李 津，陳晉平，張 林，周玉剛，華定新，溫峰云，張慧君

(1.河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北廊坊 065000;2.河北省廊坊市人民醫(yī)院影像科，河北廊坊 065000)

胃腸道間質(zhì)瘤是最常見的消化道原發(fā)性間葉組織的腫瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位，常見于胃與小腸，早期發(fā)病隱匿，男女均可發(fā)病。傳統(tǒng)雙對比造影檢查不能直接觀察到腫瘤改變，容易遺漏較小的病灶，CT仿真內(nèi)鏡(computed tomographie virtual endoscopy，CTVE)具有良好的軟組織分辨能力及三維成像能力，不僅能夠顯示黏膜病變，還能夠觀察病變與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提高了對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷水平。本文通過CTVE技術(shù)與雙對比造影對胃腸道間質(zhì)瘤檢出率的比較分析，探討CTVE技術(shù)診斷胃腸道間質(zhì)瘤的優(yōu)勢，旨在為臨床提供可靠的影像學(xué)檢查方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年4月～2013年10月胃腸道間質(zhì)瘤患者89例，男56例，女33例，35～68歲，平均42歲。觸及腹部腫塊伴腹部不適43例，便血21例，腹痛、腹脹8例，偶然發(fā)現(xiàn)7例。所有患者均進(jìn)行雙對比造影及CTVE檢查，均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 儀器設(shè)備

應(yīng)用東芝800 mA數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行造影檢查，II型硫酸鋇干混懸劑(200 g/袋)購自山東青島東風(fēng)化工有限公司，產(chǎn)氣劑(3 g/袋)購自山東青島東風(fēng)化工有限公司，654－2(10 mg/支)由天津津藥生產(chǎn)。應(yīng)用美國GE公司64層螺旋CT(GE Light Speed VCT型號(hào))進(jìn)行CTVE檢查。

1.3 檢查方法

檢查前禁食禁水8～10 h，所有患者均先進(jìn)行氣鋇雙重造影檢查，于造影劑排空后進(jìn)行CTVE檢查。CT掃描范圍:患者屏氣下自胸11椎體至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm。掃描參數(shù):管電壓120 kV、管電流350 mA、準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm、檢查野240 mm ×240 mm、矩陣 512 ×512、螺距 0.964∶1，球管旋轉(zhuǎn)1圈0.8 s，有效層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm;將薄層原始圖像(0.625 mm)傳至AW4.3工作站上進(jìn)行圖像后處理，運(yùn)用Vitrea軟件的Auto Navigator自動(dòng)導(dǎo)航，調(diào)整域值 －600～－800 Hu，從食道至直腸觀察整個(gè)消化道情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)，結(jié)合多平面重組法(MPR)、曲面重建法(CPR)及最大密度投影法(MIP)，多方位、多角度地觀察腫瘤大小、突向黏膜情況、與腸黏膜的關(guān)系及浸潤的深度等，同時(shí)通過調(diào)整圖像偽彩和透明度逼真突顯腫瘤全貌。影像資料由3名高年資醫(yī)師共同閱片評(píng)估，分析并記錄胃腸間質(zhì)瘤形態(tài)、大小、分布、位置及鄰近腸黏膜的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，組間采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸間質(zhì)瘤檢出情況

89例胃腸間質(zhì)瘤患者均成功完成雙對比造影、CT檢查及病理組織學(xué)檢查，明確胃腸間質(zhì)瘤:胃42例、小腸(空腸和回腸)36例、結(jié)腸5例、直腸3例、食管2例、十二指腸1例;良性7例、低度惡性66例、高度惡性16例。內(nèi)窺鏡(病理取材)共檢出94個(gè)病灶。CTVE檢出胃腸間質(zhì)瘤陽性率高于雙對比造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.73，P＜0.01)，見表1。CTVE在檢出胃、小腸及直腸的胃腸間質(zhì)瘤優(yōu)于雙對比造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.68;χ2=48.56;χ2=11.44;P ＜ 0.05);雙對比造影、CTVE對食管、十二指腸及結(jié)腸胃腸間質(zhì)瘤檢出的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46;χ2=0.12;χ2=5.49;P ＞0.05);見表2。

2.2 檢出的胃腸間質(zhì)瘤大小

CTVE顯示＜5 cm、5～10 cm組的檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.53;χ2=229.84;P＜0.05);雙對比造影、CTVE顯示＞10 cm組的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.09，P＞0.05)。見表3。

