殷勇，王一丞，唐大虹，曾靜，張桂茹，王麗娟

（武警重慶市總隊醫(yī)院燒傷整形科重慶400061）

眼耳鼻美容

Medpor支架全耳再造術(shù)的應(yīng)用及支架外露的預(yù)防

殷勇，王一丞，唐大虹，曾靜，張桂茹，王麗娟

（武警重慶市總隊醫(yī)院燒傷整形科重慶400061）

目的：探討如何減少Medpor支架在全耳再造術(shù)應(yīng)用中支架外露的發(fā)生。方法：手術(shù)分兩步進(jìn)行，第一步用100ml腎形擴張器行耳后乳突區(qū)皮膚軟組織擴張；第二步取出擴張器，通過精細(xì)手術(shù)操作，置入Medpor耳支架，行全耳再造。結(jié)果：對21例小耳畸形行全耳再造，術(shù)后隨訪1～6年，效果滿意，未出現(xiàn)支架外露等并發(fā)癥。結(jié)論：通過各步驟的無張力原則和手術(shù)細(xì)致操作，可以將Medpor支架外露并發(fā)癥減少到最小。

小耳畸形；全耳再造；擴張器；Medpor支架；支架外露

耳廓再造是目前修復(fù)小耳畸形最可靠的方法。由于外耳是具有復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)的體表器官，要再造一個逼真的耳廓外形極其困難，耳支架的選擇尤其重要。Medpor支架是近年來應(yīng)用于臨床的新型醫(yī)用材料，由線性高密度聚乙烯合成，但其質(zhì)地較硬，彈性差，容易出現(xiàn)支架外露等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)效果不滿意。2004年1月-2010年12月，筆者應(yīng)用100ml腎形擴張器擴張耳后乳突區(qū)皮膚，置入Medpor支架，行小耳畸形全耳再造術(shù)，未出現(xiàn)支架外露等并發(fā)癥，取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

本組先天性小耳畸形患者共21例，均為單側(cè)，男13例，女8例，年齡10～19歲，其中右側(cè)12例，左側(cè)9例，均選用Medpor作為耳支架。

2　手術(shù)方法

2.1擴張器置入

以殘耳為前點，選用100ml腎形擴張器，用美藍(lán)標(biāo)出預(yù)置范圍。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，切開皮膚至帽狀腱膜，剝離達(dá)預(yù)定范圍，充分止血，下方分離至耳垂，切除殘耳軟骨，將擴張器放置在腔隙內(nèi)，鼻咽壺放置于擴張器附近，行負(fù)壓引流，分層縫合切口，注入適量生理鹽水，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后24～72h撥除引流管，10d拆線，開始注入生理鹽水進(jìn)行擴張，每周注水2～3次，總量可達(dá)150ml以上，約30d完成注水，皮膚變得菲薄、透亮、毛細(xì)血管增生，維持1個月左右擴張靜息期，行全耳再造Ⅱ期手術(shù)。

2.2全耳再造Ⅱ期手術(shù)

2.2.1耳支架的制備：將Medpor耳支架兩部分進(jìn)行組裝，按健耳的大小及形狀進(jìn)行切削雕塑，注意切削光滑平整，用加熱的大頭針將“C”形耳輪和“Y”形耳基對稱性打孔，4號縫合線穿過孔隙將支架固定牢固，必要時用90℃左右的熱水軟化塑形，組裝成耳支架備用(圖1)。兒童支架應(yīng)比健側(cè)作適當(dāng)放大，成人應(yīng)比健側(cè)耳廓小3～5mm[1]。

2.2.2外耳成形：手術(shù)可與耳支架制備同時進(jìn)行，根據(jù)健耳確定再造耳廓的方向和位置，設(shè)計擴張器后方弧形切開線，沿設(shè)計線切開皮膚及擴張器表面纖維包膜，取出擴張器，細(xì)致去除基底筋膜瓣表面及擴張皮瓣內(nèi)面的纖維包膜，注意避免損傷皮瓣血管網(wǎng)，于耳后區(qū)游離耳后筋膜瓣，注意筋膜瓣厚薄適中。將預(yù)制的Medpor耳支架放置于擴張皮瓣和筋膜瓣之間，用4號絲線將支架與顱側(cè)壁做縫合固定，形成適當(dāng)?shù)亩B角，用耳后筋膜瓣包裹支架，其間放置負(fù)壓引流管[2]，適當(dāng)縫合固定筋膜，將擴張后的皮瓣覆蓋于支架及筋膜瓣上，并完全覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，負(fù)壓成形，觀察再造耳外形，適當(dāng)調(diào)整，外形滿意后縫合傷口，顱耳溝處放置紗條及少量紗布包扎，術(shù)后負(fù)壓引流管接輸液器再接負(fù)壓吸癟的塑料鹽水瓶，輸液器滴壺吸癟提示負(fù)壓形成良好[3]，注意觀察血運變化，根據(jù)血運變化調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，囑患者注意體位，避免再造耳受壓。5～7d去除負(fù)壓引流管，10～14d拆線。

