周瑤 何旭昭

[摘 要]患者自主權(quán)是患者的一項(xiàng)重要權(quán)利，但我國(guó)的相關(guān)立法中并未將其明確載入其中，這在目前脆弱的醫(yī)患關(guān)系中增加了不穩(wěn)定的因素。由此本文旨在明確患者自主權(quán)的范圍、行使的條件及行使的限制，推動(dòng)立法的進(jìn)程。

[關(guān)鍵詞]患者自主權(quán);自主性;告知;限制

[中圖分類(lèi)號(hào)]00 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009 — 2234（2015）03 — 0097 — 03

從世界范圍來(lái)看，近些年，患者自主權(quán)日益受到重視，尊重患者自主決定權(quán)是現(xiàn)代生命倫理學(xué)的核心原則。從較早的《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》，到1990年美國(guó)議會(huì)通過(guò)了《患者自主決定權(quán)》法案（The Patient Self-determination Act），再到其他各國(guó)對(duì)患者自主權(quán)的立法和相關(guān)研究，可以看出患者自主決定權(quán)的重要性及對(duì)其的重視。隨著我國(guó)社會(huì)法治進(jìn)程加快，社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域有法可依，有法必依的情況已然在逐漸推進(jìn)，醫(yī)療領(lǐng)域亦是如此。在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)患關(guān)系研究是近年來(lái)的熱點(diǎn)，如何界定患者權(quán)利及其行使的界限是規(guī)范和改善醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要方面，其中，患者自主權(quán)是患者權(quán)利中一項(xiàng)非常重要且在行使中極易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的權(quán)利，雖然在我國(guó)的立法中如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》中已有一些關(guān)于知情同意權(quán)的規(guī)定，但其僅是患者自主權(quán)的一個(gè)部分，我國(guó)當(dāng)前立法中對(duì)于患者自主權(quán)并未有系統(tǒng)且明確的規(guī)定。因此，界定患者自主權(quán)及其行使邊界是研究患者權(quán)利中的一個(gè)重要問(wèn)題。

一、 患者自主權(quán)的概念及其行使的范圍

患者自主權(quán)（patients’ right of self-determination），又稱患者自主決定權(quán)，指患者對(duì)與自己的身體、生命相關(guān)的事項(xiàng)自己決定的權(quán)利。患者自主權(quán)源于公民的自主權(quán)與自決權(quán)，是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利。從上述概念可見(jiàn)，患者自主權(quán)的內(nèi)涵是比較寬泛的，包括在整個(gè)診療過(guò)程中的一切事項(xiàng)的決定權(quán)，如：有權(quán)選擇醫(yī)療單位，醫(yī)務(wù)人員;有權(quán)選擇是否接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù);有權(quán)拒絕非醫(yī)療性活動(dòng);有權(quán)選擇出院時(shí)間;有權(quán)選擇轉(zhuǎn)院，有權(quán)結(jié)束治療等。這一權(quán)利肇事于美國(guó)，1914年美國(guó)紐約州上訴法院的法官卡多佐（Cardozo）在一個(gè)醫(yī)療糾紛案的判決中首次提出了患者自主權(quán)的概念，在該案中卡多佐認(rèn)為“所有具有健全精神狀態(tài)的成年人，都有決定對(duì)自己身體作何處置的權(quán)利。醫(yī)生如不經(jīng)患者同意而對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，則構(gòu)成傷害，應(yīng)承擔(dān)損害賠償?shù)呢?zé)任?！?。由此，開(kāi)啟了我們對(duì)在醫(yī)療領(lǐng)域中對(duì)患者自主權(quán)的進(jìn)一步研究。

患者自主決定的事項(xiàng)可以分為兩種：與診療措施相關(guān)的，與診療措施無(wú)關(guān)的。前者——與診療措施相關(guān)的患者自主決定權(quán)——是和患者生命健康密切相關(guān)的，也是立法重點(diǎn)需要規(guī)范的，也是本文重點(diǎn)探討的。在這其中又包括了患者的另一項(xiàng)權(quán)利：知情同意權(quán)（inform consent）。知情同意權(quán)，指醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施某些治療措施前，應(yīng)當(dāng)充分向患者或其近親屬告知相關(guān)的信息并征得其同意，否則醫(yī)務(wù)人員不得對(duì)患者采取治療措施。知情同意權(quán)是患者自主權(quán)的核心權(quán)利，其強(qiáng)調(diào)的是在對(duì)某些可能對(duì)患者的身體或精神造成巨大傷害的治療中，必須由醫(yī)務(wù)人員將治療相關(guān)情況充分告知患者，并征得患者同意后才能實(shí)施該治療，即診療行為合法性的前提。當(dāng)然，患者可以不同意，也可能是患者在可選擇的方案中決定，這就應(yīng)屬于患者自主決定權(quán)的范圍。我們不僅應(yīng)關(guān)注患者知情同意權(quán)行使，也應(yīng)明確知情不同意或知情選擇的權(quán)利行使。

