楊光遠(yuǎn)

（湖北房縣人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰 442100）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)以其良好的療效廣泛應(yīng)用于臨床，其技術(shù)的延伸——骨成形術(shù)近幾年被應(yīng)用于椎體外骨轉(zhuǎn)移瘤、骨囊腫[1]等治療的報(bào)道逐年增多?，F(xiàn)將我院2012年5月—2014年8月應(yīng)用骨成形術(shù)治療的12例髖臼骨轉(zhuǎn)移瘤病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

12例患者，男5例，女7例，年齡48～72歲，平均（59±7）歲。左髖臼4例、右髖8例，3例發(fā)生病理骨折。所有病例術(shù)前均已確診，均以局部疼痛、活動(dòng)受限、功能障礙為主要癥狀。原發(fā)病變：肺癌7例、乳腺癌2例、肝癌1例、前列腺癌1例、腎癌1例。3例曾行原發(fā)病灶切除手術(shù)。所有患者均接受過(guò)化療或放療、鎮(zhèn)痛治療，癥狀改善不良?；颊咝g(shù)前資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 介入治療

所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、肝腎功能、胸片（或 CT）、心電圖。 根據(jù)骨盆 DR、CT、MRI表現(xiàn)，了解髖臼關(guān)節(jié)面、內(nèi)緣皮質(zhì)是否完整及鄰近結(jié)構(gòu)，對(duì)向盆腔內(nèi)缺損較大者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對(duì)關(guān)節(jié)面缺損大于5 mm者不予治療。

所有病例手術(shù)全程均在DSA血管造影機(jī)監(jiān)控及心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，采用12-13號(hào)PVP專(zhuān)用斜面穿刺針，骨水泥先后使用天津合成材料工業(yè)研究所Ⅲ骨水泥及意大利CEMEX骨水泥。體位：根據(jù)患者舒適性及操作的便利性進(jìn)行調(diào)整，俯臥位4例、仰臥位5例、側(cè)臥位3例，術(shù)前給予魯米那鎮(zhèn)靜。麻醉：利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至病灶，也作為進(jìn)針的探路。對(duì)于局部軟組織較厚者，采用8號(hào)腰穿針對(duì)深部組織進(jìn)行補(bǔ)充麻醉。穿刺針到達(dá)病灶中心偏內(nèi)側(cè)后，拔出針芯，根據(jù)病灶大小注入2～5 mL碘海醇造影，多角度動(dòng)態(tài)觀察造影劑走向、分布，有無(wú)外滲、血管顯影及流速、方位，以確定骨水泥注入時(shí)相、速度，是否調(diào)整穿刺針位置。然后于透視監(jiān)視下，注入稀糊期-糨糊期骨水泥，當(dāng)骨水泥接近骨缺損區(qū)、關(guān)節(jié)面時(shí)，減慢注入速度，根據(jù)分布情況，適當(dāng)外退或調(diào)整穿刺針?lè)较颉⑿泵娉?，?dāng)填充滿(mǎn)意、有外滲傾向、鄰近關(guān)節(jié)面時(shí)停止注射，邊撤邊插入針芯，撤至外側(cè)皮質(zhì)下時(shí)必須完全插入針芯，拔出穿刺針，局部加壓包扎結(jié)束治療。對(duì)于骨水泥達(dá)關(guān)節(jié)面者，立即屈伸患髖3～5次，以防發(fā)生骨水泥關(guān)節(jié)融合。

表1 患者術(shù)前一般資料

1.2.2 療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）（0～10分，0分，無(wú)疼痛；3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，劇烈疼痛，難以忍受）；行走功能采用風(fēng)濕病學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～4分，0分，無(wú)法行走；1分，需要雙拐幫助下行走；2分，單拐幫助下行走；3分，能獨(dú)立行走，但跛行；4分，正常行走）。對(duì)所有病例進(jìn)行1、3、6月隨訪(fǎng)。詳細(xì)記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h、1周及1、3、6月隨訪(fǎng)情況，并按以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分、比較鎮(zhèn)痛劑使用情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入操作