2.2.3全耳再造Ⅲ期手術(shù)：根據(jù)患者要求及再造耳外觀，可行再造耳修整、耳屏成形、耳甲腔加深等手術(shù)，外耳再造完成。

圖1　術(shù)中用加熱的大頭針對Medpor支架打孔

3　結(jié)果

所有患者皮膚擴張順利完成，無皮膚破潰、感染及滲漏。21例再造耳中，19例一期愈合，2例在術(shù)后24h出現(xiàn)耳輪皮膚瘀血、腫脹，經(jīng)調(diào)整負(fù)壓、對癥治療后，未出現(xiàn)皮瓣壞死。外耳形態(tài)數(shù)月后逐漸改善。囑患者再造耳勿受壓及受傷，來院及電話隨訪1～6年沒有發(fā)生皮膚軟組織潰爛及支架外露等并發(fā)癥(圖2、圖3)。

4　討論

圖2a　患者女，16歲，術(shù)前，左側(cè)耳廓畸形

圖2b　擴張器置入后注水完成，皮膚菲薄，微血管擴張增生

圖2d　左耳廓再造術(shù)后4個月，外觀滿意，無皮膚潰爛及支架外露

圖3a　患者男，10歲，術(shù)前，左側(cè)耳廓畸形

圖3b　擴張器置入后注水完成，皮膚菲薄，微血管擴張增生

圖3c　術(shù)中耳廓成形，置入Medpor支架，用耳后筋膜瓣及擴張皮瓣覆蓋，負(fù)壓成形，

圖3d　左耳廓再造術(shù)后4個月，外觀滿意，無皮膚潰爛及支架外露

外耳再造是整形外科中難度較大的手術(shù)，其成功的關(guān)鍵取決于手術(shù)方法、材料的選擇，支架的選擇尤為重要。自1959年Tanzer[4]應(yīng)用自體肋軟骨雕刻成耳支架行全耳再造以來，先后有多種組織材料充當(dāng)耳支架，目前國內(nèi)外普遍接受和廣泛使用的是以自體肋軟骨雕刻而成的耳支架，經(jīng)過多年的發(fā)展，手術(shù)已逐漸成熟和完善，通常情況下，采用耳后皮膚和自體肋軟骨制作的耳支架，在安全性、輪廓、皮膚色澤等方面綜合療效最好，被稱為是全耳再造技術(shù)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但這種手術(shù)方式也有一些不足：①肋軟骨取材痛苦，供區(qū)創(chuàng)傷和畸形；Tanzer和Thomson報道術(shù)后胸壁畸形的發(fā)病率分別是16%和25%，Ohara證實其病例中胸壁畸形的發(fā)生率為50%[6]；②初學(xué)者難以掌握支架雕刻技術(shù)。一般來說，一個美容意義上的再造耳，應(yīng)該達(dá)到與健側(cè)對稱的位置、角度、大小、適當(dāng)?shù)暮穸纫约?0個以上亞結(jié)構(gòu)單位完善的表達(dá)[7],這就對術(shù)者、特別是在制作支架時的雕刻技術(shù)提出了很高的要求，術(shù)者必須歷經(jīng)眾多手術(shù)病例的經(jīng)驗積累；③肋軟骨支架遠(yuǎn)期會吸收變形，或因軟骨生長填滿支架間隙，導(dǎo)致耳廓外形不佳。而Medpor支架是一種多微孔的醫(yī)用高分子材料，由線性多微孔高密度聚乙烯材料制成，20世紀(jì)90年代初國外開始應(yīng)用并通過美國FDA認(rèn)可，是目前行全耳再造的一種新材料，其優(yōu)點有：①組織相容性好，無明顯排斥反應(yīng)，未見明顯毒副反應(yīng)；②支架制作時操作相對簡單；③質(zhì)量輕，韌性好，在82℃～100℃的熱水中可變形，可以隨意切削，易于縫合固定，遠(yuǎn)期不吸收、不變形，輪廓清晰，整體輪廓也較為穩(wěn)定；④Medpor有大量的開放孔隙結(jié)構(gòu)，孔隙所占的空間達(dá)50%，術(shù)后自體組織的微血管可以長入材料空隙內(nèi)，與周圍組織緊密結(jié)合，位置穩(wěn)定無纖維膜形成[8]；⑤Medpor還有抗感染特性,有利于防止感染[9]；⑥免除切取肋軟骨之痛及并其發(fā)癥，易為患者及家屬接受[8]?；谏鲜鎏攸c，Medpor支架已被越來越多的臨床醫(yī)生采用，遠(yuǎn)期效果也得到了肯定，但此支架彈性差，柔軟度不夠，再造耳不耐受壓，外露率高。支架外露是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理困難，效果不佳，甚至需取出支架致手術(shù)失敗，患者遭受生理和心理的創(chuàng)傷，還要承受經(jīng)濟上的損失，因此，如何選擇有效方法預(yù)防支架外露，一直是整形外科醫(yī)師探求的方向[10]。支架外露主要發(fā)生在壓迫點、張力點、皮膚皺多易發(fā)生感染的部位，主要由于支架表面不光滑、支架與皮膚之間張力過大、術(shù)后包扎不當(dāng)、感染、皮瓣筋膜攣縮等導(dǎo)致[11]。筆者的預(yù)防方法主要是：①用100ml腎形擴張器，使皮瓣擴張達(dá)到足夠的量和時間，這樣顯著增加了包裹支架的皮膚量，支架及手術(shù)創(chuàng)面得到充足的覆蓋，減少了張力，術(shù)中亦不需移植皮片，減少了術(shù)后皮瓣回縮，減輕了支架對皮瓣的壓力；以往文獻(xiàn)報道中，大多數(shù)采用50ml腎形擴張器，皮瓣擴張量不夠，術(shù)區(qū)創(chuàng)面不能完全被覆蓋，需要植皮，必然增加支架對皮瓣的壓力，特別是顱耳溝區(qū)因植皮后攣縮,致再造耳緊貼于顱側(cè)壁,張力增大，解決皮片攣縮的最佳方法就是放棄游離植皮在耳再造術(shù)中的使用[12]；②術(shù)中用加熱的大頭針對支架打孔，可用縫線固定，支架更加牢固，并能減少縫線在支架表面的使用，可不使用鋼絲或鈦絲，使支架表面更光滑。如不在支架上打孔，為使支架牢固，會使用鋼絲或鈦絲固定支架，支架表面的鋼絲或鈦絲會比縫線對皮瓣產(chǎn)生更大的壓力；③耳后筋膜瓣厚薄適中，面積盡量做大，能夠充分包裹支架；用筋膜瓣覆蓋Medpor支架后，支架外露率可明顯減少，正是綜合了Medpor支架良好的組織相容性和筋膜瓣血運良好、抗感染能力強的優(yōu)點[13]。如筋膜瓣面積過小，不能充分覆蓋耳輪，皮瓣會在張力最大處與支架直接緊貼，增加了支架外露的風(fēng)險；④支架雕刻時盡量去除棱角，使表面圓滑，避免對覆蓋的皮瓣產(chǎn)生壓力；⑤維持適當(dāng)?shù)某掷m(xù)負(fù)壓，將負(fù)壓引流管接輸液器再接負(fù)壓吸癟的塑料鹽水瓶，輸液器滴壺吸癟提示負(fù)壓形成良好，這種連接負(fù)壓適當(dāng)，能使皮瓣與支架貼合緊密，不會因壓力過小而形成血腫及滲液聚積，也不會因壓力過大導(dǎo)致皮瓣壞死；⑥支架與顱側(cè)壁的固定穩(wěn)固可靠，防止支架移動和晃動，引起出血、血腫和皮瓣瘀血壞死，最終導(dǎo)致支架外露；⑦對于肋軟骨鈣化明顯的患者，更適合選用Medpor支架；⑧術(shù)后3個月為支架外露好發(fā)期［11］，囑患者避免外傷及長時間壓迫再造耳。

