李小晶

[摘要] 目的 探討阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死患者的臨床療效分析。 方法 選擇于2013年6月～2014年6月我院收治的治療急性心肌梗死的患者64例，隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，每組32例患者。觀察組給予阿替普酶治療，對照組給予尿激酶治療，觀察比較兩組患者的臨床療效，冠狀動脈再通率，心血管事件及不良事件的發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組的臨床有效率93.7%，對照組為78.1%，觀察組顯著優(yōu)于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的冠狀動脈再通率為84.4%，對照組為62.5%，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的心血管事件的發(fā)生的數(shù)量顯著少于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)牙齦出血，鼻出血顯著少于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而在腦出血，消化道出血方面兩者無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 阿替普酶治療急性心肌梗死臨床療效好，冠狀動脈再通率高、不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 阿替普酶；尿激酶；急性心肌梗死；臨床療效

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）13-88-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of alteplase and urokinase for the treatment of patients with acute myocardial infarction. Methods 64 cases of patients who were treated for acute myocardial infarction from 2013 June to 2014 June were selected as the research subjects，they were randomly divided into two groups，the observation group and the control group，each group had 32 patients.The observation group was treated with alteplase，while the control group was treated with urokinase，the clinical efficacy，coronary artery recanalization rate，the incidence of cardiovascular events and adverse events of the two groups were compared. Results The clinical efficacy of the observation group was 93.7%，while the control group was 78.1%， the observation group was significantly better than the control group，and there was a significant difference （P<0.05）.The coronary artery recanalization rate of the observation group was 84.4%，while the control group was 62.5%，the observation group was significantly better than that of the control group，and there was a significant difference （P<0.05）.The number of cardiovascular events which occurred in the observation group was significantly less than that of the control group，and there was a significant difference （P<0.05）.The adverse reaction of bleeding gums，nasal bleeding was significantly less than that of the control group，and there was a significant difference（P<0.05），and bleeding in the brain，digestive tract bleeding in two sides of no significant difference （P>0.05）. Conclusion Alteplase can achieve satisfactory for acute myocardial infarction，with high the coronary recanalization rate and less the adverse reactions，it is worthy of clinical application.

[Key words] Alteplase；Urokinase；Acute myocardial infarction；Clinical efficacy

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重危及生命[1-3]。我國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患者至少有200萬。溶栓治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施，其主要藥物有阿替普酶與尿激酶[4-5]。本研究觀察阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死患者的臨床療效和安全性，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2013年6月～2014年6月我院收治的治療急性心肌梗死的患者120例，病例納入均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷及溶栓適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中男36例，女28例；年齡24～69歲，平均（37.5±3.6）歲；病程1～6個月。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組32例患者。其中觀察組：男19例，女13例，年齡25～68歲，平均（37.0±5.2）歲，病程1～6個月，梗死部位以前壁和下壁心肌梗死最為常見；合并高血壓5 例，高脂血癥10例。觀察組：男17例，女15例，年齡26～69歲，平均（38.1±3.6）歲，梗死部位以前壁和下壁心肌梗死最為常見；合并高血壓4例，高脂血癥12例。兩組患者在性別、年齡，心肌梗塞部位等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在溶栓治療前給予低流量吸氧，心電指脈監(jiān)護(hù)，首次嚼服300mg 阿司匹林（規(guī)格：50mg，山西蘭花七佛山制藥有限公司，H14023980）以及氯吡格雷[賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司，H20056410，規(guī)格：75mg]300mg，以后繼續(xù)嚼服阿司匹林以及氯吡格雷進(jìn)行維持性治療。觀察組給予肝素鈉（齊魯制藥有限公司，H20040409，規(guī)格：10g）4000U靜脈注射，隨后靜脈推注阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，S20020034，規(guī)格：20mg）50mg（首先8min內(nèi)靜脈推注10mg，剩余40mg在30 min完成）。對照組尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，H44024035，規(guī)格：10萬單位）按照200000U/kg 溶于100mL生理鹽水中，在30min內(nèi)靜脈推注1500000U。密切觀察兩組患者的出，凝血時間。治療結(jié)束后，兩組患者均腹部皮下注射低分子肝素鈉5000U，2次/d，連續(xù)7d。

1.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后臨床癥狀消失。血清酶結(jié)果正常，心電圖穩(wěn)定，僅遺留異常Q波；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，血清酶恢復(fù)正常。心電圖基本穩(wěn)定，遺留異常Q波及T波改變；無效：治療后臨床癥狀未改變甚至加重，血清酶及心電圖檢查異常[7]?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 冠狀動脈再通判斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下兩項條件為冠狀動脈再通（1，3排除在外）；心電圖抬高的ST段在溶栓后2h內(nèi)回落>50%；胸痛或胸悶癥狀2h內(nèi)緩解或消失；溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常[8]。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者用藥前和用藥過程中患者血壓、心率、臨床癥狀、體征、血尿常規(guī)，肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、心肌酶譜、心臟彩超和心電圖等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組的臨床有效率93.7%，對照組為78.1%，觀察組顯著優(yōu)于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 溶栓2h內(nèi)兩組患者的冠狀動脈再通率比較

觀察組的冠狀動脈再通率為84.4%，對照組為62.5%，觀察組顯著優(yōu)于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較

觀察組的心血管事件的發(fā)生的數(shù)量顯著少于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組的不良反應(yīng)牙齦出血，鼻出血顯著少于對照組，并且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而在腦出血，消化道出血方面兩者無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

急性心肌梗死多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見的誘因如下：過勞，激動、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘、吸煙、大量飲酒等[9-10]。約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2d或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾睿换蚶^往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。隨著我國進(jìn)入老齡化社會及人們生活水平的提高，急性心肌梗死嚴(yán)重危害了我國人民群眾健康，生活和學(xué)習(xí)。再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施，再灌注治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和靜脈溶栓治療。但是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療需要的手術(shù)儀器設(shè)備精密度較高，并且操作不便，不適于醫(yī)療水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用。因此，靜脈溶栓治療是操作簡單，適于臨床推廣應(yīng)用。

急性腦梗死的主要病因是血栓，血栓的主要成為是網(wǎng)架結(jié)構(gòu)為纖維蛋白的血栓[11-12]。尿激酶是屬于纖維蛋白溶解劑， 通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，能夠有效溶解血栓，但對纖維蛋白無選擇性溶解，并發(fā)癥較高，并且對陳舊性血栓治療效果較差[13-14]。人體天然存在的纖維蛋白酶原激活劑的阿替普酶本身無抗原性，能夠選擇性地與心肌梗死患者血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，相對尿激酶，阿替普酶不激活患者血液循環(huán)中的纖溶酶原。阿替普酶為纖維蛋白溶酶原激活劑，具有半衰期短（僅4～5min）、無抗原，對纖維蛋白選擇性溶解，具有較強(qiáng)的局部溶栓作用，可避免患者產(chǎn)生全身纖溶激活狀態(tài)，因此出血風(fēng)險也降低，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少[15-16]。本文研究顯示，阿替普酶治療急性心肌梗死的臨床有效率，冠狀動脈再通率，心血管事件的發(fā)生率，不良反應(yīng)事件的發(fā)生率顯著優(yōu)于尿激酶，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其原因可能與阿替普酶的無抗原性相關(guān)，無抗原性的阿替普酶與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合而不與血液循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合。這與文獻(xiàn)報道的相符[15]。這也與2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識建議相符。

綜上所述，阿替普酶治療急性必肌梗死相對于尿激酶臨床療效好，冠狀動脈再通率高、不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-23）