陳　文，田方興，鄭健生

（1.荊州市中心醫(yī)院整形美容科湖北荊州434000；2.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院燒傷整形科福建漳州363000）

超量擴(kuò)張?jiān)谛迯?fù)面部軟組織缺損中的應(yīng)用分析

陳文1，田方興1，鄭健生2

（1.荊州市中心醫(yī)院整形美容科湖北荊州434000；2.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院燒傷整形科福建漳州363000）

目的：利用皮膚軟組織擴(kuò)張器的彈性以及皮膚在持續(xù)外力作用下的舒張性，探討使用小額定容量的擴(kuò)張器超量擴(kuò)張?jiān)谛迯?fù)面部軟組織缺損中的可行性。方法：將23枚擴(kuò)張器埋入19例患者面部待修復(fù)的區(qū)域周圍，注水量達(dá)到額定容量后仍繼續(xù)注水超量擴(kuò)張，直至擴(kuò)張皮膚量能滿足二期手術(shù)的需要。擴(kuò)張完成后取出擴(kuò)張器并手術(shù)修復(fù)缺損。結(jié)果：全部患者術(shù)后皮瓣均存活，效果滿意，隨訪1個(gè)月～2年，皮瓣的外觀、顏色、質(zhì)地均與周圍皮膚無明顯差異。結(jié)論：選擇小額定量的擴(kuò)張器能減少術(shù)區(qū)的損傷范圍，超量擴(kuò)張能較常規(guī)擴(kuò)張?zhí)峁└嗟念~外皮膚，在面部創(chuàng)面修復(fù)中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；超量擴(kuò)張；面部；創(chuàng)面；修復(fù)

利用皮膚在軟組織擴(kuò)張器的作用下擴(kuò)張以得到額外皮膚是修復(fù)局部較大范圍創(chuàng)面的常用手段。顏面部的創(chuàng)面由于受到部位的限制，不宜安放較大容量的擴(kuò)張器。采用小容量的擴(kuò)張器不但可以減少術(shù)區(qū)皮下軟組織剝離的范圍，而且可以通過超量擴(kuò)張的方式提供更多的額外皮膚，以保證二期手術(shù)能順利進(jìn)行。

1　臨床資料

本組19例患者，年齡6～45歲，男11例，女8例，共置入一次性使用擴(kuò)張器23枚，擴(kuò)張器為廣州市萬和整形材料有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)YZB/國0075-2005，額定量為30～100ml。超量擴(kuò)張最大比例為額定容量的180%，最大注水量為180ml，擴(kuò)張時(shí)間最短為6周，最長8周。23枚擴(kuò)張器中，置入額部及耳前區(qū)域8枚，顴頰部13枚，下頜部2枚。分別修復(fù)色素痣、瘢痕、血管瘤切除術(shù)后繼發(fā)缺損創(chuàng)面。

2　手術(shù)方法

手術(shù)分兩期進(jìn)行，麻醉方式為局麻或基礎(chǔ)+局麻。

一期：根據(jù)待修復(fù)的創(chuàng)面設(shè)計(jì)合理的皮瓣轉(zhuǎn)移方式，選擇容量合適的擴(kuò)張器以及確定擴(kuò)張器的置入部位。麻醉后切開待置入部位皮膚，擴(kuò)張器的置入層次為SAMS淺層或深筋膜淺層。分離過程中以銳性分離為主，剝離的范圍稍大于擴(kuò)張器底面，放置完成后分層縫合切口，7～10d拆線。擴(kuò)張器注水閥均置于體外，術(shù)區(qū)常規(guī)放置負(fù)壓引流管，待術(shù)區(qū)無明顯血性液體流出時(shí)拔出。術(shù)中即注入額定容量10%～20%的生理鹽水，以后每隔5～7d注射額定容量10%～20%的生理鹽水，直至整個(gè)擴(kuò)張過程結(jié)束。

二期：擴(kuò)張完成后取出擴(kuò)張器，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或推進(jìn)皮瓣覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。

3　結(jié)果

23枚擴(kuò)張器均未出現(xiàn)超量擴(kuò)張后擴(kuò)張器破裂、滲液或外露等現(xiàn)象。其中有1枚在術(shù)后第1天出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)暫停擴(kuò)張、持續(xù)負(fù)壓引流2d后情況緩解，并繼續(xù)完成擴(kuò)張，2枚在二期手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。全部患者均未發(fā)生術(shù)區(qū)感染，術(shù)后隨訪1個(gè)月～2年，皮瓣外觀自然，效果滿意。

