嚴(yán)磊　冉兵　李亮　雷軍　蔡林

小腿廣泛多發(fā)血管球瘤長(zhǎng)期隨訪(fǎng)一例報(bào)告

嚴(yán)磊冉兵李亮雷軍蔡林

血管球瘤；病例報(bào)告；外科手術(shù)；臨床醫(yī)學(xué)

血管球瘤 （glomus tumor，GT）是一種發(fā)生在真皮或皮下組織，起源于血管球的良性腫瘤，約占軟組織腫瘤的1%～1.6%［1-3］。Masson［4］于 1924 年首先報(bào)道該病。多發(fā)性血管球瘤 （multiple glomus tumor，MGT）是血管球瘤的一種特殊形式，體表MGT 一般呈藍(lán)色或紫色結(jié)節(jié)，容易診斷，但深部組織 MGT 因腫瘤體積小，分布彌散，位置較深以及癥狀不典型而易導(dǎo)致漏診和術(shù)后復(fù)發(fā)。我院曾收治 1 例小腿廣泛 MGT 患者，該患者先后進(jìn)行了 6 次手術(shù)并隨訪(fǎng)了 16 年，手術(shù)效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，女，52 歲，因“左膝周?chē)g斷疼痛 9 月”入院。患者在 1998 年至 2014 年間先后經(jīng)歷了 6 次手術(shù)（表1）。1998 年 11 月患者因左小腿反復(fù)疼痛 20 余年首次就診于我院，體檢發(fā)現(xiàn)左小腿前內(nèi)側(cè)“大頭針”試驗(yàn)陽(yáng)性，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn) 0.1 cm～0.2 cm×0.1 cm～0.2 cm 大小的腫瘤，具體數(shù)量不詳。術(shù)后 1 個(gè)月出現(xiàn)左膝外側(cè)疼痛，術(shù)中在左腓骨頭周?chē)l(fā)現(xiàn) 1 枚黃豆大小腫瘤，術(shù)后疼痛消失；2006 年患者再次出現(xiàn)左膝疼痛，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤，具體大小和數(shù)目不詳，術(shù)后疼痛消失。2013 年患者感左小腿近端和窩疼痛，X 線(xiàn)見(jiàn)左股骨下段后側(cè)明顯壓跡形成，MRI、CT 可見(jiàn)左股骨下段后側(cè)有一腫塊緊貼股骨表面，大腿后方肌群內(nèi)有一啞鈴形腫塊 （圖1），遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切除小腿前內(nèi)側(cè)和大腿后方肌群內(nèi)腫塊。術(shù)后20 天因小腿近端仍然疼痛再次手術(shù)，術(shù)中因瘢痕組織粘連嚴(yán)重，分離腓總神經(jīng)過(guò)程中致其損傷。術(shù)后 9 個(gè)月患者疼痛難忍，間歇性跛行，夜間無(wú)法睡眠，精神狀況極差，來(lái)我院進(jìn)一步就診。查體：患者行走呈跨越步態(tài)，左下肢萎縮，左足背伸不能，左膝外側(cè)和窩區(qū)域“大頭針”試驗(yàn)陽(yáng)性，但冷刺激正常。MRI 可見(jiàn)股骨后方有多個(gè)類(lèi)圓形腫塊，呈 T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化表現(xiàn) （圖2）。術(shù)中見(jiàn)一大小約 5 cm×2 cm 腫塊緊貼股骨后側(cè)表面，內(nèi)含多個(gè)黃豆大小腫瘤，血管周?chē)幸恢睆郊s0.7 cm 腫塊，腫瘤表面呈深紫色，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重。為保證徹底切除腫瘤并考慮到患者左腓總神經(jīng)已失去功能，遂行窩部軟組織擴(kuò)大切除術(shù)并左腓總神經(jīng)和腓骨頭切除術(shù)，最后行外側(cè)副韌帶重建術(shù)。術(shù)后探查切除組織找到 6 枚黃豆大小腫瘤，纖維假包膜完整，切面呈黃色或紅色，可見(jiàn)出血壞死，病檢證實(shí)為血管球瘤 （圖3～6）。患者術(shù)后疼痛消失，隨訪(fǎng) 10 個(gè)月未訴疼痛，現(xiàn)生活質(zhì)量良好 （圖7），擬擇期行左踝關(guān)節(jié)功能重建。