12例患者，手術(shù)成功率100%。所有病例均于局麻下順利完成手術(shù)，3例因局部軟組織較厚，無(wú)法以5 mL注射器針頭麻醉全層穿刺通道，以5 mL注射器針頭行淺層麻醉后，輔以8號(hào)腰穿針進(jìn)行深層組織麻醉。

造影劑及骨水泥注射情況：造影劑用量2～5mL、平均（2.5±1.4） mL；造影劑分布：團(tuán)狀 2 例、斑點(diǎn)狀加條索狀6例、斑點(diǎn)狀4例，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)滲漏2例、無(wú)盆腔及軟組織滲漏發(fā)生、無(wú)血管顯影征象。骨水泥用量 4～7 mL、平均（6±2.1） mL，骨水泥基本呈團(tuán)狀分布，邊緣毛糙不整，完全填充 8例（8/12）、病灶80%～90%填充3例、70%填充1例（圖1）。

臨床癥狀：注射骨水泥時(shí)出現(xiàn)瞬間劇烈疼痛4例（其中3例于注射完畢后疼痛即刻減輕，另1例于術(shù)后3 d疼痛減輕），4例手術(shù)次日體溫升高，平均（37.8±1.2）℃（其中 3例于術(shù)后 3～4 d恢復(fù)正常，1例持續(xù)存在至出院）。1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)雙下肢血栓性靜脈炎癥狀，經(jīng)血管超聲證實(shí)。

輻射劑量：采用脈沖方式，8 Pulse/s，透視時(shí)間平均（58.4±13.5） s，透視輻射劑量（總?cè)肷浔砻鎰┝浚┢骄?.26±0.99） mGy.

隨訪(fǎng)情況：1月，12例成功隨訪(fǎng)；3月，1例失訪(fǎng)；6月，1例死亡，2例失訪(fǎng)。

2.2 療效分析

骨水泥注射完畢后疼痛即刻減輕6例 （50%），術(shù)后次日（24 h內(nèi)）疼痛明顯緩解8例（67%），疼痛（VAS）評(píng)分平均分由術(shù)前（7.9±1.2）分降至（5.0±2.6）分；1例于第3天疼痛得到緩解，2例術(shù)后第6天疼痛緩解，1例術(shù)后第7天疼痛緩解，術(shù)后1周，疼痛緩解總有效率為100%，疼痛評(píng)分降至（4.1±2.1）分，術(shù)后 1、3、6 月疼痛評(píng)分平均為 （3.1±1.2） 分、（2.0±1.4）分、（1.8±1.7）分。 術(shù)前與術(shù)后 24 h 及 1 周、1 月、3月與前一隨訪(fǎng)期疼痛評(píng)分間采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，顯示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），說(shuō)明患者疼痛明顯緩解，但術(shù)后3月與6月疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異 （P＝0.241）。鎮(zhèn)痛劑使用情況：術(shù)前2例（17%）使用非甾體類(lèi)藥物，10例（83%）使用阿片類(lèi)藥物；術(shù)后1周以后不再使用鎮(zhèn)痛劑5例（42%）、使用非甾體類(lèi)藥物4例（33%）、仍使用阿片類(lèi)藥物3例，其中2例劑量減至一半、仍維持原劑量1例，在隨訪(fǎng)期內(nèi)基本維持不變。行走功能評(píng)分：術(shù)前評(píng)分平均為（0.75±0.72）分，術(shù)后 1 周評(píng)分平均為（1.9±0.5）分（P＝0.0249），術(shù)后 1、3、6 月行走功能評(píng)分平均分別為（2.5±0.63）分、（2.7±0.71）分、（3.0±0.5）分，術(shù)后1、3、6 月行走評(píng)分間無(wú)顯著差異（P 均＞0.05）。 1 例髖臼骨折并半脫位患者，骨水泥注射后，關(guān)節(jié)脫位得到復(fù)位。從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見(jiàn)，50%患者于骨水泥注入即刻疼痛就能得到緩解，1周內(nèi)疼痛緩解率達(dá)100%，而且術(shù)后1周至3月疼痛緩解仍在進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，術(shù)后3月至6月疼痛緩解持續(xù)穩(wěn)定，由此帶來(lái)的鎮(zhèn)痛劑使用的降級(jí)及減量、停用是必然的，而且在隨訪(fǎng)的6月內(nèi)無(wú)明顯波動(dòng)。行走功能，手術(shù)前后有明顯差異，但術(shù)后1、3、6月無(wú)明顯差異，說(shuō)明功能改善，除與疼痛緩解有關(guān)系外，可能與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變也有很大相關(guān)性。

