張 鵬，陳愛華，高曉艷，張 玲，佐滿珍＊＊

(1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜昌 443000;2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科，湖北宜昌 443000)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增多，術(shù)后宮腔積血的發(fā)生率也逐步增高，特別是擇期手術(shù)比例增高[1－2]。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮頸未經(jīng)擴(kuò)張，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血，使術(shù)后出血量增多而不能及時(shí)排出，子宮復(fù)舊不良，若積血未得到及時(shí)清除，可能引起晚期產(chǎn)后出血及繼發(fā)感染等并發(fā)癥[3－5]。本研究采用垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年8月子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦3 012例，對(duì)子宮底下降緩慢者于術(shù)后第3天給予超聲檢查，將162例存在不同程度的宮腔積血者進(jìn)行研究。162例宮腔積血產(chǎn)婦占同期剖宮產(chǎn)5.4%，21～41歲，平均(30.5±7.5)歲，孕周36+5～41+4周，平均孕周(38±2.3)周。162例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)原因分別為:雙胎18例，臀位23例，羊水過多25例，巨大胎兒21例，產(chǎn)前子癇14例，瘢痕子宮42例，社會(huì)因素19例。將162例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體重以及妊娠合并癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)后均要求下床活動(dòng)和母乳喂養(yǎng)以促進(jìn)子宮復(fù)舊，并于產(chǎn)后第3天開始隨機(jī)分組用藥治療。對(duì)照組給予肌內(nèi)注射10 U縮宮素，2次/d，連用3 d;觀察組子宮下段肌注垂體后葉素6 U，2次/d，連用3 d。(1)比較兩組術(shù)后陰道出血時(shí)間;(2)比較兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊情況:于產(chǎn)后第14天復(fù)查B超，評(píng)價(jià)宮腔積血的治療效果及子宮復(fù)舊情況。(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈，臨床癥狀消失，B超顯示宮腔積血完全消失;有效，臨床癥狀明顯減輕，積血仍然持續(xù)存在，但最大徑線低于1.5 cm;無效，臨床癥狀未改善，積血最大徑線大于1.5 cm。所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后14 d做超聲檢查，觀察宮腔積血的治療效果、子宮復(fù)舊情況及用藥后的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，同組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后陰道出血時(shí)間

兩組產(chǎn)婦陰道出血時(shí)間比較，觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后陰道出血時(shí)間Tab.1 Comparison of vaginal bleeding time of puerperants between the two groups

2.2 宮腔積血

兩組產(chǎn)婦服藥后于剖宮產(chǎn)術(shù)后第14天再次行超聲檢查，對(duì)宮腔內(nèi)積血最大徑＞2 cm產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清出組織送病檢，病檢結(jié)果顯示為凝血塊及少許蛻膜組織。與對(duì)照組比較，觀察組宮腔積血明顯減少，清宮率低于對(duì)照組，見表2(χ2=6.39，P ＜0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦宮腔內(nèi)積血治療效果(n，%)Tab.2 Curative effect of hematometra of puerperants in the two groups

2.3 子宮復(fù)舊

兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后第3天超聲測量子宮三徑之和及積血無明顯差異，經(jīng)治療后產(chǎn)后第14天子宮三徑之和均較前顯著減小，并且觀察組較對(duì)照組子宮復(fù)舊效果好，超聲下宮腔測量縮小程度差異有顯著性(a－b)，(P＜0.01)。提示剖宮產(chǎn)術(shù)后肌注垂體后葉素促進(jìn)子宮復(fù)舊的效果優(yōu)于肌注縮宮素，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊Tab.3 Involution of uterus of puerperants in the two groups

2.4 不良反應(yīng)

觀察組輕度惡心5例(6.2%)，未做特殊處理，未停藥，自行緩解;無嘔吐腹瀉病例發(fā)生。對(duì)照組10例(12.3%)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，其中9例對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未停藥，1例嘔吐腹、腹瀉較重者停藥。

