周易（山西財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，太原 030006）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村中的滿意度分析
——以呂梁市交口縣某行政村為例

周易
（山西財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，太原 030006）

本文在對呂梁市交口縣某行政村130位農(nóng)民進行走訪調(diào)查的基礎(chǔ)上，研究分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村中的落實情況和農(nóng)民的滿意程度。由于農(nóng)民的年齡結(jié)構(gòu)、收入水平、健康狀況的不同，對新農(nóng)合的滿意度有較大的差別。同時，農(nóng)民對新農(nóng)合制度了解程度的不同、在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情況不同，在一定程度上影響了農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度。本文淺析了影響農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度的幾個因素，并在此基礎(chǔ)上提出了3點建議，一是促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，加大力度支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；二是加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理；三是加強新農(nóng)合制度的宣傳，提高農(nóng)民的參合熱情。希望能夠不斷提高農(nóng)民對于新農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意程度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；滿意度；醫(yī)療就醫(yī)

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，在人民生活水平提高的同時，人們對大病疾病的治療和預(yù)防有著迫切的需要。尤其是在經(jīng)濟相對落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，上億農(nóng)民面臨著因病致貧、因病返貧的威脅，加之農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)落后，更加重了農(nóng)民對于社會醫(yī)療保障的需求。從2003年開始，山西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，雖然在覆蓋面、參合率上有了很大地提升，但仍無法滿足農(nóng)村醫(yī)療需求。

本文以呂梁市某行政村為例，對樣本村下轄的3個自然村的130位農(nóng)民進行了走訪，其中包括普通農(nóng)民、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生等。結(jié)合調(diào)查問卷，對交口縣某行政村“新農(nóng)合”的滿意度進行了淺析，并提出了相關(guān)的建議。

1　呂梁市交口縣的基本情況

呂梁市位于山西省中部西側(cè)，市境總面積約21 140平方千米，下轄1個市轄區(qū)、10個縣，代管2個縣級市。截至2012年底，呂梁市參合農(nóng)民達到277.257萬人，參合率達97.79%。參合率提高，新農(nóng)合覆蓋面擴大。

交口縣截至2013年，戶籍人口為12萬人，2013年全縣地區(qū)生產(chǎn)總值為442 724萬元，第一產(chǎn)業(yè)增加值為17 273萬元，第二產(chǎn)業(yè)增加值為362 138萬元人民幣；公共財政收入為78 168萬元，公共財政支出為134 442萬元，居民儲蓄存款余額為510 000萬元。2013年，交口縣糧食總產(chǎn)量為29 524噸，肉類總產(chǎn)量達到2 680噸；規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)單位數(shù)達到43個，規(guī)模以上工業(yè)總產(chǎn)值達到1 215 800萬元人民幣，固定資產(chǎn)投資達到了322 295萬元；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)420床。2012年，交口縣新型農(nóng)民合作醫(yī)療參合率達到97%以上。

2　樣本村概況

交口縣某行政村擁有3個自然村，總面積有20平方千米，境內(nèi)山脈較多，溝壑縱橫、水土流失較為嚴(yán)重。全村共有土地面積1 192.3畝，總?cè)丝谟? 395人，人均耕地面積約1～2畝，耕地面積較少，農(nóng)民很難從耕地中獲得收入。該村工業(yè)比較發(fā)達，有三鑫鍛造有限公司和天源洗煤廠，青壯年打工一個月可以有2 800～3 000元人民幣的收入。全村村民平均年收入為1.5萬元左右。

在對130多位農(nóng)民的調(diào)查中了解到，該行政村村民中，青壯年多選擇外出打工或者進本地工廠務(wù)工，但大部分農(nóng)民家庭收人，主要依靠種植其他經(jīng)濟作物或從事其他行業(yè)的勞動獲得。由于近幾年糧食價格下跌，農(nóng)民收人增長緩慢，農(nóng)民收入只能維持家庭的基本開銷。

樣本村村民從2008年開始參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，全村65歲以上老年人150名左右，約占總?cè)丝诘?.3%。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有1 580人，占總?cè)丝诘?5.97%，據(jù)調(diào)查，樣本村的參合率在95%左右。2008-2015年，交口縣樣本村的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和縣級政府補貼標(biāo)準(zhǔn)也在逐年變化，見表1。