2.3 并發(fā)癥

本組病例中1例術(shù)后第3天發(fā)生術(shù)側(cè)下肢水腫，以膝關(guān)節(jié)平面以下較重，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮下見(jiàn)分枝狀（淺靜脈）暗紅色影，靜脈血管超聲提示血栓性靜脈炎，經(jīng)治療1周后逐漸好轉(zhuǎn)、消退。

3 討論

骨盆為骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)部位，髖臼常單獨(dú)受累或與其它部位同時(shí)受累。隨著腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，髖臼骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腫瘤晚期治療的目標(biāo)是延長(zhǎng)生存期、提高患者生存質(zhì)量，髖臼是人體最大關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，該部位的轉(zhuǎn)移瘤，除引起疼痛外，其導(dǎo)致的功能障礙對(duì)患者的精神產(chǎn)生沉重打擊，由此引發(fā)的褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生存期。所以對(duì)于此類(lèi)患者的治療，一是鎮(zhèn)痛、二是改善關(guān)節(jié)功能，傳統(tǒng)的治療方法包括化療、放療、局部動(dòng)脈灌注化療、射頻治療及激素、阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療，這些方法可以延緩腫瘤發(fā)展、改善患者身體狀況、緩解疼痛，但無(wú)法改變患骨結(jié)構(gòu)，當(dāng)然不能改善關(guān)節(jié)功能狀況。比如，常用的放療，治療后10～14 d能部分或完全緩解疼痛，但對(duì)于放療后復(fù)發(fā)患者往往無(wú)效，且影響骨重建；動(dòng)脈灌注化療能殺死一定量的腫瘤細(xì)胞，對(duì)骨質(zhì)破壞無(wú)法起到修復(fù)作用[2]；鎮(zhèn)痛藥可以控制癌痛，但往往需要一個(gè)本底濃度，而且隨著病情進(jìn)展，劑量需要增加，也會(huì)帶來(lái)更大的不良反應(yīng)，并且其對(duì)功能狀況無(wú)改善作用。腫瘤中晚期或廣泛浸潤(rùn)時(shí)，放化療及止痛藥物臨床療效并不明顯，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者至少有45%沒(méi)有得到足夠的合適的治療而在承受著難治的痛苦[3]。椎體成形術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)取得了良好的療效，由此而延伸的骨成形術(shù)、髖臼成形術(shù)應(yīng)用于椎體外骨轉(zhuǎn)移瘤也取得了不錯(cuò)的療效，并逐步被認(rèn)可。

3.1 介入操作

術(shù)前應(yīng)明確診斷，對(duì)于可疑病變，應(yīng)采用經(jīng)皮穿刺速凍病理，因?yàn)楣撬嘧⑷胙仔曰蚪Y(jié)核病灶內(nèi)可能導(dǎo)致病變擴(kuò)散而引起嚴(yán)重后果[4]。

髖臼成形術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，一般采用俯臥位[5-6]，本組病例采用俯臥位4例、仰臥位5例、側(cè)臥位3例，我們認(rèn)為體位選擇的基本原則是患者舒適、操作方便。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多以DSA做為監(jiān)控設(shè)備，其優(yōu)點(diǎn)是能多角度觀察及實(shí)時(shí)監(jiān)控。所有病例均于局麻下完成，本文3例因患者肥胖，局部軟組織較厚，5 mL注射器針頭無(wú)法麻醉全層進(jìn)針通道，所以輔以8號(hào)腰穿針進(jìn)行深層組織麻醉，以達(dá)到麻醉效果。關(guān)于骨水泥注射前的病灶造影，目前國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的骨成形術(shù)病例尚未提及。本文所有病例均進(jìn)行了骨水泥注射前碘海醇病灶造影，以評(píng)估骨水泥注入后的分布、走向、是否有外漏可能，以此確定骨水泥的注入時(shí)相、速度、大體劑量。這可能是本組病例無(wú)一例骨水泥外滲的根本原因，所以我們認(rèn)為病灶造影是很必要的。至于骨水泥的注射時(shí)相，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以糨糊期較為合適[4-7]。但從本組病例中我們體會(huì)到，骨水泥的注射時(shí)相應(yīng)根據(jù)病灶造影表現(xiàn)在稀薄期至糨糊期靈活把握，若造影無(wú)滲漏、無(wú)靜脈顯影情況，應(yīng)選擇稀薄期，注射方便，又能達(dá)到低壓充分填充的目的；對(duì)于造影表現(xiàn)有滲漏及靜脈回流風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇糨糊期注射較為適宜。

