陳長(zhǎng)春，胡曉燕，陳　浩，邱大勝，劉玉林

（湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢　430079）

18F-FDG PET/CT高攝取對(duì)于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢靶點(diǎn)選擇的臨床價(jià)值

陳長(zhǎng)春，胡曉燕，陳浩，邱大勝，劉玉林

（湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢430079）

目的：探討結(jié)合18F-FDG PET/CT高攝取選擇活檢靶點(diǎn)在CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)中的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2013—2014年間在我院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)的22例病例，術(shù)前行PET/CT檢查，靶點(diǎn)的選擇參考18F-FDG PET/CT顯像濃聚情況。采用柵標(biāo)記法體表定位，使用多層螺旋CT引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺切割活檢。結(jié)合病理和隨訪結(jié)果分析PET/ CT確定穿刺靶點(diǎn)協(xié)同常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床價(jià)值。結(jié)果：40.9%（9/22）病灶高攝取區(qū)位于邊緣或偏心處，穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。22例患者穿刺活檢均一次完成，并發(fā)癥表現(xiàn)為少量氣胸3例，肺內(nèi)少量出血6例，無(wú)咯血。穿刺活檢病理回報(bào)腺癌13例、鱗癌5例、小細(xì)胞癌1例、炎性肉芽腫2例、真菌感染1例。與術(shù)后及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果相比較，1例肺癌誤診為炎性假瘤，一針活檢準(zhǔn)確率95.65%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值66.7%、敏感性95%、特異性100%。結(jié)論：參考18F-FDG PET/CT圖像選擇經(jīng)皮肺穿刺活檢靶點(diǎn)，對(duì)提高活檢的準(zhǔn)確度有重要臨床價(jià)值。

肺疾病；活組織檢查，針吸；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢可獲得結(jié)構(gòu)完整的條狀組織，便于進(jìn)行病理診斷及免疫組化檢測(cè)，是肺腫瘤或其它占位性病變的重要診斷方法。但是由于活檢范圍局限于一點(diǎn)，無(wú)法覆蓋整個(gè)病灶；切割活檢損傷大，出血、氣胸等并發(fā)癥相對(duì)常見(jiàn)，不宜多點(diǎn)反復(fù)肺穿，假陰性難以避免。提高穿刺準(zhǔn)確率日益成為臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。PET/CT可以從形態(tài)與功能成像兩方面幫助診斷腫瘤，隨著其技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的普及，PET/CT在肺腫瘤的臨床應(yīng)用中正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。它同樣對(duì)于指導(dǎo)選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的靶點(diǎn)有重要意義。本研究的目的是評(píng)價(jià)PET/CT在經(jīng)皮肺穿刺活檢中確定穿刺靶點(diǎn)的協(xié)同應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

回顧性分析2013—2014年間在我院行PET/CT 及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的22例病例。其中男15例、女7例。年齡47～75歲，平均62歲。均以發(fā)現(xiàn)肺部占位病變轉(zhuǎn)入我院求診，其中16例伴有不同程度咳嗽、咳痰，3例伴少量咯血，無(wú)發(fā)熱或胸悶、氣促等癥狀。

PET/CT使用GE Discovery STE-16 PET/CT掃描機(jī)，顯像劑18F-FDG放化純＞95%。給藥前空腹6 h以上，血糖控制在7.2mmol/L以下，靜脈注射18FFDG 5.55MBq/kg。注射后休息60min進(jìn)行CT平掃和PET掃描，CT掃描參數(shù)120 kV，110～200mA，螺距0.938∶1，球管轉(zhuǎn)速5.62 s/r，層厚為3.75mm。PET發(fā)射掃描采用3D采集，根據(jù)患者的身高掃描6～8個(gè)床位，2min/床位，圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法，圖像衰減校正采用同機(jī)CT掃描數(shù)據(jù)。將最終得到的CT圖像、經(jīng)過(guò)衰減校正的PET圖像、未經(jīng)過(guò)衰減校正的PET圖像和PET/CT融合圖像傳送到后處理工作站，進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。

