王英蘭， 王碩石， 張海鷹， 楊 斌， 王 芳

(暨南大學附屬第二臨床醫(yī)學院，深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳518020)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)最早由日本學者 Chattopadbyay等［1］提出，是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤者.目前更多的學者建議將其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)疤痕處者，伴或者不伴有胎盤植入［2］.疤痕子宮再次妊娠者，前置胎盤的發(fā)生率明顯高于非疤痕妊娠者，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，胎盤植入的發(fā)生率亦相應(yīng)增高.兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)時常發(fā)生嚴重大出血及其他相關(guān)并發(fā)癥，威脅母兒生命安全.本研究對兇險性前置胎盤的病例資料進行總結(jié)，分析其嚴重并發(fā)癥及相應(yīng)的高危因素.

1 資料與方法

1.1 兇險性前置胎盤及胎盤植入

兇險性前置胎盤:指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠未中央性或部分性前置胎盤，胎盤全部或部分附著于子宮前壁下段，覆蓋原子宮切口處者.對于邊緣性或低置胎盤附著于子宮前壁者，由于胎盤可能未達原子宮切口處，或僅少許覆蓋，暫未納入本研究范疇.以術(shù)中所見為最終診斷標準.胎盤植入:以子宮切除標本或活檢標本病理診斷為確診依據(jù)，即鏡下見胎盤絨毛組織植入子宮深肌層.對于胎盤剝離困難，與子宮壁粘連緊密，但最終未得到病理證實者定義為胎盤粘連.正常剝離，為自然剝離或人工剝離，胎盤與子宮壁分界清楚、胎盤完整的者.

1.2 病例來源及分組

2006年1月至2014年10月疤痕子宮(前次剖宮產(chǎn)史)合并中央性前置胎盤病例共114例(包括1例雙胎)，其中符合兇險性前置胎盤101例;合并部分性前置胎盤39例，其中符合兇險性前置胎盤26例.兇險性前置胎盤病例根據(jù)前置胎盤類型分為:中央性前置胎盤組(中央組)及部分性前置胎盤組(部分組);根據(jù)術(shù)中胎盤剝離情況，分為胎盤植入組56例(中央組50例，部分組6例);胎盤粘連組17例(中央組13例，部分組4例);正常剝離組54例(中央組38例，部分性組16例).

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0進行分析.連續(xù)性正態(tài)分布計量資料采用(ˉ±s)表示，統(tǒng)計兩組比較采用t檢驗，3組以上采用ANOVA方差分析，組間比較采用LSD檢驗.對連續(xù)性非正太分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)即 M(q)表示，統(tǒng)計采用 Mann-Whitney U檢驗.

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

(1)各組間患者的一般情況及既往孕產(chǎn)史(不含本次妊娠)、年齡、孕產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)均無統(tǒng)計學差異.

(2)胎盤植入率:中央組為49.5%(50/101)，明顯高于部分組胎盤植入率23.1%(6/26)，P＜0.05.

(3)產(chǎn)前出血率:中央性前置胎盤組為60.4%(61/101)，部分性前置胎盤組為 70.1%(19/26)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);胎盤植入組為50%(28/56)，胎盤粘連組為 58.8%(10/17)，兩組間無明顯差異(P＞0.05)，但均明顯低于正常剝離組74.1%(40/54)(P＜0.01).

(4)分娩孕周:中央組與部分組分娩孕周無明顯差異(P＞0.05).胎盤植入組明顯大于正常剝離組(P＜0.01)，其余組間無明顯差異(P＞0.05，表1)

表1 各組患者的一般情況Table 1 The general data of patients

2.2 手術(shù)情況

(1)術(shù)中出血量 中央性組術(shù)中出血量平均1 609 mL，中位數(shù)1 000(300 ～14 000)mL.部分性組術(shù)中出血量平均為1 128 mL，中位數(shù)400(200～8 000)mL.因兩組數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，經(jīng) Kruskal Wallis檢驗，中央組明顯高于部分性組(Z=3.215，P＜0.01).胎盤植入組平均2 469 mL，中值2 000(400～14 000)mL，高于胎盤粘連組，平均993 mL，中值1 000(280～1 500)mL(P＜0.01);胎盤粘連組明顯高于正常剝離組，后者平均679 mL，中值425(200～3500)mL(P＜0.01).

(2)圍手術(shù)期出血量 中央性組平均為1 800 mL，中位數(shù)1 150(300～14 000)mL，高于部分性組平均1 128 mL，中位數(shù)515(280～8 000)mL(P＜0.01).胎盤植入組平均2 636 mL，中值2 600(490～14 000)mL，高于胎盤粘連組平均1 342 mL，中值1 000(350～4 000)mL(P=0.01);胎盤粘連組明顯高于正常剝離組平均822 mL，中值540(280～4 300)mL(P ＜0.01).

(3)圍手術(shù)期輸血 中央組有85.1%(86/101)患者接受輸血，平均1 755 mL，中值1 200(600～10 200)mL;部分組有50%(13/26)患者接受輸血，平均輸血1 992 mL，中值1 600(600～6 400)mL，中央組患者輸血的比率顯著高于部分組(P＜0.01);兩組人均輸血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).胎盤植入組有98.2%(55/56)患者術(shù)后接受輸血治療，平均輸血量2 255 mL，中值1 800(600～10 200)mL;胎盤粘連組有88.2%(15/17)患者接受輸血治療，平均1 267 mL，中值800(700～3 200)mL;正常剝離組有53.7%(29/54)患者接受輸血，平均1 165 mL，中值800(600～4 200)mL.輸血率:胎盤植入組及粘連組均顯著高于正常剝離組(P＜0.01和＜0.05)但植入組和粘連組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).輸血量:胎盤植入組明顯高于粘連組(P＜0.05)及正常剝離組(P＜0.01)，后兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).