表1 患者簡(jiǎn)要手術(shù)史Tab.1 The patient's brief surgical history

圖1 第 4 次術(shù)前 MRI和 CT 檢查，可見(jiàn)腫瘤在 MRI T1加權(quán)相上呈低信號(hào)，CT 上的密度與肌肉組織相近 a：膝關(guān)節(jié) MRI 矢狀位可見(jiàn)股骨后方肌群中有一啞鈴形囊性腫塊；b：膝關(guān)節(jié) MRI 矢狀位可見(jiàn)股骨后方緊貼骨表面有一不規(guī)則腫塊，可見(jiàn)股骨表面明顯壓跡；c：膝關(guān)節(jié) MRI 冠狀位可見(jiàn)腫瘤侵蝕股骨表面；d：CT 顯示左膝股骨后側(cè)可見(jiàn)緊貼股骨表面腫瘤 （▲）和股骨后方肌群腫瘤 （★）；e：第 6 次術(shù)前 X 線(xiàn)可見(jiàn)股骨后側(cè)表面壓跡形成Fig.1 The lesion had a low T1- weighted singal intensity on the MRI and a isointensity to the muscle tissue on the CT scan before the fourth operation a： The sagittal MRI showed a dumb-bell mass （） among the posterior femoral muscles. b： The sagittal MRI showed a mass （）adjacent to the posterior femoral surface and a impression on the femur； c： The coronal MRI showed the erosion （） on the bone； d： CT scan showed a lesion （▲）adjacent to the femur and another one was （★）among the muscles； e： The preopertative X-ray of sixth operation showed the impression on the femur

圖3 光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈束狀分布在毛細(xì)血管周?chē)?（HE 染色切片，×200）圖4 光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈圓形或類(lèi)圓形，胞質(zhì)淡嗜伊紅染色，核仁居中 （HE 染色切片，×400）圖5 光鏡下可見(jiàn)腫瘤組織的間質(zhì)血管壁 CD34 （+）（免疫組化切片，×200）圖6 光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞 SMA （+）（免疫組化切片，×100）圖7 第 6 次術(shù)后 X 線(xiàn)可見(jiàn)重建外側(cè)副韌帶的內(nèi)固定螺釘影和腓骨殘端Fig.3 Glomus cells located around the capillary vessels and distributed with a striped shape （hematoxylin-eosin staining， magnifcation ×200）Fig.4 Glomus cells appeared round to oval shape with centric nuclei and slight eosinophilic cytoplasm （hematoxylin-eosin staining， magnifcation ×400）Fig.5 Vascular wall between the glomus cells was positive for the CD34 （Immunohistochemical image， magnifcation ×200）Fig.6 Glomus cells were positive for the smooth muscle actin （Immunohistochemical image， magnifcation ×100）Fig.7 The postoperative X-ray of the sixth operation showed the screw reconstructing the lateral collateral ligament and the fbular stump

討　論

血管球瘤可分布于全身組織，但主要集中在四肢遠(yuǎn)端，例如手指、手掌和足底，以甲下多見(jiàn)［2，5-7］。對(duì)于心臟、頸靜脈球和迷走神經(jīng)的血管球瘤，現(xiàn)更傾向于稱(chēng)為副神經(jīng)瘤，已證實(shí)這類(lèi)腫瘤細(xì)胞起源于 APUD 細(xì)胞［8］。血管球瘤的典型臨床表現(xiàn)是局部壓痛 （大頭針試驗(yàn)陽(yáng)性）、肢體疼痛和冷刺激敏感的“三聯(lián)征”［1-2，6-7，9-10］。但 MGT 的臨床表現(xiàn)不同于血管球瘤，主要表現(xiàn)為疼痛和壓痛，冷刺激不敏感，部分患者可無(wú)疼痛，部分患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀［9，11］。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分 MGT 患者無(wú)疼痛但有輕度壓痛表現(xiàn)［8］。文獻(xiàn)報(bào)道 MGT 占血管球瘤的 10%［3，9，12］。MGT好發(fā)于四肢和軀干皮膚，但深部組織 MGT 十分少見(jiàn)，文獻(xiàn)主要集中于散在病例報(bào)告［13-15］。Anakwenze 等［9］報(bào)道22 例 MGT，僅有 2 例位于深部組織。本例患者屬于深部組織 MGT，具有腫瘤體積小、分布廣泛、位置隱蔽，毗鄰重要血管、神經(jīng)，手術(shù)次數(shù)多、瘢痕組織增生明顯，隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)效果滿(mǎn)意的特點(diǎn)，臨床較少見(jiàn)。