肺內(nèi)穿刺靶點(diǎn)的選擇參考18F-FDG PET/CT顯像濃聚情況，由2位高年資醫(yī)師首先復(fù)習(xí)患者的臨床資料，結(jié)合PET/CT圖像，采用視覺(jué)和半定量分析相結(jié)合，目測(cè)PET圖像上病灶放射性分布特點(diǎn)和形態(tài)，并測(cè)量病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（Maximal standard uptake value，SUVmax）。采用肺部良惡性腫瘤的臨界SUVmax為2.5，即將病灶SUVmax＞2.5處作為穿刺靶點(diǎn)備選［1］。

CT引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)在PET/CT檢查后2～7天內(nèi)進(jìn)行，均由同一具有多年穿刺經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師完成。首先使用Marconi MX8000螺旋CT掃描機(jī)上行胸部CT增強(qiáng)掃描，結(jié)合PET/CT結(jié)果選擇靶點(diǎn)，規(guī)避重要臟器、血管，合理設(shè)計(jì)穿刺路徑。采用欄柵標(biāo)記法體表定位，掃描層厚5mm、層距5mm；首診患者靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑80～100mL，30 s延遲掃描，團(tuán)注速度2～4mL/s。引導(dǎo)穿刺掃描層厚2.5mm、層距2.5mm。常規(guī)消毒、鋪巾后采用2%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至胸膜；穿刺采用Angiotech Pro-Mag自動(dòng)活檢裝置及18 g活檢針，針長(zhǎng)16 cm，針槽長(zhǎng)2.0 cm，彈射距離2.3 cm。CT掃描確認(rèn)穿刺位置無(wú)誤后拔出穿刺針，將針槽內(nèi)條狀組織置于福爾馬林溶液中立即送病檢，必要時(shí)行基因檢測(cè)。術(shù)后加壓包扎傷口并再次CT掃描觀察并發(fā)癥情況。

穿刺活檢病理結(jié)果與臨床最終診斷相比較。金標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立：①術(shù)后病理；②無(wú)手術(shù)指征者長(zhǎng)期隨訪（＞6月），以放療、化療治療后好轉(zhuǎn)或進(jìn)展判定其為惡性，以抗炎治療有效或長(zhǎng)期無(wú)變化臨床最終診斷為良性。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 13.0軟件。用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法對(duì)兩者進(jìn)行比較分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

在減少損傷，保障安全前提下，常規(guī)以病灶中心為目標(biāo)設(shè)計(jì)穿刺路徑，再結(jié)合18F-FDG PET/CT攝取情況，修正穿刺靶點(diǎn)。分析PET/CT圖像發(fā)現(xiàn)13例病例呈中央或整體濃聚（圖1），擬定靶點(diǎn)位于高攝取區(qū)域，無(wú)需調(diào)整；7例病灶呈偏心性濃聚（圖2），2例病灶呈周?chē)鷿饩郏▓D3），該9例病例均調(diào)整靶點(diǎn)至相應(yīng)高攝取區(qū)域。22例病例均一次穿刺成功、并取材送病理檢查。病灶直徑約15～128mm，平均直徑43mm；根據(jù)肺活動(dòng)度不同，病灶位置分別位于兩側(cè)上肺6例、右中葉及左舌葉5例、下肺8例、肺門(mén)或縱隔區(qū)3例；患者體位分別為仰臥10例、側(cè)臥4例、俯臥8例；穿刺深度為距胸壁7～92mm，平均穿刺深度40mm；穿刺時(shí)間3～18min；平均7min。穿刺后并發(fā)癥表現(xiàn)為少量氣胸3例，肺內(nèi)少量斑片狀出血影6例，無(wú)咯血；均未予特殊治療，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；顧z病理回報(bào)：腺癌13例、鱗癌5例、小細(xì)胞癌1例、炎性肉芽腫2例、真菌感染1例。