3 討論

由于社會(huì)因素及病理產(chǎn)科等因素的影響，擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例逐年上升[6－7]。宮腔積血作為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)病往往較晚，以術(shù)后3周以上為多，甚至發(fā)生在產(chǎn)褥期以后[5，8]，其病因有子宮切口感染、潰瘍、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、胎盤胎膜殘留等，宮腔積血是引起子宮切口感染、潰瘍、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良的原因中重要因素之一。與順產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生宮腔積血的概率較高，其主要原因與下列因素有關(guān):(1)在未經(jīng)試產(chǎn)或根本未臨產(chǎn)時(shí)實(shí)施手術(shù)，宮頸口尚未擴(kuò)張，宮頸管依然存在，術(shù)后宮腔積血和蛻膜組織排出不暢;(2)手術(shù)導(dǎo)致子宮肌壁完整性遭到破壞，子宮收縮力明顯下降;(3)術(shù)后產(chǎn)婦活動(dòng)受限，同時(shí)血液高凝，致使宮腔積血存在;(4)手術(shù)因素導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不良，子宮過屈導(dǎo)致積血排除不暢;(5)對(duì)于有妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、雙胎妊娠、巨大胎兒等宮產(chǎn)患者，其原發(fā)病也會(huì)影響術(shù)后子宮收縮，導(dǎo)致宮腔內(nèi)積血難以排出[9]。宮腔積血又會(huì)反過來影響子宮平滑肌收縮，使子宮復(fù)舊不良進(jìn)一步加重，更易誘發(fā)產(chǎn)后出血[10－11]。因此積極處理剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血對(duì)減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生具有重要的意義。

臨床上常用縮宮素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血。使用縮宮素可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，促進(jìn)宮腔積血排出，小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起子宮平滑肌的強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用[12－14]。但縮宮素體內(nèi)半衰期短、清除快、藥效時(shí)間短，且易導(dǎo)致惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)[13，15]。垂體后葉素是從動(dòng)物腦垂體后葉中提取的水溶性成分，每1 mL中內(nèi)含6 U加壓素和10 U縮宮素兩種活性成分[16]。垂體后葉素的半衰期為10～15 min，使用后3～5 min開始起效，可維持20～30 min。注射垂體后葉素，除縮宮素發(fā)揮子宮收縮作用外，加壓素還可與血管平滑肌細(xì)胞膜上的加壓素受體Ⅰ結(jié)合，通過鳥苷酸調(diào)節(jié)蛋白激活細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的磷脂酶C，促進(jìn)三磷酸肌醇(IP3)生成，進(jìn)而促使內(nèi)膜網(wǎng)釋放Ca2+，收縮血管尤其是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，發(fā)揮升壓與抗利尿作用。同時(shí)，無論妊娠期還是生育期女性的子宮肌膜上存在大量的血管加壓素受體Ⅰ，加壓素可直接強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，使子宮體中的血流量銳減[17－18]。由于垂體后葉素中的血管加壓素對(duì)血管平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，在發(fā)揮局部縮宮、止血作用的同時(shí)，同樣對(duì)全身血管尤其是內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌顯示出明顯的收縮作用[19]。

本研究觀察組采用術(shù)后第3天肌注垂體后葉素，對(duì)照組采用肌注縮宮素。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血時(shí)間上，觀察組總體短于對(duì)照組(P＜0.01)。至術(shù)后第14天復(fù)查B超，對(duì)照組治愈63例，占77.8%;觀察組治愈74例，占91.4%，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，且觀察組清宮率明顯低于對(duì)照(P＜0.05)。術(shù)后第14天觀察組宮腔深度較對(duì)照組縮小更為顯著(P＜0.01)，提示觀察組子宮復(fù)舊情況較對(duì)照組好。兩組總體療效比較，提示垂體后葉素較縮宮素更能促進(jìn)宮腔積血的排出，促進(jìn)子宮復(fù)舊，臨床療效更為顯著。兩組的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.3(10/81)，顯著高于觀察組的6.2%(5/81)。說明剖宮產(chǎn)術(shù)后肌注垂體后葉素較縮宮素能一定程度上減少不良反應(yīng)，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。

綜上所述，垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血效果顯著，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率，特別值得在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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