李星星，朱旭勇，周磊，趙昌杰，陳志陽

（宜興市十里牌醫(yī)院手外科江蘇無錫214200）

應(yīng)用改良掌背皮瓣修復(fù)手指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損

李星星，朱旭勇，周磊，趙昌杰，陳志陽

（宜興市十里牌醫(yī)院手外科江蘇無錫214200）

目的：報(bào)道改良掌背皮瓣修復(fù)手指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚組織缺損的臨床應(yīng)用。方法：2011年3月-2014年9月，采用改良掌背皮瓣治療各指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損8例。將掌背皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼以遠(yuǎn)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)近1.0cm之間。皮瓣切取面積：2.0cm×2.0cm～5.5cm×3.5cm。結(jié)果：7例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死經(jīng)換藥等處理瘢痕愈合。術(shù)后平均隨訪6個(gè)月，皮瓣外形、色澤、血運(yùn)良好，厚薄適中，兩點(diǎn)辯別覺1.1～2.5cm手部功能滿意。結(jié)論：改良掌背皮瓣（將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向遠(yuǎn)端推移至指蹼以遠(yuǎn)）修復(fù)手指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚組織缺損的臨床療效良好。

掌背皮瓣；皮膚缺損；移植；顯微外科技術(shù)

在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到因外傷造成手指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚組織缺損，合并肌腱、骨外露的病例[1]。治療上首選皮瓣移植修復(fù)。隨著顯微外科的發(fā)展，皮瓣移植修復(fù)的方式有多種多樣的選擇，可選用帶蒂皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣等均可取得較好的臨床效果[2-3]。2011年3月-2014年9月，筆者應(yīng)用改良掌背筋膜皮瓣修復(fù)手指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損8例。

1　臨床資料

本組8例，其中男性5例，女性3例。年齡24～59歲，平均31歲，損傷原因：擠壓傷5例，電刨刨傷2例，熱壓傷1例。其中指背2例，指掌側(cè)6例。均合并肌腱外露或骨外露，均有中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損，皮膚缺損面積：2.0cm×2.0cm～5.0cm×3.0cm，創(chuàng)面有輕到中度污染，手術(shù)方式均采用改良掌背筋膜皮瓣移植修復(fù)。切取皮瓣面積2.5cm×2.0cm～5.5cm× 3.5cm。其中2例為擇期手術(shù)、6例為急診處理。

2　手術(shù)方法

2.1皮瓣設(shè)計(jì)

根據(jù)手指部介面情況在手掌背部設(shè)計(jì)皮瓣，取第2、3、4掌背動(dòng)脈為中軸線（其中第一掌背筋膜皮瓣以第二掌骨橈側(cè)緣為軸心線）[4]。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于近指間關(guān)節(jié)近約1.0cm。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。2.2手術(shù)步驟

首先進(jìn)行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，清除失活、壞死的組織及異物。按“卷地毯式”清創(chuàng)，形成相對(duì)清潔的創(chuàng)面。選擇用合適的內(nèi)固定物固定骨折端，修復(fù)斷裂的肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織。根據(jù)創(chuàng)面制作布樣，于手相應(yīng)手掌背部設(shè)計(jì)合適大小的皮瓣并劃線，根據(jù)劃線切開皮瓣近端及兩側(cè)皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜下，在深筋膜下解剖并掀起皮瓣，分離皮瓣轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。注意蒂部不宜縫合過緊。折疊處不宜牽拉過緊。皮瓣與創(chuàng)面皮緣縫合。供區(qū)取全厚皮片植皮，面積較小時(shí)亦可直接縫合。

2.3術(shù)后處理

常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，活血及防凝等治療，患者傷肢抬高，制動(dòng)，保溫，石膏外固定2周，注意皮瓣血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)卡壓情況及時(shí)拆線等處理。

3　結(jié)果

術(shù)后皮瓣7例全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，（患者有糖尿病）經(jīng)換藥等處理瘢痕愈合。術(shù)后平均隨訪6個(gè)月，皮瓣均了現(xiàn)大小不等張力性水皰，考慮皮瓣蒂部愛壓引起、靜脈逆行回流壓力較大有關(guān)，進(jìn)行水皰穿刺放液，換藥等處理消退。其中一例患者有糖尿病史，張力性水皰逐漸水退后皮膚壞死，約換藥一月左右瘢痕愈合。皮瓣不臃腫，色澤、彈性、質(zhì)地接近于正常皮膚。皮瓣觸覺恢復(fù)不明顯，深痛覺部分恢復(fù)，兩點(diǎn)辯別覺1.1～2.5cm，平均約1.8cm。手部關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，植皮區(qū)皮片成活，后期色澤、彈性及外形較滿意。

4　討論

4.1該皮瓣臨床應(yīng)用的意義

手指部皮膚缺損為手外科常見病，修復(fù)的方式較多：但是帶蒂皮瓣需要二次手術(shù)斷蒂，手術(shù)周期長，手術(shù)痛苦大，術(shù)后較臃腫效果不佳;游離皮瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，顯微外科技術(shù)要求較高；島狀皮瓣是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)痛苦相對(duì)小的選擇。臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到手指中節(jié)合并遠(yuǎn)節(jié)皮膚組織缺損伴骨外露、肌腱外露的病例。此時(shí)選用指動(dòng)脈島狀瓣或指背筋膜瓣無法修復(fù)中節(jié)創(chuàng)面，而選擇常規(guī)掌背皮瓣則因蒂部長度不足無法修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面。故筆者改良掌背筋膜皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)推移至指蹼以遠(yuǎn)、近指間關(guān)節(jié)近約1.0cm處，此時(shí)旋轉(zhuǎn)后筋膜蒂部足夠長，旋轉(zhuǎn)后可同時(shí)覆蓋中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面。