二、 患者自主權(quán)行使的條件

從醫(yī)療父權(quán)模式轉(zhuǎn)變到患者自主最終決定模式，其中反映了對(duì)個(gè)體的尊重，并且有一個(gè)重要的前提假設(shè)，即：“個(gè)人利益的最大化”?！皞€(gè)人利益最大化”是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中一個(gè)最重要的假設(shè)前提，在亞當(dāng)·斯密的“看不見(jiàn)的手”的理論中表現(xiàn)為人們只追求自己的利益，并通過(guò)這樣的方式同時(shí)增進(jìn)社會(huì)的利益。而霍布斯一般被認(rèn)為是 “個(gè)人利益最大化”的源頭，他在《利維坦》提到每個(gè)人都追求自己的物質(zhì)利益，這是人的本性。當(dāng)然，在這種情況下的個(gè)人應(yīng)當(dāng)假設(shè)是一個(gè)理性的人。所以當(dāng)患者被假設(shè)為實(shí)現(xiàn)其利益最大化的主體，其在行使其權(quán)利時(shí)其前提應(yīng)當(dāng)是要具備：1.患者本人理性。2.患者被充分告知并充分理解其行為后果。對(duì)這第一個(gè)條件的具備在當(dāng)前條件下我們可以通過(guò)精神病鑒定來(lái)完成。對(duì)第二個(gè)條件的具備實(shí)踐中我們是通過(guò)知情告知簽字來(lái)完成。但事實(shí)上真正要達(dá)成這兩個(gè)條件還存在很多的障礙。

首先，自主性的選擇是自主性的人實(shí)施自主性的行為過(guò)程，前提條件是主體擁有自然的自由、智力的自由和道德的自由，也就不存在物質(zhì)障礙、思維障礙和動(dòng)機(jī)障礙。那么患者作為在身體或者或心理上不健康的人，疾病帶來(lái)痛苦很大程度上造成思維的障礙，動(dòng)機(jī)的障礙等，直接影響到病人的決定能力和結(jié)果。另外，在中國(guó)社會(huì)中尤其強(qiáng)調(diào)家族、血緣的聯(lián)系，人是社會(huì)的人更是家族和家庭的人，在我國(guó)現(xiàn)在這種醫(yī)療保障并不是很健全的情況下，患者的疾病醫(yī)治完全有可能會(huì)使家庭陷入生活的困難，所以在患者作決定時(shí)仍會(huì)存在障礙。

其次，對(duì)于醫(yī)療主體的告知，告知的詳細(xì)程度及患者知識(shí)結(jié)構(gòu)、認(rèn)知能力上的差別，使得患者在作決定時(shí)仍可能存在盲目決定的情況。到底告知到什么程度，以什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷？雖然在我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》中有一些知情同意權(quán)的規(guī)定，但對(duì)于告知的標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)行的法律中是沒(méi)有明確規(guī)定的，在理論上這個(gè)問(wèn)題仍存在很大的爭(zhēng)議，主要有三種觀點(diǎn)：“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”、“合理患者標(biāo)準(zhǔn)”、“具體患者標(biāo)準(zhǔn)”?！昂侠磲t(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”要求醫(yī)生要以一個(gè)合理的、謹(jǐn)慎的醫(yī)療從業(yè)者在相同或者類(lèi)似情況下會(huì)告知的全部信息為標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息告知患者。該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，告知范圍的判斷是醫(yī)學(xué)上的問(wèn)題，與患者無(wú)關(guān)。這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，很容易操作，但由于標(biāo)準(zhǔn)掌握在醫(yī)生的手里，對(duì)患者來(lái)說(shuō)并不公平。美國(guó) 1972 年的 Canterbury V. Spence 案中否定了“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”，認(rèn)為告知的范圍不應(yīng)限于一個(gè)合理醫(yī)生可能告知的信息范圍，患者有權(quán)知道與治療有關(guān)的一切信息，只有患者掌握了足夠的、全面的信息，才有可能做出真實(shí)的決定，并認(rèn)為告知義務(wù)的范圍是由每一個(gè)患者的需求決定的（patient’s needs）?！昂侠砘颊邩?biāo)準(zhǔn)”認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者一個(gè)正常人（或理性的人）處于相同或者類(lèi)似情形中所要了解的實(shí)質(zhì)性、重要性的信息。它以抽象的主體作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)務(wù)人員操作起來(lái)是有難度的，而且不考慮個(gè)案的具體情況，也不利于患者權(quán)利的保護(hù)?！熬唧w患者標(biāo)準(zhǔn)”認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)根據(jù)對(duì)象的不同，對(duì)患者希望了解、并應(yīng)當(dāng)重視的信息加以說(shuō)明。俄克拉荷馬州最高法院1979年做出判決的 Scott V. Bradford 案即采用了這個(gè)觀點(diǎn)。法官認(rèn)為：“醫(yī)生告知信息的范圍必須由患者的需要決定，患者必須知道足夠的使他做出正確選擇的信息。換句話說(shuō)，手術(shù)中可能出現(xiàn)的全部風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)當(dāng)被告知?！?一般認(rèn)為這種觀點(diǎn)考慮到了特定患者的個(gè)體差異，最能保護(hù)患者的利益。

