冷曉玲，黃國福，馬富成

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放化療科，新疆 烏魯木齊 830011）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是乳腺癌防治的關(guān)鍵[2]。有學(xué)者認(rèn)為，乳腺癌組織的病理改變是由癌細(xì)胞基因及其生物學(xué)行為特性調(diào)控的，而這一改變可以通過超聲檢查呈現(xiàn)出來[3]。超聲造影是超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最前沿的技術(shù)之一，應(yīng)用超聲造影診斷乳腺癌已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)[4]，其能為超聲BI-RADS分級提供更豐富的診斷信息[5]。本研究通過探討不同病灶大小、病理類型及組織學(xué)分級的乳腺癌超聲造影特點(diǎn)是否有差異，以提高超聲造影對乳腺癌精確診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，為乳腺癌腫瘤生物學(xué)行為的評估提供可靠的方法，為乳腺癌的早期診斷、早期治療提供更多有價(jià)值的信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年7月—2014年3月在本院經(jīng)知情同意行超聲造影檢查并行手術(shù)切除的乳腺癌患者113例共119個(gè)病灶，均為女性，年齡29～75歲，平均（48.7±3.5）歲，乳腺腫塊平均直徑（2.9±1.2） cm，患者術(shù)前均未接受內(nèi)分泌治療或化療。腫塊最大直徑≤20 mm 的病灶共 47個(gè)，年齡（41.4±5.9）歲。腫塊最大直徑>20mm的病灶共72個(gè)，年齡平均（50.3±8.9）歲。

1.2 儀器與方法

采用Philips iU22超聲診斷儀，L9-3寬頻線陣探頭，脈沖反相諧波造影條件，機(jī)械指數(shù)為0.07。超聲造影劑為SonoVue，用5 mL生理鹽水稀釋，振蕩后備用。囑患者平臥，暴露胸部。使用高頻L9-3寬頻線陣探頭，分別對雙側(cè)乳房及腋窩進(jìn)行掃查，對可疑病灶進(jìn)行雙側(cè)對比，采集灰階、彩色多普勒及頻譜多普勒圖像，并選擇ROI進(jìn)行超聲造影檢查，通過肘正中靜脈彈丸式注射造影劑4.8mL，接著推注5mL生理鹽水，同步存儲3 min的連續(xù)動態(tài)圖像。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄乳腺癌原發(fā)病灶的位置、大小。分析存儲在硬盤的動態(tài)造影影像，評估病變區(qū)域的超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)及模式，包括增強(qiáng)范圍是否大于二維超聲顯示、增強(qiáng)強(qiáng)度、造影劑分布情況、造影劑進(jìn)入腫瘤順序、造影模式、是否有穿支血管、是否有灌注缺損等指標(biāo)。以上評估由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

腫瘤組織學(xué)分級（采用Bloom Richardson標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分級）：0級，原位癌。Ⅰ級，腺管量（腺管形成占整個(gè)腫瘤比例）≥75%，核小而規(guī)則，每高倍視野核分裂象（×40）≤5。 Ⅱ級，腺管量 10%～<75%，核大但也較規(guī)則，每高倍視野核分裂象（×40）>5～10。Ⅲ級：腺管量<10%，核大而不規(guī)則，核仁明顯，每高倍視野核分裂象（×40）>10。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn) （T<1或1，T<5的格子數(shù)超過格子總數(shù)的1/5時(shí)，采用Fisher確切概率法），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影表現(xiàn)、病理結(jié)果及組織學(xué)分級

超聲造影顯示119個(gè)腫塊，增強(qiáng)范圍大于二維超聲91個(gè)，等于二維超聲28個(gè)；增強(qiáng)強(qiáng)度呈無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)30個(gè)，呈高增強(qiáng)89個(gè)；造影劑呈均勻分布31個(gè)，不均勻增強(qiáng)70個(gè)，周邊增強(qiáng)18個(gè)；造影劑進(jìn)入腫瘤順序?yàn)橄蛐男?1個(gè)，離心性4個(gè)，整體性34個(gè)；造影模式呈速升速降69個(gè)，速升緩降25個(gè)，緩升速降1個(gè)，緩升緩降23個(gè)；有灌注缺損37個(gè)，無灌注缺損82個(gè)；無穿支血管42個(gè)，有穿支血管77個(gè)。119個(gè)腫塊的病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌96個(gè)，浸潤性小葉癌13個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌10個(gè)。119個(gè)腫塊的組織學(xué)類型為0級5個(gè)，Ⅰ級10個(gè)，Ⅱ級71個(gè)，Ⅲ級33個(gè)。