本組病例應(yīng)用Medpor支架行全耳再造手術(shù)21例，經(jīng)過1～6年時間的來院及電話隨訪，未出現(xiàn)再造耳皮膚潰爛和支架外露等并發(fā)癥，患者及其家人對外形滿意。隨著整形外科醫(yī)生的不斷努力，耳廓再造的方法、材料選擇及手術(shù)的技巧均有很大提高，但最為擔(dān)擾的問題仍是再造耳支架外露，筆者認(rèn)為再造耳局部張力大、手術(shù)操作是造成假體外露的主要原因，通過各步驟的無張力原則和手術(shù)細(xì)致操作，可以將Medpor支架的并發(fā)癥減少到最小。

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編輯/張惠娟

The prevention of the Medpor framework exposure in auricle reconstruction

YIN Yong,WANG Yi-cheng,TANG Da-hong,ZENG Jing,ZHANG Gui-ru,WANG Li-juan
(Department of burn and Plastic Sugery,Chongqing Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Chongqing 400061,China)

ObjectiveTo explore the ways to reduce the Medpor frameworkexposure inauricle reconstruction.Methods Operation is divided into two Phases,The fist stage of mastoid area skin was expanded by using 100ml kidney-shaped expander.The second removal expander,Medpor frameworkstent,reconstructionofauricleunderdelicateoperations.Results21earswere constructed,which were followed up 1 to 6 years.The shape of the ears was satisfactory,with no complications including framework exposure.ConclusionThe tension-freeprinciple and some details of operations can reduce the Medpor exposure to be a minimum in auricle reconstruction.

microtia;auricle reconstruction;expander;Medpor framework;framework exposure

R764.7

A

1008-6455（2015）02-0011-04

2014-11-25

2015-01-12