綜上，可見(jiàn)，對(duì)于“個(gè)人利益最大化”的假設(shè)在患者這一特定的主體的身上由于兩個(gè)條件的不完全滿足，仍存在很多的不確定性。我們除了增加人性化的關(guān)懷，提告公民的文化素質(zhì)之外外，還應(yīng)建立更完善的社會(huì)保障制度來(lái)達(dá)到對(duì)患者最有利的狀態(tài)。另外，對(duì)于告知的標(biāo)準(zhǔn)，我們可以參照相關(guān)國(guó)家的方式，建立“具體患者標(biāo)準(zhǔn)”的告知義務(wù)判斷準(zhǔn)則，在特定案件中根據(jù)患者和病情的不同，只要屬于患者需要了解的和想要了解的內(nèi)容，醫(yī)生就有告知的義務(wù)。這樣，在特定的案件中，我們能明確判斷醫(yī)生是否盡到該義務(wù)，也能實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)患者的權(quán)利的最大化保障。

三、患者自主權(quán)行使的限制

權(quán)利向來(lái)都不是絕對(duì)的，任何權(quán)利行使都有邊界，患者自主權(quán)亦是如此?；谏鐣?huì)公共利益的實(shí)現(xiàn)，及特定時(shí)代的社會(huì)倫理、道德的約束，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)患者自主權(quán)的行使加以必要的限制。在這種情況下，醫(yī)療行為的合法性不以患者行使自主權(quán)為條件。

（一）為了公共健康利益

以人為本的觀念使我們?cè)絹?lái)越關(guān)注并關(guān)愛(ài)每個(gè)個(gè)體，重視并尊重個(gè)人自由，個(gè)體權(quán)利的實(shí)現(xiàn)及個(gè)人的自我發(fā)展。但畢竟個(gè)人權(quán)利的實(shí)現(xiàn)和個(gè)體的發(fā)展離不開(kāi)大的社會(huì)環(huán)境，我們?cè)趯?shí)現(xiàn)個(gè)體權(quán)利時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮并維護(hù)社會(huì)公共利益?；颊邆€(gè)體的權(quán)利需要被保護(hù)，但如果這種利益和社會(huì)公共利益發(fā)生沖突的時(shí)候，個(gè)體的權(quán)利就應(yīng)當(dāng)要受到限制了。這種限制就體現(xiàn)在政府的強(qiáng)制性醫(yī)療上，如傳染病患者，在世界上大部分國(guó)家和地區(qū)都明確規(guī)定對(duì)傳染病人的政府強(qiáng)制治療的義務(wù)。我國(guó)現(xiàn)有《傳染病防治法》《刑事訴訟法》《精神衛(wèi)生法》等法律規(guī)定，明確了傳染病患者，精神病患者等應(yīng)當(dāng)接受強(qiáng)制性醫(yī)療。

（二）為了患者本人的利益

1.緊急情況。當(dāng)一個(gè)急診病人送到醫(yī)院時(shí)，我們顯然不能要求患者本人或家屬一定要在醫(yī)生清楚告知情況下來(lái)行使選擇權(quán)，畢竟在這種時(shí)候時(shí)間就是生命，本著對(duì)生命的尊重和對(duì)患者權(quán)利的保障，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施醫(yī)療處理方案。那么怎么判斷情況緊急？有學(xué)者認(rèn)為，存在“生命上的重大危險(xiǎn)性”和“時(shí)間上的緊迫性”時(shí)，就認(rèn)定為緊急情況，簡(jiǎn)稱“重大緊迫兩要件說(shuō)”。還有學(xué)者提出了“不利因素比較說(shuō)”，即“當(dāng)治療行為內(nèi)在的危險(xiǎn)程度小于不立即施行該治療行為而產(chǎn)生的危險(xiǎn)程度，并且能夠認(rèn)為此時(shí)忽略患者的自己決定權(quán)具有相當(dāng)合理性，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于醫(yī)療緊急情況” 。對(duì)這種情況，我國(guó)在《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定“？因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。我國(guó)的立法更偏向于前一種學(xué)說(shuō)。

