樓維益

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 杭州 蕭山 311201)

神經(jīng)內(nèi)科是以腦血管意外病人為主，而腦血管意外患者多存在不同程度的球麻痹，故留置鼻飼管的患者較多，我院神經(jīng)內(nèi)科有留置鼻飼管的病人占病人總數(shù)的15%左右。然而各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃內(nèi)拔管，需重新置管，這不但增加了護(hù)士的工作量，還可能給病人造成粘膜損傷等不良并發(fā)癥，且每次置管帶來(lái)的費(fèi)用問(wèn)題也不容小覷。2012年7月－2013年2月，我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)住院患者非計(jì)劃內(nèi)拔除鼻飼管進(jìn)行了原因分析及措施干預(yù)，所謂非計(jì)劃內(nèi)拔管是指不是由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑進(jìn)行的拔管。通過(guò)措施干預(yù)前后對(duì)比，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

先回顧性的分析了本院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)2012年4月－2012年6月這3個(gè)月的意外拔除鼻飼管的情況，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月總置管數(shù)為52例，計(jì)劃外拔管數(shù)為12例，拔管率達(dá)23.08%。通過(guò)檢查拔管記錄發(fā)現(xiàn)12例拔管病人中男性9例，女性3例，其中煩躁病人躁動(dòng)不安時(shí)拔管6例(2名患者連續(xù)2次意外拔管，已累計(jì)計(jì)算進(jìn)去)，清醒病人依從性差拔管3例，鼻貼固定不牢鼻飼管滑脫2例，翻身時(shí)帶出1例。

2.原因分析

從各個(gè)方面查找原因，并選出主要原因。見(jiàn)表1

表1 拔管原因分析

3.干預(yù)對(duì)策

3.1 加強(qiáng)宣教:置管前醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)告知置管的重要性，評(píng)估患者煩躁程度及對(duì)置管的依從性和耐受性，有無(wú)保護(hù)性約束的必要。如有約束需要，則向患者及家屬解釋保護(hù)性約束的必要性，簽署知情同意書(shū)后予保護(hù)性約束。針對(duì)家屬更換頻繁，采取每班評(píng)估每班宣教，與家屬取得一致意見(jiàn)，更好地看護(hù)患者，防止患者自行拔管。針對(duì)清醒病人夜間易無(wú)意識(shí)拔管，經(jīng)向患者積極宣教后再入睡前予適當(dāng)約束，白天放松約束。

3.2 改進(jìn)約束手段，關(guān)注約束舒適性:將健側(cè)上肢予約束帶固定，在我科8名護(hù)士身上予以試驗(yàn)性實(shí)施，找出既能有效約束并能兼顧患者舒適度的約束方法:約束帶纏于手腕處松緊適宜，以能進(jìn)2指為宜，并采用柔軟舒適的海綿材質(zhì)，約束帶固定于床欄處距患者頭部60cm，約束固定帶的活動(dòng)幅度在30cm左右，并在使用約束帶的同時(shí)給健側(cè)手掌戴上以有彈性的棉質(zhì)材料做成的無(wú)指手套［1］。建立約束病人巡視記錄制度，每1小時(shí)巡視一次約束狀態(tài)并有記錄，每2小時(shí)在看護(hù)下放松約束20－30分鐘，保證局部血液循環(huán)，減少患者的不適感。

3.3 規(guī)范固定方法:采用將3M膠布剪成"T"形［2］，將"丨"粘纏于鼻飼管近鼻腔處，"一"黏貼于鼻尖鼻翼處，再將鼻飼管"U"形固定于同側(cè)面頰部。每日由治療班檢查并更換鼻貼，保證鼻貼固定妥當(dāng)，各班護(hù)士在巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻貼松動(dòng)及時(shí)更換。更換鼻貼時(shí)清潔鼻尖部皮膚，并以石蠟油濕潤(rùn)置管側(cè)鼻腔，盡量注意患者的舒適度。對(duì)高拔管傾向者再加用系帶固定，即棉質(zhì)系帶打一個(gè)活結(jié)套在鼻飼管近鼻翼前，系帶繞腦后打結(jié)固定［3］。

3.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑:對(duì)于多次拔管的煩躁患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑［4］，并注意合理安排用藥時(shí)間，保證夜間的睡眠時(shí)間。

3.5 護(hù)理操作規(guī)范化:對(duì)置管患者做好床頭交接班，檢查鼻飼管內(nèi)置刻度、固定牢固程度、約束有效程度、家屬及患者配合程度等，并有交接記錄;翻身時(shí)注意避免將管路帶出;加強(qiáng)巡視，特別是夜間拔管高發(fā)時(shí)段。

4.效果確認(rèn)

對(duì)策實(shí)施3個(gè)月后，再次查檢了本院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)2012年10月－2012年12月，發(fā)現(xiàn)這3個(gè)月的總置管數(shù)是42例，非計(jì)劃內(nèi)拔管5例，非計(jì)劃內(nèi)拔管率已降低至11.9%。而5例計(jì)劃外拔管中已無(wú)同一病人多次拔管情況，其中煩躁病人躁動(dòng)不安時(shí)拔管3例，清醒病人依從性差拔管1例，鼻貼固定不牢鼻飼管滑脫1例，翻身時(shí)帶出0例。和措施干預(yù)前比較發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃內(nèi)拔管率明顯下降，降幅達(dá)48.4%。

表2 非計(jì)劃內(nèi)拔除鼻飼管措施干預(yù)前后對(duì)比

5.討論

針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科鼻飼管置管病人的高拔管率，我科積極采取各項(xiàng)有效措施進(jìn)行干預(yù)，在兼顧病人舒適的基礎(chǔ)上減少非計(jì)劃內(nèi)拔管率，不但減少了護(hù)理人員的工作量、提高了護(hù)理質(zhì)量，且有效地避免了患者因重復(fù)置管帶來(lái)的痛苦和不良并發(fā)癥，節(jié)約了住院費(fèi)用，并提高了患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院的滿意度。

［1］李敏.自制約束手套預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人意外拔管的應(yīng)用研究［J］.全科護(hù)理，2010，10(11):968.

［2］肖玉蓮.鼻飼管固定方法的對(duì)照分析及護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(24):3670 －3672.

［3］黃雪梅，黃健.棉線鼻飼管固定方法的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，34(1):68 －69.

［4］陳愛(ài)萍，蔡虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):934 －937.