廖翠東

[摘要] 目的 探討橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的護(hù)理方法。 方法 對(duì)30例SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者使用橫形入路可塑性跟骨鈦板治療，手術(shù)前給予患者的心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察，體位護(hù)理，并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉。 結(jié)果 30例患者均康復(fù)出院，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥，效果滿意。 結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后細(xì)心的病情觀察和護(hù)理，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠谴_保使用橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者完全康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；橫形入路；鈦板治療；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）13-132-03

[Abstract] Objective To explore the nursing methods of patients with calcaneal fractures of Sandens typeⅡ-IV after transverse approach of plastic calcaneal titanium plate. Methods 30 patients with calcaneal fractures of SandensⅡ-Ⅳ type，who would receive transverse approach of plastic calcaneal titanium plate，were given psychological care，the adequate preoperative preparation before operation，and then were given postoperative condition observation，postural care，complications observation and care and guidance for functional exercise after operation. Results 30 patients were discharged with recovery without intraoperative and postoperative complications；However，their curative effects were satisfying. Conclusion The adequate preoperative preparation and attentive postoperative observation and care，proper functional exercise is the key point to ensure that the patients with calcaneal fracture of SandensⅡ-Ⅳ type who received transverse approach of plastic calcaneal titanium plate fully recovered.

[Key words] Calcaneal fractures；Transverse approach；Titanium plate；Rehabilitation

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，約占全部跗骨骨折的60%[1-2]，傳統(tǒng)的保守治療效果往往不甚理想，手術(shù)內(nèi)固定治療具有更好的臨床療效。其解剖結(jié)構(gòu)與病理解剖十分復(fù)雜，臨床處理比較困難，跟骨骨折治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患肢功能，開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折雖已有較長歷史，但由于受到手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥的影響，長期以來臨床對(duì)手術(shù)治療方法仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，在護(hù)理方面，有關(guān)文獻(xiàn)介紹更少[3-4]，本研究對(duì)2013年2月～2014年1月本醫(yī)院所收治30例跟骨骨折病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示進(jìn)行橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折并在術(shù)后配合積極地鍛煉，能夠取得較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月～2014年1月，我院采用橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折30例，均為閉合性骨折。男18例，女12例，年齡24～76歲，平均年齡50歲；所有骨折均為新鮮骨折，全部病例沒有接受其他治療里病程在3周以內(nèi)的閉合性骨折，不伴有胸腰段椎體并脊髓神經(jīng)損傷或其它并發(fā)癥，無神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼肌肉系統(tǒng)的免疫[5]。

1.2 方法

患者從入院開始，有專門的責(zé)任護(hù)士介紹入院須知，包括環(huán)境，工作人員，探視制度，全面評(píng)估患者，收集資料，制定出每個(gè)患者實(shí)際情況的護(hù)理診斷，提出有效的護(hù)理措施和功能指導(dǎo)，解決患者術(shù)前、術(shù)后急需解決的問題，重視專科的護(hù)理質(zhì)量，包括基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理，?？谱o(hù)理，并發(fā)癥的護(hù)理，功能鍛煉等[6]。

1.2.1 心理護(hù)理 跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)是骨科較大的手術(shù)，此類一般較年輕、是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，非常擔(dān)心預(yù)后，如能不能站立行走，能不能生活自理都是患者非常擔(dān)心的問題。針對(duì)這些問題，針對(duì)不同年齡，不同文化層次采取不同的心理護(hù)理，耐心講解此種手術(shù)方法與傳統(tǒng)治療方法的差異及其優(yōu)點(diǎn)，并告知術(shù)后可能出現(xiàn)不適原因及注意事項(xiàng)以消除患者恐懼，焦慮情緒，增強(qiáng)信心積極配合手術(shù)治療[7]。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 （1）飲食護(hù)理，向患者宣教加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性。（2）抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。（3）進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練：①床上大小便的訓(xùn)練；②指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽排痰的方法。（4）皮膚準(zhǔn)備，術(shù)晨囑患者禁食禁水，備皮，皮試等。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量生命體征，特別注意血壓的變化，一般由于術(shù)中出血，手術(shù)創(chuàng)口疼痛等原因，若出現(xiàn)低血壓，采取吸氧，保暖，止痛等措施。抬高患肢：促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹，臥床休息，要家屬和患者解釋臥床休息的重要性。

