何　艷，張清磊，譚　燕，陳　暢

（武警上?？傟?duì)醫(yī)院口腔科上海201103）

局部正畸聯(lián)合種植治療第一磨牙長期缺失患者的臨床研究

何艷，張清磊，譚燕，陳暢

（武警上海總隊(duì)醫(yī)院口腔科上海201103）

目的：通過局部正畸聯(lián)合種植治療對(duì)于第一磨牙長期缺失患者進(jìn)行治療，觀察臨床效果。方法：采用局部正畸技術(shù)，直立缺隙鄰近傾斜牙齒，壓低缺隙對(duì)頜伸長的牙齒，集中散在間隙并開辟缺牙間隙。獲得足夠的種植空間后植入牙種植體。結(jié)果：13例患者經(jīng)治療后均達(dá)到理想的臨床效果。結(jié)論：對(duì)第一磨牙長期缺失的患者利用局部正畸結(jié)合種植義齒修復(fù)能獲得滿意的效果。

局部矯正技術(shù)；牙種植體；第一磨牙；正畸聯(lián)合種植

隨著人民生活水平的不斷提高和口腔種植技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，越來越多的患者選擇種植來修復(fù)缺失牙。臨床上經(jīng)常可以見到一些長期缺牙的患者，鄰牙向缺牙間隙傾斜，牙列中存在散在間隙。尤其以第一磨牙缺失后，第二磨牙向近中傾斜并伴有前磨牙及前牙區(qū)的散在間隙。此類患者多需要進(jìn)行種植修復(fù)，但因工作美觀等原因又不愿進(jìn)行時(shí)間較長的全口正畸治療。本研究利用局部正畸與種植技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)這些患者進(jìn)行修復(fù)，在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)為患者的植體植入創(chuàng)造了較好的條件，在臨床上取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料和方法

1.1一般資料

選取2011年1月-2012年7月本院收治的伴有鄰牙傾斜或咬合空間不足的種植病例13例（男8例，女5例），年齡21～42歲，平均32歲。適應(yīng)證：①對(duì)義齒修復(fù)要求較高，常規(guī)活動(dòng)義齒修復(fù)無法滿足者；②鄰牙不宜作基牙或?yàn)楸苊忄徰朗軗p傷者；③第一磨牙長期缺失久未修復(fù)、對(duì)頜磨牙伸長＜2.5mm、垂直向缺牙間隙＜4.5mm、鄰牙傾斜需豎立，不能直接進(jìn)行種植義齒修復(fù)；④種植區(qū)應(yīng)有足夠高度和寬度的健康骨質(zhì)；⑤無牙周病或可控制的輕度牙周病患者。患者均為第一磨牙缺失伴鄰牙傾斜的患者，對(duì)頜磨牙伸長＜2.5mm，傾斜鄰牙及伸長磨牙的牙體、牙周狀況良好，未作過任何牙髓、牙周治療。

1.2材料

正畸材料：國產(chǎn)自攻型種植支抗鈦釘（寧波慈北醫(yī)療器械有限公司）作為種植支抗，長度為11mm，直徑為1.5mm。鈦釘伸出牙齦的螺帽部位有圈形溝槽，可供加力。局部矯治器采用MBT直絲弓托槽，頰面管，熱激活鎳鈦絲，不銹鋼方絲，鏈狀橡皮圈（3M Unitek公司，美國），開放式螺旋彈簧（杭州新亞有限公司，杭州）。種植材料：ⅠTⅠ種植系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士），Bio-Oss人工骨粉和Bio-Guide可吸收膠原膜（Osteohealth公司，美國）等。

1.3方法

1.3.1治療前準(zhǔn)備：治療前檢查缺牙區(qū)軟硬組織情況，余留牙的牙體牙周狀況、有無傾斜移位和伸長，磨牙關(guān)系、覆蓋、中線，牙弓形態(tài)等；拍攝全口曲面斷層片和頭顱側(cè)位定位片以及上下頜骨CT，制取研究模型。根據(jù)口內(nèi)檢查情況、X線片、CT三維重建和研究模型進(jìn)行綜合分析，制定出個(gè)體化正畸種植聯(lián)合治療方案。

1.3.2種植體植入前的正畸治療：在缺牙區(qū)粘結(jié)托槽（尖牙至第二磨牙），近中傾斜較嚴(yán)重的患者采用0.017"×0.025"不銹鋼方絲彎制“T”型曲，每次復(fù)診時(shí)將“T”型曲遠(yuǎn)中臂加后傾彎，前牙連續(xù)結(jié)扎加強(qiáng)支抗。

輕度傾斜采用0.017"×0.025"不銹鋼方絲，在缺牙間隙處放置開放式螺旋彈簧。利用鏈狀橡皮圈和開放式螺旋彈簧在方絲上集中散在間隙，并糾正缺隙兩側(cè)傾斜的鄰牙。

壓低伸長磨牙矯治方法：在伸長磨牙的頰、腭側(cè)于附著齦近膜齦聯(lián)合，各入1顆種植支抗釘（如圖1）。在伸長磨牙頰面粘結(jié)頰面管，舌側(cè)粘結(jié)舌側(cè)扣，利用鏈狀橡皮圈，跨過伸長磨牙合面連接頰腭側(cè)種植支抗，壓低伸長磨牙。

圖1　伸長磨牙的頰、腭側(cè)各植入種植支抗釘1枚

1.3.3種植體植入與修復(fù)：正畸治療結(jié)束后或正畸治療末期，種植條件一旦成熟，即行種植手術(shù)。待種植體形成骨結(jié)合，正畸效果穩(wěn)定時(shí)，根據(jù)患者情況，采用粘接或螺絲固位的烤瓷單冠修復(fù)。種植修復(fù)完成后即可拆除局部固定矯治器。

