謝崢嶸， 周俊輝， 孟憲慧， 房 芳

(河南省胸科醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450008)

食管癌頸部吻合手術切口創(chuàng)傷大，術后呼吸運動疼痛劇烈［1］，加上胃管營養(yǎng)管引流管導尿管各種管道的刺激，患者在麻醉蘇醒期會表現出煩躁不安，不愿平臥.而開胸手術后多要求患者咳嗽咳痰深呼吸，防止出現肺部并發(fā)癥，因此要求患者有較好的依從性，能主動做好術后配合.為了減輕患者蘇醒期躁動，使患者平穩(wěn)渡過蘇醒期，提高患者舒適度安全性，增加依從性，本研究選擇用于α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定術中維持泵入.右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制，已廣泛用于圍術期［2］，以降低患者術后蘇醒期躁動的發(fā)生.本研究擬探討右美托咪定對開胸手術患者麻醉蘇醒期躁動的影響，為臨床提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書.擇期行食管癌根治頸部吻合術患者60例，性別不限，年齡45～65歲，體重45～65 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級肝腎功能未見異常，無嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病者，無酒精或藥物依賴者，無精神神經疾病史者，無慢性疼痛病史者，無藥物過敏史，無近期腎上腺受體激動劑或拮抗劑用藥史.術前意識清晰，配合積極.采用隨機數字表法，將患者分為3組:對照組(N)組、研究組1(D1組)和研究組2(D2組)，每組20例.

1.2 麻醉方法

所有患者術前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1.0 mg.入室后常規(guī)監(jiān)測心電(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)及有創(chuàng)動脈壓(ABP)監(jiān)測.開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液5 mL/kg/h.右美托咪定(批號12033125，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)一支200 μg稀釋至50 mL，誘導前用輸液泵(浙江大學醫(yī)學院)靜脈恒速泵注右美托咪定或生理鹽水.D1組患者靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，輸注時間為10 min，其后以0.3 μg/kg/h持續(xù)輸注至術畢;D2組患者以0.5 μg/kg/h靜脈輸注右美托咪定至術畢;N組輸注等量生理鹽水.右美托咪定泵入10 min后開始誘導，麻醉誘導:咪達唑侖(批號:20130711，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg、依托咪酯(批號:20120809，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.3 mg/kg、舒芬太尼(批號:21200709，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg.麻醉誘導滿意后行雙腔氣管插管，對位準確后機械通氣，吸入純氧，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg.麻醉維持:微泵靜脈泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 15 ～60 μg/(kg·h)和順式阿曲庫銨0.06～0.1 mg/(kg·h)，術中根據BIS值調整維持麻醉藥量，維持BIS 40～49.術畢前30 min停用肌松藥停右美托咪定，縫合皮下組織時停用丙泊酚，縫合皮膚時停用瑞芬太尼.術畢患者監(jiān)測肌松恢復情況，并靜脈注射新斯的明、阿托品常規(guī)進行拮抗.待患者清醒，符合拔管指征時拔除氣管導管.術中保證出入量平衡，維護內環(huán)境穩(wěn)定，維持血流動力學穩(wěn)定，心率低于50次/min給予阿托品處理，血壓低于基礎值20%給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理.術后鎮(zhèn)痛3組采用同樣的方法.

1.3 觀察指標

觀察術中生命體征的變化，記錄術后不良反應發(fā)生率即心動過緩(HR低于50次/min)、低血壓(血壓降低幅度大于基礎值的20%)、低氧血癥(SpO2)＜90%)及術后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生.記錄清醒時間，拔管時間，拔管時有無嗆咳躁動，拔管后是否配合指令;觀察并記錄清醒時(T1)拔管即刻(T2)、和拔管后10分鐘(T3)、拔管后30分鐘(T4)的鎮(zhèn)靜－躁動評分(SAS)［3］和 Ramsay鎮(zhèn)靜評分［4］.SAS評分1分呼之不應，2分深度鎮(zhèn)靜，3分嗜睡能喚醒，4分安靜合作，5分躁動但配合，6分躁動不配合，7分危險躁動.Ramsay評分1分焦慮不安，2分安靜配合，3分指令有反應，4分嗜睡輕刺激有反應，5分嗜睡輕刺激遲鈍，6分嗜睡無反應.

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析.計量資料以均數±標準差)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗.P＜0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 3組患者年齡、性別構成、體重、身高、手術時間及右美托咪定用量差異均無統計學意義(P＞0.05).見表1.