MGT 起病較早，可先天發(fā)生或在兒童、青少年時(shí)期發(fā)生，外傷是其誘因之一［11］。對(duì)于 MGT 的病因，目前有學(xué)者主張常染色體顯性遺傳學(xué)說(shuō)，認(rèn)為 MGT 具有家族遺傳性［8，13，16］。Anakwenze 等［9］報(bào)道 22 例 MGT，其中 13 例與常染色體顯性遺傳有關(guān)。Boon 等［16］認(rèn)為 MGT 的病因可能與 1p21-22 基因突變有關(guān)。Blume 等［8］報(bào)道了一個(gè)家族有 4 代成員罹患 MGT，他們認(rèn)為 MGT 具有如下特點(diǎn)：家族性、常染色體顯性遺傳；先天或后天獲得；局部或彌散分布；無(wú)疼痛但輕度壓痛；質(zhì)軟、無(wú)包膜；血管不規(guī)則擴(kuò)張；含少量球細(xì)胞。他們的研究主要基于皮膚 MGT，而對(duì)深部組織的 MGT 并沒(méi)有分析研究，且皮膚 MGT 的臨床特點(diǎn)與本例患者及其他學(xué)者報(bào)道的并不相同［12-15］。因此對(duì)于深部組織 MGT 的病因是否與遺傳因素有關(guān)，尚須要進(jìn)一步研究證實(shí)。

MGT 的復(fù)發(fā)率可達(dá)到 5%～50%，其原因是手術(shù)切除不徹底？還是原已存在的腫瘤未被發(fā)？或是新發(fā)的腫瘤？臨床上很難鑒別［5］。Theumann 等［5］認(rèn)為術(shù)后 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)與切除不徹底有關(guān)，術(shù)后 1 年后復(fù)發(fā)則可能是新發(fā)腫瘤。本例在第 2 次腫瘤徹底切除后 8 年才復(fù)發(fā)，第 3 次手術(shù)后 7 年又復(fù)發(fā)均屬于新發(fā)腫瘤，第 4 次術(shù)后 1 年內(nèi) 2 次復(fù)發(fā)則可能與腫瘤位置深、隱蔽，分布散在，術(shù)中尋找困難而造成切除不徹底有關(guān)。因此在綜合分析手術(shù)史后，患者第 6 次手術(shù)采用窩軟組織擴(kuò)大切除術(shù)方案，隨訪(fǎng)10 個(gè)月以來(lái)，目前無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

超聲和 MRI 對(duì)于 MGT 的診斷有著重要的意義［11］。腫瘤在 B 超上顯示為均一低回聲或等回聲團(tuán)塊，多普勒彩色超聲可顯示瘤體內(nèi)豐富的血流信號(hào)［6，17］。超聲確診血管球瘤的陽(yáng)性率為 86%～100%，可發(fā)現(xiàn)直徑僅為 0.19 cm 大小的腫瘤［6-7］。Glazebrook 等［13］認(rèn)為超聲在 MGT 的診斷中比 MRI 更具優(yōu)勢(shì)，患者可以根據(jù)疼痛部位實(shí)時(shí)引導(dǎo)超聲探頭定位。但他們隨后研究發(fā)現(xiàn) MRI 可顯示直徑＜0.1 cm的腫瘤且增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化［17］。血管球瘤在 MRI T1加權(quán)相上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)相為高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)明顯強(qiáng)化［2-3，9，17］，本例患者符合上述 MRI 表現(xiàn)。Theumann 等［5］研究 24 例復(fù)發(fā)血管球瘤的 MRI，發(fā)現(xiàn)瘢痕組織在 T1加權(quán)相上一般為低信號(hào)，T2加權(quán)相上為低信號(hào)或高信號(hào)，增強(qiáng)后有 19 例不強(qiáng)化，可與血管球瘤相鑒別。