3例患者經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后大體標(biāo)本病理證實(shí)與穿刺活檢結(jié)果一致（鱗癌1例、腺癌2例）；16例惡性腫瘤患者和2例良性病變患者經(jīng)治療后復(fù)查和長(zhǎng)期隨訪確認(rèn)穿刺活檢結(jié)果符合臨床最終診斷；總計(jì)21例患者穿刺活檢結(jié)果與最終診斷一致。另1例活檢炎性病變的患者因影像檢查提示肺癌并兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)患者同意行PD方案化療，復(fù)查病灶部分縮小，臨床診斷為肺癌，該例穿刺活檢結(jié)果不符合臨床最終診斷。經(jīng)PET/CT協(xié)同確定穿刺靶點(diǎn)后經(jīng)皮肺穿刺活檢準(zhǔn)確率為95.65%（見(jiàn)表1），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值66.7%、敏感性95%、特異性100%；采用SPSS 13.0軟件Fisher's Exact Test，P＜0.05。

表1　18F-FDG PET/CT高攝取確定穿刺靶點(diǎn)后經(jīng)皮肺穿刺活檢與臨床最終診斷對(duì)比

圖1男，50歲，右下肺腫塊PET/CT顯示腫塊中央?yún)^(qū)域高攝取，CT引導(dǎo)下穿刺活檢及隨訪證實(shí)為炎性病變。圖2男，62歲，左上肺病變PET/CT提示結(jié)節(jié)中心偏內(nèi)側(cè)區(qū)域高攝取，CT引導(dǎo)下穿刺活檢及手術(shù)證實(shí)為腺癌。圖3男，61歲，左舌葉腫塊PET/CT提示腫塊邊緣區(qū)域高攝取，CT引導(dǎo)下穿刺活檢及隨訪證實(shí)為鱗癌。

Figure1.A50-year-oldmale，withalungtumorinthe rightlowerlung，confirmedasinflammatorylesionbyCTguided biopsyandfollow-upconsistently.PET/CTshowsthattheregionof highuptakelocatesinthecentralofthelesion.Figure2.A62-year-oldmale，withanoduleintheleftlung，verifiedasadenocarcinoma byCTguidedbiopsyandsurgery.PET/CTshowstheregionofhighuptakelocatesinthecentreandpartialinnerregionofthelesion.Figure3.A61-year-oldmale，withalungmassintheleftlingularlobe，confirmedassquamouscellcarcinomabyCTguidedbiopsyand follow-up.PET/CTshowstheregionofhighuptakelocatesintheedgeofthemass.

3　討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是一種安全高效的臨床診療技術(shù)，尤其對(duì)肺、縱隔腫瘤的診斷有重要意義。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺切割活檢采用自動(dòng)切割活檢裝置取得條狀組織病理標(biāo)本，可供常規(guī)病檢及免疫組化檢查，以確定病變的良惡性、分化等級(jí)或組織來(lái)源。由于切割活檢穿刺屬于有創(chuàng)檢查，為保護(hù)肺功能、減少并發(fā)癥，不宜多點(diǎn)反復(fù)穿刺；而肺占位病變影像表現(xiàn)復(fù)雜，腫瘤常常伴有出血、囊變、壞死、阻塞性肺炎或與實(shí)變、不張肺組織分界不清，假陰性難以完全避免；安全有效地穿取足量組織標(biāo)本、提高活檢準(zhǔn)確率成為學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢的準(zhǔn)確率約78%～94%［2-4］，隨著設(shè)備的改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)的積累，活檢的安全性及可靠性日益提高。實(shí)時(shí)三維重建、激光輔助導(dǎo)向等技術(shù)被用來(lái)幫助精確穿刺，但不能準(zhǔn)確反映肺病灶內(nèi)活性成份的分布［5-6］，靶點(diǎn)的選擇多依賴于術(shù)者對(duì)CT影像中病灶形態(tài)表現(xiàn)的主觀判斷，部分患者取得局部組織病理結(jié)果與病變整體不一致，臨床仍難以定性。磁共振引導(dǎo)的穿刺活檢受到無(wú)磁材料和開(kāi)放式結(jié)構(gòu)MR系統(tǒng)的限制，尚難以推廣。CT灌注掃描可以了解病灶微循環(huán)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，有助于鑒別良惡性病變，理論上對(duì)確定病灶內(nèi)穿刺靶點(diǎn)有重要意義，但灌注CT引導(dǎo)穿刺活檢輻射劑量大、灌注參數(shù)缺乏相關(guān)量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能滿足臨床應(yīng)用需要［7］。