2.2 不同大小乳腺癌的超聲造影表現(xiàn)

本研究對乳腺癌腫塊不同大小各組間超聲造影結(jié)果分別進(jìn)行了增強(qiáng)模式分析（表1）。結(jié)果提示，不同大小的乳腺癌的超聲造影增強(qiáng)范圍、造影劑分布、造影劑進(jìn)入腫瘤的順序、造影模式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而增強(qiáng)強(qiáng)度、是否有灌注缺損、是否有穿支血管在組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）?！? cm的乳腺癌更傾向于低增強(qiáng)或等增強(qiáng)，無灌注缺損及穿支血管；>2 cm的乳腺癌傾向于高增強(qiáng)，存在灌注缺損及穿支血管。

2.3 不同病理類型乳腺癌的超聲造影結(jié)果

本研究對乳腺癌腫塊不同病理類型各組間超聲造影結(jié)果分別進(jìn)行了增強(qiáng)模式分析 （表2）。結(jié)果提示，不同病理類型的乳腺癌的造影劑分布、造影劑進(jìn)入腫瘤的順序、造影模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、是否有灌注缺損、是否有穿支血管的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而超聲造影增強(qiáng)范圍在組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。浸潤性導(dǎo)管癌出現(xiàn)造影后增強(qiáng)范圍大于二維超聲顯示的范圍的比率高于浸潤性小葉癌及導(dǎo)管原位癌（P<0.05）。而不同組織學(xué)分級的乳腺癌均傾向于高增強(qiáng)、造影劑不均勻分布、周邊增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、速升速降及速升緩降、無灌注缺損、有穿支血管（P>0.05）。

2.4 不同組織學(xué)分級乳腺癌的超聲造影結(jié)果

本研究對乳腺癌腫塊不同組織學(xué)分級各組間超聲造影結(jié)果分別進(jìn)行了增強(qiáng)模式分析（表3）。結(jié)果提示，不同組織學(xué)分級的乳腺癌的超聲造影增強(qiáng)范圍、造影劑進(jìn)入腫瘤的順序、是否有灌注缺損、是否有穿支血管的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而增強(qiáng)強(qiáng)度、造影劑分布、造影模式在組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乳腺癌組織學(xué)分級Ⅲ級腫塊出現(xiàn)造影后高增強(qiáng)、周邊增強(qiáng)、速升緩降的比率高于組織學(xué)Ⅰ、Ⅱ級腫塊，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（圖1～4）。而不同組織學(xué)分級的乳腺癌均傾向于增強(qiáng)范圍大于二維超聲顯示、呈向心性增強(qiáng)、無灌注缺損、有穿支血管（P>0.05）。

表1 不同大小的乳腺癌超聲造影特點(diǎn)的差異分析

表2 不同病理類型的乳腺癌超聲造影特點(diǎn)的差異分析

表3 不同組織學(xué)分級的乳腺癌超聲造影特點(diǎn)的差異分析

3 討論

3.1 超聲造影特征與病灶大小的關(guān)系

由研究得出，≤2 cm的病灶的灌注強(qiáng)度常表現(xiàn)為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)及等增強(qiáng)，內(nèi)部表現(xiàn)為無灌注缺損、無穿支血管，而>2 cm的病灶的灌注強(qiáng)度常表現(xiàn)為高增強(qiáng)，內(nèi)部表現(xiàn)為有灌注缺損、有穿支血管。出現(xiàn)上述差異考慮主要與乳腺癌生長階段、血管特性及分布特點(diǎn)有關(guān)。腫瘤在生長過程中，當(dāng)體積大于1 mm時(shí)，主要依靠血管生成獲得營養(yǎng)，即血管期，在新生血管形成后，腫瘤組織即獲得進(jìn)一步生長的能力，隨著腫瘤體積增大，在血管生成因子等因素的作用下，血管生成也相應(yīng)增加，以滿足其營養(yǎng)需要，腫瘤血管生成是無序和不可控制的，并多數(shù)形成穿入型血管[7-9]。本研究提示當(dāng)乳腺癌腫瘤體積較大時(shí)，內(nèi)部微血管多為不均勻分布，局部可見灌注缺損區(qū)，終末細(xì)小血管增多，分支紊亂，走行不規(guī)則，腫瘤周邊的微血管密度大于中心，非壞死、囊變區(qū)大于壞死、囊變區(qū)，這與腫瘤血管空間分布的不平衡具有一致性[10]。研究提示乳腺癌內(nèi)腫瘤血管的生成是循序漸進(jìn)的，隨著腫瘤體積的增大，血管異質(zhì)性表現(xiàn)得更加顯著，也更傾向于不均勻性高灌注，同時(shí)伴有灌注缺損及穿支血管，但鑒別良惡性的主要征象——造影模式及增強(qiáng)范圍是否大于二維超聲顯示的范圍在乳腺癌的不同大小腫塊間具有一致性。