表1 3組患者一般資料和術中情況的比較(n=20)Table 1 The comparison of the general parameters and usage of dexmedetomidine in three groups(n=20)

2.2 與N組比較，D1組和D2組患者MBP于T2－T4時均明顯降低(P＜0.05)，HR于T3－T4時均明顯降低(P＜0.05).見表2.

表2 3組患者各時間點MBP和HR比較，n=20)Table 2 The comparison of MBP and HR at various time points in three groups，n=20)

表2 3組患者各時間點MBP和HR比較，n=20)Table 2 The comparison of MBP and HR at various time points in three groups，n=20)

1)與N組比較 P＜0.05

?

2.3 各組麻醉清醒時間、拔管時間差異均無統計學意義(P＞0.05).與N組比較，D1組和D2組患者術后SAS和Ramsay評分T1－T4各時點明顯降低(P＜0.05).D1組和D2組躁動發(fā)生率及依從性與N組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，D1組和D2組間差異無統計學意義(P＞0.05).見表3.

2.4 3組患者術后心動過緩、低血壓、低氧血癥和惡心嘔吐的發(fā)生率差異均無統計學意義(P＞0.05).

表3 3組患者SAS和Ramsay評分的比較，n=20)Table 3The comparison of SAS and Ramsay Sedation scale in the three groups，n=20)

表3 3組患者SAS和Ramsay評分的比較，n=20)Table 3The comparison of SAS and Ramsay Sedation scale in the three groups，n=20)

1)與N組比較 P＜0.05

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表4 3組患者術后不良反應發(fā)生率的比較［n(%)，n=20］Table 4 The comparison of the incidence of postoperative complications in the three groups［n(%)，n=20］

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動是全身麻醉手術患者麻醉蘇醒期的一大并發(fā)癥，患者主要表現為興奮、躁動及定向力障礙［5］.開胸手術后患者常常會因為疼痛焦慮恐懼出現躁動煩躁不安，不能配合要求做指令性動作，導致呼吸運動受限，影響咳嗽排痰，增加低氧血癥、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率.鎮(zhèn)痛不全、尿管和胸腔引流管刺激，低體溫，低氧血癥，肌松殘留、蘇醒不全、術后譫妄等均可增加術后躁動發(fā)生率.術中增加麻醉藥量或術后晚停藥，又有鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制等風險，嚴重影響了患者安全性以及舒適度，因此，如何提高開胸手術患者麻醉蘇醒期躁動已成為麻醉醫(yī)生又一關注的問題.

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，作用于中樞α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，產生“可喚醒的”鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感性及無呼吸抑制等特點［6］.引起交感活性降低，使患者血壓降低，心率減慢.本研究結果顯示，術畢研究組患者躁動嗆咳發(fā)生率明顯降低，患者安靜配合，明顯提高了患者的舒適度，這可能與其良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應并產生欣快感有關［7］.右美托咪定消除半衰期約2 h，時量相關半衰期隨輸注時間增加顯著延長［8］.本研究結果顯示，兩組患者麻醉清醒質量不受影響.兩組研究方法不同但所用右美托咪定總量是無統計學意義的，在術后麻醉清醒質量方面兩組無明顯差別.在BIS監(jiān)測下，觀察到研究組術中麻醉維持藥量比對照組用量少，但數據結果不在本研究之中，給臨床工作者提示如果沒有BIS監(jiān)測，一定要根據術中綜合指征及時調整藥量，否則可能會影響患者麻醉清醒時間.

作為具有高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定由于其可給以充分的術后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用且不產生極低的低血壓或增加對血管活性藥的使用量而愈來愈受到關注.與常規(guī)的鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚、咪達唑侖或嗎啡不同的是，右美托咪定可產生抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用而不抑制呼吸.這表明，右美托咪定對呼吸系統的有利作用.有研究表明，右美托咪定0.8 μg/kg緩慢靜注可可減少婦科腹腔鏡手術患者術后躁動，保持血流動力學穩(wěn)定，且不影響恢復時間［9］.多項研究表明，與短時間插管比較，長時間的插管可增加譫妄的風險［10］.因此，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔管及維持鎮(zhèn)靜直至血流動力學平穩(wěn)和疼痛、焦慮得到控制等方面，右美托咪定具有一定的優(yōu)勢.因此，右美托咪定對防治麻醉蘇醒期躁動具有一定的優(yōu)勢.

綜上所述，右美托咪定用于食管癌頸吻手術圍術期，有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，兩種給藥方法都提高了患者的依從性，不給予負荷量、術中靜脈勻速維持的給藥方法在臨床使用上更方便簡單些，對血流動力學影響小，值得推廣.

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