4.2手術(shù)注意事項(xiàng)

①為了保證可靠的血供，皮瓣切取時(shí)蒂部筋膜需較寬，切取時(shí)經(jīng)手指側(cè)方筋膜，于掌指關(guān)節(jié)處尤其需注意切取兩掌骨正中段筋膜；②為了保證皮瓣轉(zhuǎn)移后順利覆蓋創(chuàng)面及防止縫合張力過大，皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面0.3～0.4cm[5]；③由于掌背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈的背側(cè)穿支、關(guān)節(jié)支的吻合血管網(wǎng)較細(xì)且變異較大，因此術(shù)后不必刻意分離顯露血管，僅需攜帶周邊約1.0cm寬筋膜組織即可，掌指關(guān)節(jié)處盡可能是帶深點(diǎn)筋膜組織[6]；④皮瓣供區(qū)需保留腱周組織避免肌腱外露而影響植皮的成活；⑤皮瓣血管蒂的遂道要寬松，創(chuàng)面須徹底止血[7]；⑥手術(shù)時(shí),注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和皮瓣移植應(yīng)用嚴(yán)則[8]。

4.3本術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

手指中、遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)或背側(cè)皮膚缺損合并肌腱、骨外露;缺損區(qū)域不超過近指間關(guān)節(jié)，患者有保留手指的條件及要求，且皮瓣供區(qū)沒有損傷的患者。改良掌背皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)推移至近指間關(guān)節(jié)近1.0cm后具有如下優(yōu)點(diǎn)：①可將皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋較遠(yuǎn)端的創(chuàng)面，能夠同時(shí)修復(fù)中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面；②設(shè)計(jì)皮瓣的血供來源于掌背動(dòng)脈及其周邊的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，通過掌指關(guān)節(jié)血管網(wǎng)形成鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)形成血供，同時(shí)指背側(cè)神經(jīng)伴行血管鏈通過近指間關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與掌側(cè)指固有動(dòng)脈形成血供應(yīng)鏈。雖然經(jīng)過兩道關(guān)節(jié)血管網(wǎng)形成血供應(yīng)鏈，但血供可靠，保證皮瓣順利成活[9]；③手術(shù)一次性修復(fù)中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣不臃腫，供區(qū)外觀恢復(fù)滿意[10]；④擴(kuò)大了傳統(tǒng)掌背皮瓣的應(yīng)用范圍。將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)推移至近指間關(guān)節(jié)近處的改良皮瓣具有操作簡單，術(shù)后成活率高，術(shù)后處觀滿意，供區(qū)恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療指中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損的較理想方法。

圖1　左示指遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)掌側(cè)皮膚缺損

圖2　設(shè)計(jì)第一掌背皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，如箭頭所示

圖3　皮瓣倒轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后松開止血帶，皮瓣血運(yùn)良好

［1］秦建忠，王培吉，董啟榕.指固有動(dòng)脈旗形逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2014，37（1）：77-78.

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［4］湯紅波，裔式坤，戴克冬，等.啞鈴形掌背逆行島狀皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2014，30（5）：348-349.

［5］李文慶，朱小弟，楊濤，等.手部指動(dòng)脈逆行筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用15例分析［J］.中華顯微外科雜志，2014，37（3）：267-269.

［6］曾輝，伍美藝，徐亞非，等.應(yīng)用指背鏈型血供皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損25例［J］.中華顯微外科雜志，2014，37（1）：88-89.

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［9］王華，關(guān)志廣，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（11）：1151-1153.

［10］顧玉東.關(guān)于手部創(chuàng)傷治療的幾點(diǎn)意見［J］.中華手外科雜志，2014，30（4）：241-242.

編輯/張惠娟

The clinical application of improved dorsal metacarpal flap in repairing of the middle and distal segment of finger skin defects

LI Xing-xing,ZHU Xu-yong,ZHOU Lei,ZHAO Chang-jie,CHEN Zhi-yang
（Department of Hand and Foot Surgery,Yixing Shilipai Hospital,Wuxi 214200,Jiangsu,China）

ObjectiveTo discuss the clinical application of improved dorsal metacarpal flap inrepairing of the middle and distal segment of finger skin defects.Methods Summary of 8 cases with skin defects in the middle and distal segment of finger were repaired with improved dorsal metacarpal flap since March 2011 to September 2014.The rotation point of the dorsal metacarpal flap located in Webbed finger refers to Far and near section between nearly 1cm of the interphalangeal joint.The area of the flap was cut out is from 2.0cm×2.0cm-5.5cm×3.5cm.Results 7 cases flaps were all survived,one distal portion of the flap necrosis was scar healed by dressing and other treatment.Good appearance,colour and lustre,blood supply of the flap,medium thickness,two-point discrimination 1.1cm to 2.5cm and satisfaction of hand function have been seen after an average followed-up of 6 months.ConclusionThere was a good clinical efficacy improved dorsal metacarpal flap in repairing of the middle and distal segment of finger skin defects

dorsal metacarpal flap;skin defects;transplantation;microsurgical technique

R622

A

1008-6455（2015）02-0003-02

2014-10-22

2015-01-09