(4)子宮切除率 中央組為34.7%(35/101)高于部分組15.4%(4/26)(χ2=3.608，P＜0.05).胎盤植入組為62.5%，明顯高于胎盤粘連及正常組(因后兩組例數(shù)較少，合并統(tǒng)計，P＜0.05，表2).

2.3 其他并發(fā)癥及母兒預(yù)后

中央性前置胎盤組共有8例患者術(shù)中或術(shù)后并發(fā)羊水栓塞，其中中央性胎盤植入組6例，胎盤粘連組及正常剝離組各1例，總體羊水栓塞的發(fā)生率為7.92%(8/101)，胎盤粘連組無羊水栓塞病例.中央性胎盤植入組有3例因胎盤穿透至膀胱，術(shù)中因膀胱破裂行膀胱修補術(shù).其余患者術(shù)中無膀胱破裂.中央性前置胎盤中一例術(shù)中出血14 000 mL患者，術(shù)中出現(xiàn)2次心臟驟停，經(jīng)積極搶救，預(yù)后良好，本研究中無孕產(chǎn)婦死亡及明顯后遺癥患者.中央性胎盤植入組除1例胎兒畸形死產(chǎn)外，其余新生兒均預(yù)后良好.

表2 各組患者的手術(shù)情況Table 2 The data of patients peri－operation

3 討論

近年前置胎盤的發(fā)生率不斷增加.Steven等［3］對洛杉磯County/USCyiyuan醫(yī)院從1977年1月至1983年12月共97 799例分娩進行了總結(jié)，其中非疤痕子宮分娩92 917例，前置胎盤的發(fā)生率為0.26%;疤痕子宮分娩4 882例，有1次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率為0.65%，有2次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率為1.8%，有3次剖宮產(chǎn)史前置胎盤的發(fā)生率為3.0%，有4次以上為10%.疤痕子宮更容易發(fā)生前置胎盤，子宮下段疤痕由于子宮內(nèi)膜缺陷及慢性炎癥反應(yīng)，釋放的炎癥因子，“吸引”胎盤在子宮下段著床［4－5］.還有一種更合理的解釋是，由于子宮下段疤痕處的分化發(fā)育異常，使原本種植在子宮下段的胎盤，隨著孕周進展很少能夠向上遷移，從而使孕足月后前置胎盤發(fā)生率增高［6－7］.說明隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮下段疤痕面積增大，分化發(fā)育受損的程度越大，前置胎盤的發(fā)生率逐步增高.

剖宮產(chǎn)與胎盤植入.前置胎盤是胎盤植入的獨立危險因素.無剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，胎盤植入的發(fā)生率為5%，有1次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，胎盤植入的發(fā)生率為24%，有2次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，胎盤植入的發(fā)生率為40%，有3次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，胎盤植入的發(fā)生率為47%，有4次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，胎盤植入的發(fā)生率為67%［3］.本研究中胎盤植入率為44.4%，中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入率高達49.5%，合并部分性前置胎盤胎盤植入率23.1%.疤痕子宮并發(fā)胎盤植入，與剖宮產(chǎn)導致的子宮內(nèi)膜損傷、子宮肌層缺損等有關(guān)［8］.目前尚無法從病因上治療胎盤植入，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防降低胎盤植入的根本措施.

出血是兇險性前置胎盤最主要的風險，特別是合并胎盤植入者.國外研究報道，兇險型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血，平均出血量3 000～5 000 mL，約90% 的患者術(shù)中出血量超過3 000 mL，10%的患者超過10 000 mL，危及生命，孕產(chǎn)婦死亡率高達7% 以上［9］本研究結(jié)果顯示中央性前置胎盤合并胎盤植入組，平均出血量達2 469 mL，最高者出血量達14 000 mL.因此，充分的術(shù)前準備，大量的輸血、輸液的準備是保證生命安全的重要措施.兇險性前置胎盤圍手術(shù)期處理，需要多學科和團隊的合作.對于兇猛的大出血，患者可能迅速陷入休克甚至更嚴重后果.對于嚴重大出血者，當機立斷行子宮切除術(shù)是控制出血的關(guān)鍵.由于胎盤廣泛植入，子宮切除常困難，耗時長，本研究中出血14 000 mL的患者，子宮切除術(shù)中一度心臟驟停.現(xiàn)代輸血學認為，快速啟動大量輸血方案是搶救嚴重產(chǎn)科出血的關(guān)鍵，應(yīng)以血制品如紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板及重組Ⅶ因子快速輸入為主，盡量避免過度晶體液輸注，因為后者可能導致嚴重凝血功能障礙及肺水腫、胸腹腔積液，同時應(yīng)避免低溫損害［10］.

兇險型前置胎盤羊水栓塞的發(fā)生率亦高，本研究結(jié)果提示中央性兇險型前置胎盤羊水栓塞的發(fā)生率高達7.92%，遠高于人群總體的發(fā)生率1/8 000.若并發(fā)羊水栓塞，可能進一步加重出血及病情，應(yīng)盡早做出診斷并啟動羊水栓塞搶救程序.

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