王冬梅，馬亞玲，彭曉紅，張小崗，皮涯玲，張 英

（西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院 心內(nèi)科（原陜西電子409醫(yī)院），陜西 寶雞721006）

心電圖QRS波時限代表左右心室除極過程的綜合時間。近年來，隨著CRT在臨床中的應(yīng)用QRS波時限延長的現(xiàn)象及其臨床意義成為一個研究熱點(diǎn)。QRS波時限延長與左心結(jié)構(gòu)和功能的改變可能互為因果，也與惡性室性心律失常相關(guān)，QRS波時限延長是心力衰竭患者心源性死亡和全因死亡的獨(dú)立危險因子［1］。本文就自然狀態(tài)下QRS波群時限與心功能和左室重構(gòu)的相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月門診和住院患者、以及健康體檢者169例，男102例，女67例，年齡50－84歲，平均年齡65±5.6歲；其中冠心病80例、高血壓性心臟病25例、擴(kuò)張性心臟病20例、風(fēng)濕性心瓣膜病10例、健康體檢34例。138例為竇性心律，31例為房顫心律。排除了植入永久性心臟起搏器、多臟器功能不全綜合征、伴發(fā)其他類型心律失常以及抗心律失常藥物和電解質(zhì)紊亂等原因所致QRS波時限增寬者。根據(jù)入院時QRS波群時限，將患者分為3組：QRS波時限＜100ms、100－119ms、≥120ms分3組，分別為46例、54例、69例。3組患者年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 體表心電圖QRS時限測量 入選患者做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由兩名主治醫(yī)師統(tǒng)一測量，選擇QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)，從QRS波起點(diǎn)測量至終點(diǎn)，連續(xù)測量3個QRS波時限后取其平均值作為最終QRS波時限。心電圖記錄走紙速度為25mm/s。

1.3 超聲心動圖測量 采用飛利浦Iu22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率探頭為2.5MHz，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 心功能NYHA分級 所有入選對象均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師，按美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年心功能分級方法將心功能分為Ⅰ–Ⅳ級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間年齡、性別的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自然狀態(tài)下QRS波時限與心功能NYHA分級密切相關(guān)，隨著QRS波時限延長心功能NYHA分級增加，自然狀態(tài)下QRS波時限與左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）負(fù)相關(guān)。

表1 QRS波時限與心功能NYHA、LVEDd（mm）、LVEF（%）值比較

3 討論

心電圖QRS波時限正常成年人為0.06－0.10s，當(dāng)QRS波群時限≥0.11s時稱QRS增寬，其中≥0.12s時稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，0.12s＞QRS波群時限≥0.11s稱為室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。QRS時限延長反應(yīng)了心肌收縮的延長，代表了心肌電的失同步。QRS波時限較長的患者，心室內(nèi)不同步可能更為嚴(yán)重，后者可導(dǎo)致左心結(jié)構(gòu)改變和左室收縮功能受損［2］。Framingham心臟研究也證實(shí)左心室質(zhì)量、舒張末期容積、室間隔和后壁的厚度均與QRS波持續(xù)時間的對數(shù)呈正相關(guān)［3］。本研究也發(fā)現(xiàn)QRS時限隨心功能分級增高呈逐漸延長趨勢，且同時伴隨有LVEDd的增大。QRS波群時限≥120ms組與前兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段，患病率和死亡率較高，4年死亡率高達(dá)50%。心電圖床旁操作簡單，快速無創(chuàng)，對心力衰竭患者的預(yù)后及治療有一定的價值。有文獻(xiàn)報(bào)道QRS波時限延長在心力衰竭中的發(fā)生率在14%－50%之間，一般認(rèn)為可達(dá)30%［4］。終末期心力衰竭患者有30%－40%可出現(xiàn)QRS波時限≥130ms［5］。Baldsseroni等研究顯示，在NYHAⅢ、Ⅳ級患者中，QRS波增寬者明顯多于NYHAⅠ、Ⅱ級者［6］。本研究結(jié)果顯示自然狀態(tài)下QRS波時限與心功能NYHA分級密切相關(guān)，隨著QRS波時限延長心功能NYHA分級增加。自然狀態(tài)下QRS波時限與左室舒張末期內(nèi)徑正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）負(fù)相關(guān)。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

QRS波時限與左心室結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)的確切機(jī)制目前尚不清楚，首先，存在的如擴(kuò)心病、冠心病等相關(guān)基礎(chǔ)疾病因心臟重構(gòu)、傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的損害、冠脈多支病變等可能導(dǎo)致了心臟電傳導(dǎo)的延緩，由此在左心結(jié)構(gòu)和功能異常的患者中出現(xiàn)QRS波時限增寬；其次，QRS波時限延長者原本就存在著左室結(jié)構(gòu)和功能異常；因此QRS波時限延長與左心結(jié)構(gòu)和功能的改變可能相互影響，互為因果，兩者之間的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

總之，QRS波時限是一個簡便而實(shí)用的臨床指標(biāo)，隨QRS波時限延長LVEDd增大，而LVEF減低，將QRS≥120ms時限作為心功能不全的指標(biāo)，可以間接反映心衰嚴(yán)重程度。同時測定QRS波群時限具有簡便、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于基層醫(yī)院快速評價患者心功能不全嚴(yán)重程度及預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Wang NC，Maggioni AP，Konstam MA，et al.Efficacy of vasopressin antagonism in heart failure outcome study with tolvaptan（EVEREST）investigators.Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction［J］.JAMA，2008，299（22）：2656.

［2］Dhingra R，HoNam B，Benjamin EJ，et al.Crosssectional relations of electrocard iograp hic QRS duration to left ventricular dimensions：the Framingham Heart Study［J］.Journalof the American College of Cardiology，2005，45（5）：68.

［3］Dhingra R，HoNam B，Benjamin EJ，et al.Crosssectional relations of electrocard iograp hic QRS duration to left ventricular dimensions：the Framingham Heart Study［J］.Journalof the American College of Cardiology，2005，45（5）：68.

［4］鄭玉華.急性心力衰竭患者QRS波時限與左室結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系探討［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2010.22（10）：1133.

［5］ShenkmanHJ，PampatiV，KhanfelwalAK，et al.Congestiveheart failureand QRS duration：establishing prognosis study［J］.Chest，2002，122（2）：528.

［6］戴錦杰.心衰患者QRS波增寬的臨床意義及循證［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2007，15（6）：470.