2　結(jié)果

13例患者均獲得滿意療效，順利完成種植牙修復(fù)。在整個(gè)治療過程中，牙周健康良好，治療前后均未出現(xiàn)牙髓壞死，未出現(xiàn)頰、腭側(cè)傾斜移動(dòng)現(xiàn)象。平均矯正時(shí)間為3個(gè)月。患者無明顯不適主訴。比較治療前后的曲面體層片和根尖片，無明顯牙根和牙槽骨吸收，未見牙根進(jìn)入上頜竇。

3　討論

3.1第一磨牙長期缺失后，患者常出現(xiàn)第二磨牙向近中傾斜，可造成缺隙近遠(yuǎn)中徑變窄，嚴(yán)重者不能行種植義齒修復(fù)，即使勉強(qiáng)直接種植義齒修復(fù)，也會(huì)由于種植義齒冠與傾斜牙之間齦外展隙加大而造成鄰接不良和食物嵌塞等現(xiàn)象。缺牙時(shí)間過長，還會(huì)發(fā)生對(duì)牙合牙的伸長，導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂及種植義齒合齦距離不足，影響種植義齒烤瓷冠的固位力。第一磨牙缺失時(shí)間較長患者常伴有前磨牙及前牙的散在間隙，造成食物嵌塞，影響美觀與功能，直接進(jìn)行第一磨牙的種植并不能解決這些問題?；谝陨显颍L期缺牙的患者常常需要進(jìn)行種植修復(fù)前的正畸治療，以達(dá)到理想的修復(fù)效果［1-3］。

3.2在正畸與種植的序列治療過程中，正畸與種植治療的先后順序是靈活和可變的?；颊呖稍诔Ｒ?guī)正畸治療結(jié)束后開始種植治療。為了縮短療程，在正畸治療末期，一旦種植條件成熟，也可植入種植體，待種植體形成骨結(jié)合后，結(jié)束正畸治療并立即開始修復(fù)，種植體上部的冠修復(fù)體可起到正畸保持器的作用。種植條件的成熟包括4點(diǎn)：①足夠的冠與冠之間的種植手術(shù)操作間隙；②相鄰牙牙根之間寬度達(dá)到擬植入種植體所需的安全寬度，即足夠的骨組織間隙；③種植位點(diǎn)的確定；④剩下的鄰牙調(diào)整和錯(cuò)牙合的矯正不涉及種植區(qū)牙槽骨。這些條件均具備后，即可開始種植治療［1-2，4］。種植修復(fù)取印模時(shí)，由于托槽和帶環(huán)的阻擋，成品托盤常不能完全就位，此時(shí)需制作個(gè)別托盤來取模。為防止取模時(shí)托槽倒凹對(duì)印模精度的影響，可以先用粘蠟包住托槽以減小倒凹，并防止由于取模使托槽脫落［5］。

3.3傳統(tǒng)的正畸方法用于磨牙的壓低比較困難，常會(huì)引起支抗牙的伸長，并進(jìn)而導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂，面型發(fā)生變化等。為了壓低磨牙，常常需要較多的支抗裝置，并進(jìn)行復(fù)雜的弓絲彎制。自從Robert等報(bào)道利用種植釘作支抗成功壓低磨牙后，各種類型的種植支抗現(xiàn)已在正畸治療中得到廣泛應(yīng)用［6-10］。但是，僅僅依靠種植支抗來壓低磨牙仍有一定的不確定性，由于種植支抗釘與伸長磨牙之間矯治力方向的局限性，常引起矯治牙在壓低過程中發(fā)生不期望的其他方向的移位，這時(shí)就需要增加支抗單位，利用相鄰支抗牙和弓絲來控制矯治牙的移動(dòng)方向。

3.4局部正畸同全口正畸相比，具有療程短，見效快的特點(diǎn)。有學(xué)者研究表明，正畸治療過程中，牙根吸收的現(xiàn)象在各種錯(cuò)牙合類型的治療中均存在，且在短時(shí)間內(nèi)牙根吸收與時(shí)間的相關(guān)性不顯著，療程較長時(shí)，牙根吸收與時(shí)間的相關(guān)性增加［6］。全口正畸通常需要1～2年，但局部正畸所需時(shí)間大大縮短，平均需3～6個(gè)月，治療時(shí)間的縮短也減少了患者牙根吸收的可能性。并且在正畸治療后期，大部分患者已經(jīng)可以開始種植體的植入手術(shù)，也縮短了全部療程時(shí)間。

綜上所述，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)美觀與功能的需求日益增高，一些長期拔牙未鑲的患者開始重視自己的口腔問題。正畸矯治和種植與烤瓷義齒修復(fù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/何志斌

Clinical study on the treatment of the long absence of the first molar tooth with local orthodontic treatment

HE Yan，ZHANG Qing-lei，TAN Yan，CHEN Chang
（Department of Dentistry，Shanghai Municipal Corps Hospital，Chinese People's Armed Police Forces，Shanghai 201103，China）

Objective To evaluate application of orthodontic-implant sequential treatment for long term first molar defect.MethodsOrthodontic methods included uprighting tipped tooth，intrusion overerupted tooth，redistributing space of denture，regaining enough space for implant restoration. Results Satisfactory esthetic and functional results were achieved for all the cases.ConclusionThese results suggest that orthodontic-implant sequential treatment for restoration of patients with long term first molar defect is necessary and can obtain optimal results.

local orthodontic；dental implant；first molar；orthodontic combined cultivation

R783.5

A

1008-6455（2015）21-0070-03

2014-05-08

2015-09-30