提升患者生命質(zhì)量及自理的能力。②與患者早期康復(fù)訓(xùn)練期所施行的各項(xiàng)治療方式協(xié)調(diào)配合，使患者獲得覆蓋心理和身體的全方位治療與訓(xùn)練，重新獲得一定的自理能力，重新融入社會(huì)，獲得一定的自我實(shí)現(xiàn)價(jià)值并提高患者的生命質(zhì)量。

本次研究對(duì)腦卒中患者施行的常規(guī)康復(fù)治療包括作業(yè)治療、理學(xué)治療及選擇性課題作業(yè)治療。作業(yè)治療的出發(fā)點(diǎn)為使患者獲得一定的自理生活的能力，康復(fù)治療主要訓(xùn)練患者的日常生活的行為，使患者分析與解決日常生活問題的能力、個(gè)體的整體運(yùn)動(dòng)行為能力均得到一定程度的恢復(fù)[17]；理學(xué)治療更加注重于擺放患者肢體、使肌肉張力獲得有效調(diào)節(jié)、坐立和站立平衡的維持及短距離步行與步態(tài)的鍛煉，最終提升患者整體運(yùn)動(dòng)能力[18]。但是上述康復(fù)訓(xùn)練治療并不能緩解患者因腦卒中所致的較為嚴(yán)重的不良心理狀態(tài)，患者的心理問題得不到有效的解決，則其只能被動(dòng)地由康復(fù)治療者幫助訓(xùn)練[19]，且因患者對(duì)疾病和治療的心理抗性，導(dǎo)致常規(guī)康復(fù)治療的效果不能得到最大程度的實(shí)現(xiàn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，心理介入治療與現(xiàn)代社會(huì)的健康觀念相符合[20]，將其與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療相結(jié)合能夠完善腦卒中的整體治療過程，通過使用移情、音樂疏泄、心理松弛與疏導(dǎo)等治療，使已有的心理障礙獲得緩解或清除，同時(shí)也使患者能夠自我放松與減壓，建立再次取得正常生活的能力及對(duì)腦卒中康復(fù)的信心，從而更加主動(dòng)地參與各項(xiàng)康復(fù)治療，獲得更大的治療利益。

本次研究結(jié)果顯示，兩組治療前FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評(píng)分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療第1周FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評(píng)分均較治療前有明顯改善（P < 0.01）；觀察組治療后各時(shí)間段FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評(píng)分均較對(duì)照組同時(shí)間段相應(yīng)量表評(píng)分改善明顯（P < 0.01）。這與楊述鳴等[21]與楊加青等[22]的研究結(jié)果相近，表明規(guī)范化心理介入治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療能夠在有效改善患者心理障礙及不良情緒的基礎(chǔ)上，更有效地提升患者全身肢體的運(yùn)動(dòng)與日常生活的活動(dòng)能力及患者個(gè)人生活的自理能力，有效緩解腦卒中后遺癥對(duì)患者生活的危害，大幅提升患者生命質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，規(guī)范化心理介入治療能有效緩解患者不良心理狀態(tài)，輔助常規(guī)康復(fù)治療取得更佳的療效，值得在腦卒中患者早期康復(fù)治療中推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2015-04-25 本文編輯：任 念）