1.2.4 病情觀察 （1）觀察滲血情況，因足跟部手術(shù)中止血困難，術(shù)后滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染[8-9]。若有活動(dòng)性出血者及時(shí)通知醫(yī)生處理。（2）密切觀察肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)及感覺，活動(dòng)有無血管神經(jīng)損傷。（3）疼痛護(hù)理，跟部損傷患者疼痛一般都較明顯，要教會(huì)患者放松療法，適當(dāng)使用藥物，護(hù)理人員應(yīng)多給予心理疏導(dǎo)安慰，對(duì)他們的生活起居問題及時(shí)解決，鼓勵(lì)其家屬多探望，陪伴，照顧，提高患者的心理應(yīng)激能力。

1.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 跟部手術(shù)的并發(fā)癥在營養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松，糖尿病，周圍血管性疾病的患者中有所增加且與局部因素如軟組織創(chuàng)傷及腫脹有關(guān)。正確認(rèn)識(shí)和估計(jì)軟組織損傷以避免傷口不愈，感染及固定失敗。感染：跟骨骨折術(shù)后感染比較常見，感染一旦發(fā)生，切口容易崩裂，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致跟骨骨髓炎，持續(xù)的或比預(yù)期嚴(yán)重的疼痛或腫脹應(yīng)懷疑有感染的可能。其主要原因是，術(shù)前皮膚等軟組織水腫明顯，該處軟組織少，皮膚血運(yùn)差，抵御感染能力下降[10]。護(hù)理措施，術(shù)前1天，術(shù)中，術(shù)后使用抗生素，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，進(jìn)行支持療法，增強(qiáng)患者體質(zhì)，高熱量，高蛋白，高維生素飲食，增強(qiáng)患者抗感能力，觀察傷口滲液情況，術(shù)后充分引流，保持切口清潔干燥，協(xié)助定時(shí)更換臥位，防止局部切口受壓過久影響血供。深靜脈血栓形成：跟骨骨折長時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯，創(chuàng)傷損傷血管壁，術(shù)中失血是血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓，首發(fā)癥狀多為患肢腫脹，疼痛，術(shù)后予抬高患肢30°，以利靜脈血液回流，每日測(cè)量比較腿周長，觀察患肢腫脹，疼痛程度，皮膚顏色，溫度，感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后6h指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)背伸和屈曲運(yùn)動(dòng)及股四頭肌的靜止收縮運(yùn)動(dòng)2次/min，每次10min，定時(shí)按摩小腿肌肉及足部[11]，以清除靜脈血的瘀滯。有下肢靜脈血栓形成危險(xiǎn)者，術(shù)前3d及術(shù)后7d內(nèi)常規(guī)予速避凝針0.4mL皮下注射1次/d，加強(qiáng)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)，并注意有無突然呼吸困難，胸痛，咳嗽等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。肺靜脈血栓形成早期，予以改善微循環(huán)，溶栓，活血治療，癥狀可好轉(zhuǎn)。足部疼痛及距下關(guān)節(jié)功能障礙，手術(shù)室損傷腓腸神經(jīng)形成神經(jīng)瘤會(huì)引起疼痛，外傷或手術(shù)時(shí)損傷跟下脂肪墊邊可因跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)骨突出所致預(yù)防及護(hù)理，手術(shù)時(shí)防止損傷腓脈神經(jīng)，骨折固定牢固，可不用石膏固定，早期不負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉，密切觀察肢端感覺活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.2.6 功能鍛煉 無論采用哪種方法固定，術(shù)后6h都應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長收縮，術(shù)后24h足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，48h作踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。每次鍛煉前先用熱敷患肢5～10min，然后按摩20min。石膏固定期間，進(jìn)行股四頭肌的等長收縮運(yùn)動(dòng)，去除石膏后應(yīng)主動(dòng)活動(dòng)足趾的各關(guān)節(jié)，以保持足部各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。禁止做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)活動(dòng)，用其影響骨折端的穩(wěn)定導(dǎo)致不連接。2周后可扶拐下地輕負(fù)重步行。對(duì)于有骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折者，應(yīng)進(jìn)行不負(fù)重練習(xí)，通常3個(gè)月以后進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）作為研究工具。癥狀自評(píng)量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、焦慮、偏執(zhí)、恐怖、人際敏感、敵對(duì)、抑郁、精神病性及其他等十個(gè)癥狀因子，按照5級(jí)評(píng)分（1～5分）對(duì)受測(cè)人員心理狀況進(jìn)行評(píng)分。90個(gè)項(xiàng)目單項(xiàng)分之和為量表總分[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例手術(shù)后病情治愈出院。每個(gè)患者的住院時(shí)間10～19d，平均15d，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥。術(shù)后2～3周可扶拐杖下床活動(dòng)，均于術(shù)后7～14d康復(fù)出院。全部病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間患者出院后1～15周，平均13周，均恢復(fù)良好，12周后可負(fù)重練習(xí)患肢。護(hù)理后，患者（SCL-90）評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