MGT 的病理學(xué)表現(xiàn)與血管球瘤相同。腫瘤主要由豐富的毛細(xì)血管以及血管周?chē)罅康牧黾?xì)胞組成，有假包膜形成，切面呈灰白色或灰紅色。HE 染色見(jiàn)瘤細(xì)胞呈巢狀或束狀排列，胞質(zhì)淡嗜伊紅色，胞核居中，細(xì)胞異型性、核分裂像少見(jiàn)。免疫組化 vimentin （+），SMA （+），間質(zhì)血管 CD34 （+），部分可出現(xiàn) actin （+），S-100 （-），HMB45 （-）［1，8-9，11］。血管球瘤組織學(xué)分型有球血管瘤、實(shí)體球瘤和球血管肌瘤三種亞型［1，11］。Lee 等［1］研究 152 例血管球瘤的病理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在僅有的 4 例 MGT 中 3 例屬于球血管瘤，1 例屬于球血管肌瘤。本例組織學(xué)分型上屬于球血管瘤，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

目前多數(shù)學(xué)者主張血管球瘤為良性腫瘤，但也有少數(shù)惡性變的研究報(bào)道［10，12，14，18］。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為體積較大，位置深，呈多中心分布，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可位于內(nèi)臟器官［18］。惡性血管球瘤大約占血管球瘤的 1%～5%，組織學(xué)上表現(xiàn)為中度到高度核級(jí)，核深染，染色質(zhì)增粗，可見(jiàn)有絲分裂象［10，12，18］。孫昆昆等［14］報(bào)道 1 例惡性血管球瘤，鏡下見(jiàn)腫瘤呈分葉狀，中間可見(jiàn)出血、壞死，腫瘤破壞周?chē)∪夂凸墙M織。Folpe 等［18］認(rèn)為惡性血管球瘤的診斷應(yīng)至少滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)的一條：腫瘤位置深且體積＞2 cm、非典型核分裂象，中度到高度核級(jí)且核分裂象＞5 個(gè) / 50 HPF。Hayashi 等［12］曾報(bào)道了 1 例小腿 MGT 最后發(fā)生了惡變。MGT 因其特殊的臨床特征，是否有惡變風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏足夠的研究。

血管球瘤鑒別診斷主要包括血管瘤 （特別是藍(lán)色橡皮皰綜合征）、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等［3］。深部組織 MGT因其位置深，不具有“三聯(lián)征”表現(xiàn)，患者主要因疼痛就診。因此其診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理報(bào)告綜合分析。

手術(shù)切除是治療血管球瘤的惟一方法。筆者以為術(shù)前先行大頭針試驗(yàn)廣泛探查腫瘤部位，再通過(guò)超聲進(jìn)一步判斷腫瘤位置，最后通過(guò) MRI 明確腫瘤性質(zhì)以及與周?chē)?、神?jīng)的毗鄰關(guān)系后再行手術(shù)治療可以防止 MGT 的漏診。MGT 手術(shù)的原則是寧缺毋欠，術(shù)中在確保重要血管和神經(jīng)無(wú)損傷的情況下，盡可能完整切除腫瘤，必要時(shí)進(jìn)行擴(kuò)大切除，對(duì)于已失去功能的神經(jīng)可予以切除。有學(xué)者建議完整切除腫瘤及其包膜，甚至擴(kuò)大切除部分軟組織可以減少?gòu)?fù)發(fā)［1-2，7］?？傊?，MGT 由于其臨床表現(xiàn)不典型易引起首診漏診且術(shù)后復(fù)發(fā)，需要多次手術(shù)，給患者不僅增加了繁重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也因疼痛帶來(lái)了極大的精神痛苦，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

［1］Lee DW， Yang JH， Chang S， et al. Clinical and pathological characteristics of extradigital and digital glomus tumours： a retrospective comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol，2011， 25（12）：1392-1397.

［2］Schiefer TK， Parker WL， Anakwenze OA， et al. Extradigital glomus tumors： a 20-year experience. Mayo Clin Proc， 2006，81（10）：1337-1344.

［3］Freire M， Rubin B， Lietman S， et al. Solitary glomus tumor recurring as multiple glomus tumors. Skeletal Radiol， 2012，41（10）：1333-1337.

［4］Masson P. Le glomus neuromyo-artériel des régions tactiles et ses tumeurs. Lyon Chir， 1924， 21（3）：257-280.

［5］Theumann NH， Goettmann S， Le Viet D， et al. Recurrent glomus tumors of fingertips： MR imaging evaluation. Radiology， 2002， 223（1）：143-151.