4　典型病例

4.1病例1

患兒，女，4歲，先天性右額部黑毛痣。入院檢查：右眉外側(cè)額部可見一處6cm×3cm大小黑毛痣，略高于周圍皮膚，表面黑毛生長。設(shè)計(jì)于黑毛痣外上方額肌淺層置入30ml擴(kuò)張器1枚，擬以額部擴(kuò)張皮膚修復(fù)黑毛痣切除后創(chuàng)面。術(shù)中即刻注入6ml生理鹽水，以后每隔5～7d注入3～6ml生理鹽水，擴(kuò)張時(shí)間為7周，注水量為50ml，整個(gè)擴(kuò)張過程中無不良反應(yīng)。擴(kuò)張完成2周后手術(shù)切除黑毛痣并推進(jìn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后2個(gè)月隨訪皮瓣存活良好，外觀滿意，圖1。

圖1　A病例1，術(shù)前

圖1　B擴(kuò)張完成

4.2病例2

某男，31歲，右面部約8cm×4cm大小片狀葡萄酒色斑伴結(jié)節(jié)。埋置擴(kuò)張器額定容量為100ml，擴(kuò)張總量180ml，擴(kuò)張時(shí)間為8周。術(shù)后7d拆線效果滿意，圖2。

5　討論

目前皮膚軟組織擴(kuò)張器在修復(fù)局部創(chuàng)面的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛。不同部位的組織擴(kuò)張性差別較大，頭部每擴(kuò)增1cm2額外皮膚需要注水4ml，面部需6～8ml，頸部需12～14ml，因此頭面部皮膚組織的擴(kuò)張效果較好［1］。但面部皮膚由于部位特殊使得大容量擴(kuò)張器的安放受到一些限制，原因主要有：①面部血管、神經(jīng)交錯(cuò)豐富，過多的剝離容易造成損傷并且后果特別嚴(yán)重；②面部是產(chǎn)生表情的部位，剝離范圍過大易導(dǎo)致面部表情的失真；③大容量的擴(kuò)張器造成患者的心理負(fù)擔(dān)，相比之下小容量擴(kuò)張器更容易讓患者接受。

圖1C　術(shù)后2個(gè)月

圖2A　病例2，術(shù)前

圖2B　擴(kuò)張完成

圖2C　術(shù)后7d拆線后

擴(kuò)張的方式根據(jù)擴(kuò)張的時(shí)間不同有快速擴(kuò)張和常規(guī)擴(kuò)張方式之分，前者是指擴(kuò)張器置入后即刻少量多次注水或每隔2～3d即注水?dāng)U張一次，擴(kuò)張的過程耗時(shí)較短；常規(guī)擴(kuò)張則通常是1周注水?dāng)U張一次，擴(kuò)張時(shí)間相對(duì)較長［2］。有學(xué)者報(bào)道快速擴(kuò)張后皮膚的質(zhì)量以及預(yù)后與常規(guī)組擴(kuò)張相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以縮短治療時(shí)間［3-4］?？紤]到本組23枚擴(kuò)張器均需超量擴(kuò)張，為保證足夠的血運(yùn)以免擴(kuò)張過程中及術(shù)后皮瓣壞死，故采用相對(duì)保守的常規(guī)擴(kuò)張方式。

超量擴(kuò)張不僅是擴(kuò)張時(shí)間的延長，而且是注水?dāng)U張量的提高，目前對(duì)超量擴(kuò)張的具體使用原則尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此皮膚究竟能擴(kuò)張到那種程度、何種程度下應(yīng)該停止擴(kuò)張以及如何選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)仍主要依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。通常來講，在術(shù)區(qū)無感染、擴(kuò)張器無滲漏、患者無其他不良反應(yīng)、擴(kuò)張的組織量能夠修復(fù)創(chuàng)面后即可完成擴(kuò)張。以往有人報(bào)道擴(kuò)張量達(dá)到額定容量的130%～180%左右時(shí)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)擴(kuò)張的平臺(tái)期，即這時(shí)即使注入大量的生理鹽水后皮膚也基本不會(huì)再增長［5］。本組中7枚擴(kuò)張器在達(dá)到額定容量180%即停止擴(kuò)張，維持?jǐn)U張一周后即行二期創(chuàng)面修補(bǔ)，以降低擴(kuò)張器外露及皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