在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療中，骨水泥的用量與療效成非正相關(guān)關(guān)系，而且隨骨水泥量的增加，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能也會(huì)增加已成共識(shí)。在骨成形術(shù)的治療中，周兵等[4]認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)管狀骨接近骨髓腔或位于髓腔內(nèi)的病變，劑量應(yīng)偏小，以免引起骨髓水腫、骨髓壓增高而導(dǎo)致疼痛；田慶華等[6]認(rèn)為骨水泥的注入量多少，應(yīng)根據(jù)病變部位及病灶大小而定，對(duì)于髂骨、髖臼、胸骨等扁骨患者，在能耐受及避免重要并發(fā)癥的前提下，盡量完全填充病灶；weill等[8]在報(bào)道18例骨成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤中提出，破壞區(qū)骨水泥填充較好者更易獲得癥狀的完全改善，但骨水泥的用量與癥狀改善并沒(méi)有直接聯(lián)系。本組病例中我們也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似現(xiàn)象，本組3例發(fā)生髖臼病理性骨折、1例伴髖關(guān)節(jié)半脫位，其中2例骨水泥填充較滿(mǎn)意，1例將陷入骨內(nèi)的髖臼緣骨片復(fù)位，關(guān)節(jié)脫位也得到復(fù)位，此2例癥狀改善較另1例填充略差者明顯。

3.2 骨成形術(shù)（或髖臼成形術(shù)）療效

髖臼成形術(shù)是骨成形術(shù)技術(shù)應(yīng)用于髖臼的專(zhuān)用稱(chēng)謂。Cotton等[9]首次報(bào)道采用骨成形術(shù)治療11例髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后4 d內(nèi)9例疼痛消失，所有患者行走能力改善；李東升等[10]報(bào)道9例骨成形術(shù)治療長(zhǎng)管狀骨病灶，8例（89%）疼痛得到緩解；吳春根等[5]報(bào)道15例髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者，經(jīng)皮髖臼成形術(shù)后，疼痛緩解總有效率為80%，所有病例行走功能得到明顯改善；周兵等[4]報(bào)道11例采用骨成形術(shù)治療的病例中，2周內(nèi)疼痛總緩解率為91%，其中8例CT復(fù)查病例中有4例病灶體積縮小，3例穩(wěn)定，1例增大；Weill等[8]報(bào)道骨成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤18例，術(shù)后72 h內(nèi)，83%患者癥狀改善，61%患者完全緩解；Anselmetti等[11]報(bào)道50例椎體外骨轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后95%不用止痛劑，26%疼痛完全緩解，隨訪(fǎng)期內(nèi)療效穩(wěn)定。本組病例療效與以上資料基本相符。