PET/CT可以反映肺病灶解剖和代謝信息，隨著其技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的普及，PET/CT在肺腫瘤臨床應(yīng)用中正發(fā)揮著越來(lái)越重要的價(jià)值。它同樣應(yīng)用于指導(dǎo)選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的靶點(diǎn)［8-9］。18F-FDG是非特異性的顯像劑，可致炎癥或生理性攝取與病理性攝取難以區(qū)分，活動(dòng)性結(jié)核、炎癥、結(jié)節(jié)病、寄生蟲(chóng)?。ǚ挝x(chóng)）均可引起代謝增高表現(xiàn)。假陽(yáng)性對(duì)于PET/CT的腫瘤診斷功能是不利的，但是對(duì)于協(xié)助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺確定靶點(diǎn)卻無(wú)影響，無(wú)論懷疑良惡性，它可以突出顯示病灶內(nèi)高代謝區(qū)域，為穿刺靶點(diǎn)選擇提供直接依據(jù)［10］。有核醫(yī)學(xué)科專家業(yè)已開(kāi)展PET/CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢術(shù)，報(bào)道準(zhǔn)確率達(dá)86%～100%［11］。與傳統(tǒng)CT引導(dǎo)穿刺使用血管內(nèi)碘對(duì)比劑增強(qiáng)相比，PET/CT不能突出顯示血管與病灶關(guān)系，PET/CT引導(dǎo)肺穿刺活檢時(shí)術(shù)者難以避免損傷針徑鄰近血管，尤其對(duì)于肺門(mén)和縱隔旁區(qū)域病灶更為危險(xiǎn)。PET/CT設(shè)備數(shù)量少、費(fèi)用高，患者及術(shù)者的輻射保護(hù)程序復(fù)雜，在同機(jī)器同日完成檢查和穿刺代價(jià)高昂，檢查效率不高。

本研究充分結(jié)合PET/CT與傳統(tǒng)CT引導(dǎo)肺穿刺活檢的優(yōu)勢(shì)，40.9%（9/22）的病灶根據(jù)高攝取情況對(duì)穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。22例樣本中僅1例穿刺活檢與臨床最終診斷不符，該病例相關(guān)檢查提示肺癌并兩肺轉(zhuǎn)移，臨床診斷為肺癌Ⅳ期，總體準(zhǔn)確率為95.65%。其他學(xué)者相關(guān)報(bào)道中穿刺次數(shù)不等，部分病例達(dá)3次以上，穿刺設(shè)備也不盡相同，而本研究病例均為穿刺1次完成切割活檢，故未與其他研究報(bào)道的準(zhǔn)確率進(jìn)行比較。在本研究中患者均為穿刺前取得PET/CT影像資料，將病灶SUVmax＞2.5處作為穿刺靶點(diǎn)備選，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射專家設(shè)計(jì)安全、高效的穿刺方案，在2～7天內(nèi)完成活檢。所選擇病例年齡大、穿刺深、切割活檢針粗，都是肺穿刺并發(fā)癥的高危因素［12］。在我們的研究中穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率低，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。考慮是由于經(jīng)PET/ CT輔助確定靶點(diǎn)的肺穿刺活檢術(shù)設(shè)計(jì)嚴(yán)密、準(zhǔn)備充分、穿刺目標(biāo)明確、操作時(shí)間短、避免不必要的反復(fù)穿刺。