2.保護(hù)性醫(yī)療。保護(hù)性醫(yī)療是根據(jù)前蘇聯(lián)巴甫洛夫?qū)W說(shuō)建立起來(lái)的，它指在一些特殊情況下醫(yī)務(wù)人員為患者的生命健康權(quán)著想，而向患者隱瞞部分病情，來(lái)達(dá)到較好的治療狀態(tài)。在我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》等有相關(guān)的規(guī)定。如：《侵權(quán)責(zé)任法》第55條“……醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意?！币虼耍谙蚧颊呗男懈嬷x務(wù)卻有可能使患者的生命健康權(quán)受到影響的時(shí)候，我們首先要保障的是患者的生命健康權(quán)，而不是患者自主權(quán)。在這種情況下，如果沒(méi)有家屬或者不能取得家屬的意見(jiàn)，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)來(lái)進(jìn)行判斷，并授權(quán)醫(yī)生進(jìn)行診療。

3.患者自愿放棄。在患者由于文化的障礙，無(wú)法理解醫(yī)務(wù)人員的告知或者出于對(duì)醫(yī)生的信任，患者本人放棄自己的自主選擇權(quán)。有些國(guó)家的法律承認(rèn)“患者棄權(quán)”時(shí)可以進(jìn)行未經(jīng)同意的治療。我國(guó)的立法中尚未對(duì)這種情況有規(guī)定的。筆者認(rèn)為我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)可患者對(duì)自己權(quán)利的處分，但這種放棄能被認(rèn)可的前提是患者的表示是真實(shí)的，自愿的，并應(yīng)是患者明確知道自己的權(quán)利后作出的。在醫(yī)務(wù)確認(rèn)患者放棄自己的權(quán)利后，本著醫(yī)療“善良管理人”的注意義務(wù)進(jìn)行判斷并對(duì)患者進(jìn)行治療。否則，仍要承擔(dān)對(duì)患者的損害賠償責(zé)任。

（三）為了第三者的利益

有些國(guó)家的立法或判例會(huì)衡量患者拒絕治療權(quán)和與其相關(guān)人員（胎兒、未成年人）的生命健康利益或受撫養(yǎng)利益的輕重，認(rèn)為后者重于前者。對(duì)于胎兒的利益的考慮，主要是基于對(duì)生命的尊重，如在英國(guó)發(fā)生的Re MB案，Re S（An Adult：Refusal of Treatment）案等，產(chǎn)婦或由于“針頭恐懼癥”不肯接受麻醉，而無(wú)法破腹，或由于宗教信仰而不愿意破腹，都使得腹中的胎兒面臨死亡的危險(xiǎn)，最后，由醫(yī)院向法院提出申請(qǐng)并獲手術(shù)授權(quán)。對(duì)未成年人利益的保護(hù)也應(yīng)當(dāng)被確認(rèn)，當(dāng)父母拒絕治療可能導(dǎo)致死亡，而對(duì)未成年的孩子的利益損害極大時(shí)，在美國(guó)的一些案例中，法院會(huì)判決父母不得拒絕治療。對(duì)于這樣的一些情況，我國(guó)在進(jìn)行患者權(quán)利立法時(shí)應(yīng)當(dāng)將其確認(rèn)，保護(hù)第三者的利益。對(duì)于授權(quán)主體，目前而言，由法院來(lái)審查在制度構(gòu)建上短時(shí)間內(nèi)不太現(xiàn)實(shí)，若由醫(yī)院自己的倫理委員會(huì)來(lái)進(jìn)行則會(huì)違背“任何人不得作自己案件的法官”的基本原則，畢竟在這種情況下患者本人是明確反對(duì)治療的。筆者認(rèn)為可以由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)會(huì)來(lái)授權(quán)進(jìn)行相對(duì)比較合理，而且可行。

2008年底“肖志軍案”的發(fā)生使很大部分的社會(huì)群眾譴責(zé)我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員見(jiàn)死不救，而在2010年廣州發(fā)生的孕婦拒簽字醫(yī)院強(qiáng)行剖宮救命案又使我們的醫(yī)務(wù)人員的行為引起爭(zhēng)議，質(zhì)疑行為的合法性。救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，但在法治的社會(huì)中其行為要受到患者權(quán)利的制約，在立法中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者權(quán)利加以明確的規(guī)定。因?yàn)榛颊咴谛惺惯@項(xiàng)權(quán)利時(shí)影響到的是不僅僅是他的物質(zhì)利益，更重要的是生命和健康權(quán)益。若法律規(guī)定的不完善，其對(duì)患者可能造成的侵害甚至更甚于法律沒(méi)有規(guī)定，對(duì)一切潛在的患者而言都會(huì)受到生命和健康的威脅。因此，我們的立法應(yīng)當(dāng)盡快完善。

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〔責(zé)任編輯：陳玉榮〕