就擴(kuò)張器本身而言，超量擴(kuò)張是完全安全的。李江等人報(bào)道擴(kuò)張器在體外具有良好的耐受力，30ml容量的擴(kuò)張器可以擴(kuò)張到額定容量的23.7倍，500ml容量可以達(dá)到9.3倍，而且在體內(nèi)由于受到皮膚軟組織的保護(hù)，安全系數(shù)應(yīng)該更高［6］。劉學(xué)軍等人提出超量擴(kuò)張容易導(dǎo)致皮瓣血流供應(yīng)的紊亂，增大了術(shù)后皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，雖然隨著注水量的增加，皮瓣的存活率亦增加，但超量注水超過額定容量100%之后，擴(kuò)張皮瓣的存活率反而下降［7-8］。但本組19例患者僅2例出現(xiàn)皮瓣邊緣血運(yùn)障礙，且經(jīng)換藥后愈合，證明在一定范圍內(nèi)的超量擴(kuò)張得到的組織量是安全的。術(shù)后皮瓣的壞死與術(shù)前皮瓣的設(shè)計(jì)方式以及皮瓣的長寬比例有密切關(guān)系，而與擴(kuò)張方式的關(guān)系相對(duì)較小。

擴(kuò)張部位的感染是擴(kuò)張器置入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而感染的原因往往十分復(fù)雜。范金財(cái)?shù)热苏J(rèn)為擴(kuò)張器置入時(shí)潛在的細(xì)菌、穿刺途徑帶入的細(xì)菌、局部擴(kuò)散或血源性細(xì)菌均可能導(dǎo)致感染的發(fā)生［9］。不可否認(rèn)的是，超量擴(kuò)增必然會(huì)使擴(kuò)張時(shí)間延長以及穿刺注水的次數(shù)增多，另外，為進(jìn)一步減小擴(kuò)張器的置入面積，本組23枚擴(kuò)張器的注射閥均置于體外，理論上感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大，但實(shí)驗(yàn)組19位患者無一例出現(xiàn)感染。這表明只要注水過程及術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后注射閥的護(hù)理得當(dāng)，是完全可以將感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低的［10］。

總之，超量擴(kuò)張能以相對(duì)較小的置入面積擴(kuò)張得到盡可能多的額外皮膚，其皮膚的外觀、彈性以及預(yù)后與常規(guī)擴(kuò)張相比并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可以為顏面部等特殊創(chuàng)面的修復(fù)提供另一種選擇。但是，超量擴(kuò)張并不能完全取代常規(guī)擴(kuò)張，亦不能在沒有適應(yīng)癥的情況下隨意使用超量擴(kuò)張方式。根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面的情況結(jié)合患者做周詳?shù)脑u(píng)估，選擇最合適的擴(kuò)張方式，才是治療效果的最有效保證。

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編輯/張惠娟

Application analysis of exceedingly expanded skin in repairing facial soft tissue defects

CHEN Wen1，TIAN Fang-xing1，ZHENG Jian-sheng2
（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Jingzhou Central Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery，Southeast Hospital Affiliated Xiamen University，Zhangzhou 363000，F(xiàn)ujian，China）

Objective To discuss the feasibility of chosen smaller rated volume expander in repairing facial soft tissue defects depend on the elasticity of soft tissue expander and the relaxation of skin in constant force.Methods We had put 23 expanders under the skin near the defects of 19 patients. Continue injecting water when the expanders got to its rated volume until the extra skin meet the needs of the second operation.Take out the expanders and repair the defects after the expansion. Results All of the flap survived with good achievement.All cases were followed up 1 month to 2 years. Their were no obvious differences in the appearance，coler and texture between the expanded skin and normal skin around.Conclusion Exceeding expansion can bring more extra skin relative to conventional expansion，but smaller rated volume expanders can decrease the damage in operation，which has its unique superiority in facial wound repairing.

skin soft tissue expansion；exceeding expansion；facial；wound；repair

R622

A

1008-6455（2015）21-0008-03

2015-08-14

2015-10-28