該程序目前尚存在一些缺陷：①PET/CT在肺癌診斷中存在固有不足，炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤的SUV值存在重疊，不能鑒別肺部炎癥、活動(dòng)性結(jié)核、炎性肉芽腫等導(dǎo)致的假陽(yáng)性，前者與肺癌伴發(fā)時(shí)易誤導(dǎo)穿刺的靶點(diǎn)；②PET/CT與CT引導(dǎo)穿刺活檢時(shí)體位改變，如仰臥改俯臥，腫塊因重力作用發(fā)生移位；③兩項(xiàng)檢查間隔時(shí)間內(nèi)病灶內(nèi)出血和合并感染使病灶形態(tài)改變；④術(shù)者主觀性較強(qiáng)，依賴于肉眼對(duì)PET/CT圖像及CT實(shí)時(shí)掃描圖像的觀察，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的圖像融合手段。未來(lái)引入智能圖像融合技術(shù)將使得PET/CT與CT引導(dǎo)刺穿活檢術(shù)協(xié)作更密切、更科學(xué)。

總之，參考18F-FDG PET/CT圖像高攝取灶選擇經(jīng)皮肺穿刺活檢靶點(diǎn)，可明顯提高穿刺活檢的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確性，對(duì)疑似腫瘤患者的診斷有巨大臨床價(jià)值。

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Clinical value of18F-FDG PET/CT accumulations for pinpointing the best location in CT guided percutaneous lung puncture biopsy

CHEN Chang-chun，HU Xiao-yan，CHEN Hao，QIU Da-sheng，LIU Yu-lin
（Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430079，China）

Objective：To analyze the collaborative application value of18F-FDG PET/CT in CT guided lung percutaneous needle biopsy.Methods：A retrospective analysis of 22 patients who underwent both18F-FDG PET/CT checking and CT-guided chest percutaneous puncture biopsy from 2013 to 2014 was done.The lung puncture target was mainly selected according to18F-FDG PET/CT imaging.All of the cases received multi-slice spiral CT guided percutaneous lung puncture biopsy，surface located by grid markers.Combined with pathological and follow-up results，the collaborative diagnostic value of18F-FDG PET/ CT accumulations for pinpointing the best location in CT guided percutaneous lung puncture biopsy was studied.Results：40.9%（9/22）of the high uptake area of lesions were located on the edge or eccentric place，and puncture target spot was adjusted correspondingly.All of the 22 cases of biopsy were performed one time successfuly.The complications were slight pneumothorax in 3 cases and little pulmonary hemorrhage in 6 cases，without hemoptysis.There were 13 cases of adenocarcinoma，5 cases of squamous cell carcinoma，1 case of small cell carcinoma，2 cases of inflammatory granuloma，and 1 case of fungal infection.Compared with the postoperative and long-term follow-up，only one case of lung cancer was misdiagnosed as inflammatory pseudotumor.The accuracy rate of single percutaneous lung puncture biopsy was 95.65%.The positive predictive value and negative predictive value，sensitivity，specificity were 100%，66.7%，95%，100%，respectively.Conclusion：18F-FDG PET/CT image can help to select the target of percutaneous lung biopsy，and to improve the accuracy of biopsy，which has important clinical value.

Lung diseases；Biopsy，needle；Positron-emission tomography；Tomography，X-ray computed

R563；R446.8；R817.4；R814.42

A

1008-1062（2015）02-0084-04

2014-08-12；

2014-08-20

陳長(zhǎng)春（1983-），男，天津人，主治醫(yī)師。

劉玉林，湖北省腫瘤醫(yī)院放射科，430079。