3.2 超聲造影特征與乳腺癌病理類型的關(guān)系

本研究中乳腺癌的病理類型大致分為浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌及原位癌3種，浸潤性小葉癌及原位癌因數(shù)量較少在統(tǒng)計(jì)中歸為一類。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除增強(qiáng)范圍外，不同病理類型的乳腺癌超聲造影特征的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以高增強(qiáng)、呈不均勻增強(qiáng)、向心性充填多見，灌注模式上以速升速降多見，無灌注缺損、有穿支血管多見。值得注意的是，浸潤性導(dǎo)管癌傾向于造影后增強(qiáng)范圍大于二維超聲顯示，而浸潤性小葉癌及原位癌則傾向于造影后增強(qiáng)范圍等于二維超聲顯示。從超聲結(jié)合病理來看，浸潤性導(dǎo)管癌常有邊界不清（包括毛刺、模糊、微小分葉、成角及高回聲暈等）的聲像圖表現(xiàn)，是由于癌細(xì)胞浸潤周圍正常腺體或纖維脂肪組織引起間質(zhì)反應(yīng)而致，病理上為腫塊周圍富含脂肪的組織層，伴隨有活性結(jié)締組織在瘤體周圍形成的瘤周間質(zhì)反應(yīng)帶[11]。而浸潤性小葉癌及原位癌間質(zhì)反應(yīng)不明顯，二維超聲表現(xiàn)為高回聲暈少見。間質(zhì)反應(yīng)情況是超聲造影后增強(qiáng)范圍是否大于二維超聲顯示范圍的關(guān)鍵，這可以解釋浸潤性小葉癌及原位癌并不傾向于造影后增強(qiáng)范圍增大。

3.3 超聲造影特征與乳腺癌組織學(xué)分級的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)超聲造影特征與腫瘤的病理類型幾乎無明顯關(guān)系，但與組織學(xué)分級有一定的關(guān)系。通過比較發(fā)現(xiàn)不同組織學(xué)分級的患者在增強(qiáng)范圍、造影劑進(jìn)入腫瘤順序、是否有灌注缺損、是否有穿支血管方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在增強(qiáng)強(qiáng)度、造影模式及造影劑分布方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組織學(xué)0級、Ⅰ級的患者中呈現(xiàn)“無/低/等增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、緩升緩降”血流灌注模式的比例要高于Ⅱ級、Ⅲ級的患者。從造影原理來看，因?yàn)槌曉煊爸饕c腫瘤的血供有關(guān)，而腫瘤的病理分型主要與腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞的類型有關(guān)[12]。組織學(xué)分級越高，血供越豐富，瘤內(nèi)血管增殖越迅速，則乳腺癌的典型超聲造影表現(xiàn)也就更明顯[13]，但是不同組織學(xué)分級之間腫瘤血管的生長模式和形態(tài)并沒有多大的差別，故在增強(qiáng)范圍、造影劑進(jìn)入腫瘤順序、是否有灌注缺損、是否有穿支血管等方面，各組織學(xué)分級之間無明顯差異。

綜上所述，本研究結(jié)果從側(cè)面佐證了病灶大小和組織學(xué)分級對超聲造影特征的影響要強(qiáng)于腫瘤病理類型，乳腺癌超聲造影表現(xiàn)與腫瘤大小及組織學(xué)分級的變化密切相關(guān)，腫塊的超聲形態(tài)特點(diǎn)對組織學(xué)類型和分級有提示作用，腫塊的超聲造影特點(diǎn)對組織學(xué)分級有一定提示作用。

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