跟骨發(fā)生骨折，主要原因?yàn)榇怪睉?yīng)力作用在跟骨引起的，主要臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷，跟骨高度降低，橫向的直徑增加。所以，治療跟骨骨折的關(guān)鍵在于使跟骨恢復(fù)原來的位置。傳統(tǒng)治療跟骨骨折的方法中，主要是通過使用鋼針對(duì)石膏進(jìn)行跟骨固定，但這種方法只能簡(jiǎn)單地固定，無法修復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面塌陷造成的骨質(zhì)缺損，跟骨恢復(fù)原位十分困難。而鈦板固定具有傳統(tǒng)鋼針固定不具有的優(yōu)點(diǎn)。鈦板本身具有可塑性，體積小而薄，能夠很好地貼近跟骨表面，從而減少骨骼軟組織對(duì)鈦板產(chǎn)生過大的張力作用，對(duì)腓骨長短肌腱的影響能夠得到減輕，避免患者受到感染引發(fā)肌腱炎。鈦板的多孔螺釘能夠?qū)Ω枪钦厶庍M(jìn)行很好的固定，以免跟骨發(fā)生二次移位。鈦板固定后，其耐受性好，不會(huì)由于強(qiáng)壓而發(fā)生斷裂破損，患者可以在早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。鈦板屬于新型材料，與人體肌肉組織能夠很好的相容，手術(shù)之后很少會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者基本不會(huì)有異物感，跟骨骨折處愈合后，鈦板也可以不取出，這樣就減少了患者身體上的痛苦，避免了二次手術(shù)。

復(fù)位和固定是預(yù)防跟骨骨折處出現(xiàn)愈合畸形的關(guān)鍵[13]。進(jìn)行復(fù)位時(shí)，首先應(yīng)該將跟骨外側(cè)壁掀開，在視野可及范圍內(nèi)，將發(fā)生塌陷的骨折處的關(guān)節(jié)面撬起進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)使用克氏針對(duì)跟骨進(jìn)行牽引以幫助跟骨復(fù)位。跟骨骨折處進(jìn)行復(fù)位結(jié)束后，將其固定。固定時(shí)，鈦板應(yīng)該緊貼跟骨骨折處外側(cè)壁，使用一枚長度足夠的螺釘進(jìn)行穿透固定，四周使用螺釘對(duì)鈦板進(jìn)行固定[14]。固定后，跟骨距骨下關(guān)節(jié)可以適當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。跟骨骨折是常見的多發(fā)骨折，采用橫行入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ-Ⅳ型跟骨骨折，護(hù)理的重點(diǎn)是幫助患者解決心理負(fù)擔(dān)，增加患者對(duì)該手術(shù)的信心，提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，在圍手術(shù)期實(shí)施有效的專科護(hù)理措施，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，住院時(shí)間及住院費(fèi)用，提高了患者的滿意度，圍繞患者提供個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，以重大程度上獲得患者的依從，從而提高患者術(shù)后護(hù)理的有效性，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，融入到社會(huì)中。

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（收稿日期：2015-02-14）