［6］Chiang YP， Hsu CY， Lien WC， et al. Ultrasonographic appearance of subungual glomus tumors. J Clin Ultrasound，2014， 42（6）：336-340.

［7］戴魯飛， 張友樂(lè)， 田光磊， 等. 甲外血管球瘤診斷與治療的相關(guān)因素分析. 中華手外科雜志， 2011， 27（1）：24-26.

［8］Blume-Peytavi U， Adler YD， Geilen CC， et al. Multiple familial cutaneous glomangioma： a pedigree of 4 generations and critical analysis of histologic and genetic differences of glomus tumors. J Am Acad Dermatol， 2000， 42（4）：633-639.

［9］Anakwenze OA， Parker WL， Schiefer TK， et al. Clinical features of multiple glomus tumors. Dermatol Surg， 2008，34（7）：884-890.

［10］Lancerotto L， Salmaso R， Sartore L， et al. Malignant glomus tumor of the leg developed in the context of a superficial typical glomus tumor. Int J Surg Pathol， 2012，20（4）：420-424.

［11］D'Acri AM， Ramos-e-Silva M， Basilio-de-Oliveira C， et al. Multiple glomus tumors： recognition and diagnosis. Skinmed，2002， 1（2）：94-98.

［12］Hayashi M， Kitagawa Y， Kim Y， et al. Malignant glomus tumor arising among multiple glomus tumors. J Orthop Sci， 2008，13（5）：472-475.

［13］Glazebrook KN， Most MJ， Schiefer TK， et al. Multiple glomus tumors of the lower leg. J Ultrasound Med， 2010， 29（4）：667-670.

［14］孫昆昆， 謝大鶴， 宋秋靜， 等. 右小腿多發(fā)性惡性血管球瘤一例. 中華病理學(xué)雜志， 2007， 36（3）：215-216.

［15］Longdon EJ， McCulloch TA， Perks AG， et al. Multiple glomus tumors： an unusual presentation of chronic regional pain. Anesth Analg， 2007， 105（2）：554-555.

［16］Boon LM， Brouillard P， Irrthum A， et al. A gene for inherited cutaneous venous anomalies （glomangiomas） localizes to chromosome 1p21-22. Am J Hum Genet， 1999， 65（1）：125-133.［17］Glazebrook KN， Laundre BJ， Schiefer TK， et al. Imaging features of glomus tumors. Skeletal Radiol， 2011， 40（7）：855-862.

［18］Folpe AL， Fanburg-Smith JC， Miettinen M， et al. Atypical and malignant glomus tumors： analysis of 52 cases， with a proposal for the reclassification of glomus tumors. Am J Surg Pathol，2001， 25（1）：1-12.

（本文編輯：李貴存）

Extensive multiple glomus tumor of the lower leg with a long term follow-up： 1 case report

YAN Lei， RAN Bing，LI Liang， LEI Jun， CAI Lin. Department of Orthopedics， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei，430071， PRC

CAI Lin， Email： guke3559@aliyun.com

ObjectiveTo enhance the cognition of clinical， radiological and pathological features of multiple glomus tumor （MGT）. MethodsMedical history and clinical data of 1 case with MGT were analyzed and related literature was reviewed. ResultsA 52-year-old female patient of extensive MGT in the left lower leg underwent 6 times of surgery during the past 16 years. The remission stage ranged from 1 month to 8 years. Tumors had not been resected completely at the frst and fourth operations because of the small size and extensive or deep location， and the pain in the anteromedial left lower leg and around the knee joint recurred again within 1 month. A more complete surgical plan was carried out at the second and sixth operations. The patient did not complain about pain or other uncomfortable feelings during the 10 months follow-up after the latest operation. ConclusionsPathological and radiological features of MGT are typical presentations of glomus tumor， and MGT is more likely to be incompletely resected compared with solitary glomus tumor （GT）for the reason of small size， extensive distribution， deep location and atypical symptoms. Surgical method is one of the crucial factors to the tumor's recurrence， and a wide and complete resection is mote favorable for MGT.

Glomus tumor；Case reports；Surgical procedures， operative；Clinical medicine

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.018

R738.6

430071湖北，武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科

蔡林，Email： guke3559@aliyun.com

2014-12-11）