表1 雙對比造影或CTVE顯示胃腸間質(zhì)瘤例數(shù)(n)Tab.1 The detection rate of pneumo-barium double contrast and CTVE to gastrointestinal stromal tumor

表2 雙對比造影或CTVE顯示各部位胃腸間質(zhì)瘤(n)Tab.2 The detection rate of pneumo-barium double contrast and CTVE to gastrointestinal stromal tumor with different location

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤是消化道原發(fā)性間葉組織的腫瘤，光鏡下可見梭性細(xì)胞，具有多向化特征，其發(fā)病與體內(nèi)存在c2-kit(CD117)或PDGFRa基因突變有關(guān)，胃腸間質(zhì)瘤主要依靠病理免疫組化技術(shù)確診[1－4]。胃腸間質(zhì)瘤主要有腔內(nèi)型、腔外型及腔內(nèi)外型3種生長方式，具有局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的情況，常好發(fā)于胃和小腸，亦發(fā)生于網(wǎng)膜和腹膜[5－7]。臨床主要表現(xiàn)腹部腫塊伴腸梗阻，腹痛、腹部不適，嘔血和黑便，貧血及惡液質(zhì)體征。由于胃腸間質(zhì)瘤早期發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，患者就診時(shí)往往腫塊較大，臨床早期診斷率較低。影像學(xué)檢查是臨床確診胃腸間質(zhì)瘤的主要方法。雙對比造影胃腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為腔內(nèi)腫瘤呈圓形或規(guī)則充盈缺損，多見于直徑＞5 cm腫瘤，腫瘤周圍黏膜皺襞變平、消失，分界清晰，管壁柔軟但對于小于5 cm較難以發(fā)現(xiàn);對于大于直徑＞10 cm的腫塊形態(tài)常不規(guī)則，且腫瘤邊界不清，黏膜皺襞中斷，管腔管腔呈偏心性狹窄，管壁僵硬，常在腫瘤瘤體腔內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)龕影;本組病例顯示對于腔外瘤體雙對比造影檢查未能檢出，僅見腸管受壓征象，因此雙對比造影對于檢出腔外性間質(zhì)瘤存在一定局限性。CTVE是螺旋CT一種新的三維重建技術(shù)，具有無創(chuàng)性、圖像直觀和整體性強(qiáng)的特點(diǎn)，不僅能夠顯示＞5 cm腫瘤，而且對于＜5 cm亦非常敏感[5]。可見瘤與腸壁呈寬基底相連，腔外型胃腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)腸管黏膜皺襞明顯增厚，局部黏膜形態(tài)不規(guī)則，惡性程度高者黏膜皺襞中斷，腸腔變窄，近段腸管擴(kuò)張。

表3 雙對比造影或CTVE檢出胃腸間質(zhì)瘤直徑(n)Tab.3 The detection rate of pneumo-barium double contrast and CTVE to gastrointestinal stromal tumor with different sizes

雙對比造影是利用高密度鋇液與底密度的氣體兩種造影劑共同在胃腸腔內(nèi)形成影像，可顯示腫瘤侵犯的范圍和深度，可以動(dòng)態(tài)觀察腸管及腸壁蠕動(dòng)情況，能夠清晰顯示黏膜皺襞改變及表面潰瘍情況，對較小黏膜下的病灶較容易遺漏[8－9];CTVE清晰觀察較小病灶，對于黏膜下腫瘤仍難以發(fā)現(xiàn)[10]。石珍等[11]研究發(fā)現(xiàn) CTVE 對定位診斷符合率均在90%以上，但對于原位癌，如息肉癌變等難以甄別。本研究結(jié)果顯示，CTVE檢出胃腸間質(zhì)瘤陽性率高于雙對比造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CTVE對于胃、小腸及直腸間質(zhì)瘤的檢出率高于雙對比造影，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對于食管、十二指腸及結(jié)腸間質(zhì)瘤的檢出率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能是食管、十二指腸及結(jié)腸腫瘤直徑較大緣故。CTVE對于＜5 cm、5～10 cm組的檢出率明顯高于雙對比造影檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雙對比造影、CTVE對于＞10 cm組的檢出率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明CTVE對檢出較小胃腸間質(zhì)瘤具有顯著優(yōu)勢，對胃腸間質(zhì)瘤具有一定早期診斷價(jià)值。

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