3.3 并發(fā)癥

骨成形術(shù)（或髖臼成形術(shù)）治療的并發(fā)癥有骨水泥滲漏、一過(guò)性疼痛加重、發(fā)熱、下肢血栓性靜脈炎、肺栓塞、低血壓、腎損害、高血壓、陰部神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷、心跳驟停等[5]。①骨水泥滲漏，為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，周兵等[4]報(bào)道1組11例骨成形術(shù)治療的病例中，3例發(fā)生滲漏，均未產(chǎn)生嚴(yán)重后果；吳春根等[5]報(bào)道的髖臼成形術(shù)治療的15個(gè)病例中，3例發(fā)生髖臼旁滲漏、3例發(fā)生髖臼旁血管滲漏，均未產(chǎn)生嚴(yán)重后果；田慶華等[6]報(bào)道63例骨成形術(shù)病例，有13例（20.6%）發(fā)生滲漏至鄰近軟組織內(nèi)，無(wú)明顯不適反應(yīng)，也未作特殊處理。本文病例未發(fā)生滲漏現(xiàn)象，可能與所有病例骨水泥注入前的病灶造影評(píng)估有一定關(guān)系。田慶華等[6]提出一旦發(fā)生骨水泥滲漏入關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)立即活動(dòng)關(guān)節(jié)，以免引起關(guān)節(jié)融合，對(duì)于此類(lèi)滲漏的處理具有重要的實(shí)際意義。②一過(guò)性疼痛加重，可能與骨水泥對(duì)鄰近組織的刺激引起組織水腫等有一定關(guān)系，周兵等[4]報(bào)道脛骨病灶骨成形術(shù)后引發(fā)劇烈疼痛，經(jīng)MRI證實(shí)為骨髓水腫，引起骨內(nèi)壓增高，經(jīng)9 d脫水、激素、抗感染治療后緩解，也證實(shí)了這一推斷，所以在對(duì)管狀骨行骨成形術(shù)時(shí)應(yīng)有一定的警覺(jué)性。③發(fā)熱，較為常見(jiàn)，一般均能自行緩解，可行對(duì)癥處理。④感染，可能與操作的規(guī)范性及這類(lèi)患者的體質(zhì)狀況有關(guān)，文獻(xiàn)提及較少。⑤下肢血栓性靜脈炎，本組1例患者于術(shù)后第3天發(fā)生術(shù)側(cè)下肢水腫，以膝關(guān)節(jié)平面以下較重，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮下見(jiàn)分枝狀（淺靜脈）暗紅色影，靜脈血管超聲提示血栓性靜脈炎，予以相應(yīng)處理，1周后逐漸消退，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似改變。⑥低血壓，為一過(guò)性，Aebil等[12]在對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)研究中認(rèn)為骨水泥注射中會(huì)出現(xiàn)2次低血壓，第一時(shí)相為骨水泥注射后（5±2）s，與神經(jīng)反射有關(guān)，有學(xué)者也證實(shí)椎體內(nèi)存在一種具有舒張血管功能的感覺(jué)神經(jīng)末梢，第二時(shí)相出現(xiàn)在脂肪微粒進(jìn)入肺動(dòng)脈后，脂肪微粒肺動(dòng)脈栓塞。田慶華等[6]研究報(bào)道中有1例患者在骨成形術(shù)中發(fā)生低血壓休克，但其未說(shuō)明治療部位。所以術(shù)中的心電監(jiān)護(hù)是必不可少的。⑦肺栓塞，是各類(lèi)骨成形術(shù)的共同并發(fā)癥，周兵等[4]報(bào)道中有1例于注射骨水泥中發(fā)現(xiàn)靜脈顯影，患者出胸悶、呼吸困難等癥狀，予以吸氧、舌下含服硝酸甘油后緩解，X線(xiàn)透視確定為肺栓塞，其回顧該患者的CT增強(qiáng)資料發(fā)現(xiàn)病灶血供豐富，作者也認(rèn)為骨水泥注入前行造影檢查是非常必要的。⑧腎功能損害，Cotten等[9]報(bào)道1例術(shù)后發(fā)生腎損害，2周后恢復(fù)正常，其機(jī)理尚需進(jìn)一步探討。至于有文獻(xiàn)中提到的心跳驟停、血壓增高、陰部神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷等尚未見(jiàn)病例報(bào)道?，F(xiàn)有文獻(xiàn)及本組病例顯示骨成形術(shù)（髖臼成形術(shù)）并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但我們還是要有足夠的認(rèn)識(shí)，并需要進(jìn)一步總結(jié)、探討。

由此可見(jiàn)，髖臼成形術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性較高、療效肯定，能有效緩解髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能狀況，可以提升患者的生存質(zhì)量，是這類(lèi)患者可行的選擇。

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