表1　交口縣樣本村新農(nóng)合繳費標(biāo)準(zhǔn)及縣級政府補貼標(biāo)準(zhǔn)/元

見表1可以看出，2008-2015年樣本村參合村民每年個人繳費在逐年上漲，交口縣級政府補貼整體上由10元上升至28元。可見，參合村民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在逐年上升的同時，縣級政府的補貼力度也在不斷加大。

隨著煤炭經(jīng)濟的不斷發(fā)展，該行政村因為過度開采煤礦資源，使環(huán)境遭到不斷惡化，大型煤炭工業(yè)的興起讓該村呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率不斷上升。通過對樣本村130位居民的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有15人患有慢性咽炎、3人患有支氣管哮喘、1人患有慢性阻塞性肺疾病，其中兩位患有支氣管哮喘的村民都為60歲以上的老年人?；疾≌呷繀⒓恿诵罗r(nóng)村合作醫(yī)療保險。

該村65歲以上老年人比例占樣本村人口的6.3%（按照聯(lián)合國的老齡化標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上老年人占總?cè)丝?%則為老齡化社會）。農(nóng)村青壯年的流失，缺少養(yǎng)老機構(gòu)和社會保障，老人一般由子女撫養(yǎng)，使得老齡化壓力過大，老人一旦患病對于整個家庭的打擊是十分沉重的。

3　新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村中的滿意程度

評價社會保險最重要的標(biāo)準(zhǔn)，并不是個人成本收益是否平等，而是保險的社會滿意程度。

醫(yī)療保險中最基本、最重要的一點就在于，它強調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是社會對保險金的滿意程度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，一般來說分散風(fēng)險的程度越高，參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度會越高，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度應(yīng)該受到重視。該行政村的參合率達到95%，低于全國2013年參合率的98.7%（“2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”）。

3.1不同年齡的農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度

從年齡結(jié)構(gòu)看出，年輕人對于新農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度較低，但是老年人對于新農(nóng)合的滿意度較高。此次調(diào)查把年齡段分為20歲及以下、21～35歲、36～55歲、56～70歲和71歲及以上，統(tǒng)計了不同年齡段的人數(shù)以及對新農(nóng)合的滿意程度，見表2。

表2　被調(diào)查者的年齡結(jié)構(gòu)和對新農(nóng)合滿意度評分

見表2可以看出，20歲及其以下和21～35歲之間的被調(diào)查者對于新農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度較低，滿意度平均評分分別為71.1分和69.3分；56～70歲及以上的滿意度較高，達到了80分以上?？梢姡瑯颖敬宓睦夏耆讼鄬τ谀贻p人，對新農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度更高。

Grossman［1］（1972）假設(shè)個人可以繼承一定的初始健康存量，該存量隨年齡的增長而減少。隨著年齡上升，農(nóng)民身體的各項機能開始下降，患病的幾率也在不斷增大，老年人對醫(yī)療資源的需求和利用率隨之增大，所以相對于年輕人來說，老年人對新農(nóng)村合作醫(yī)療的平均滿意度就相對較高。另外，部分老年人收入較低，當(dāng)患有重大疾病時，老年人的生活將會受到更大的影響，所以醫(yī)療保障制度的完善對老年人來說更加重要，而新農(nóng)合可以為患病老人提供基本的醫(yī)療保障，并減輕疾病所帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此樣本村中年齡較大的農(nóng)民相對年輕人，對新農(nóng)合的滿意度更高。

3.2從收入角度調(diào)查農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度

從年收入角度看，樣本村村民的年收入水平集中在5 000元到10 000元人民幣之間，人數(shù)達到55人，此收入水平的村民對于新農(nóng)合的滿意度評分為87.2分。由此可見，大部分調(diào)查者對于新農(nóng)合的滿意程度比較高。但是收入水平的不同，也影響到農(nóng)民對于新農(nóng)合的滿意度，見表3可以看出，低收入者對于新農(nóng)合滿意度評分低于高收入者。

表3　被調(diào)查者的年收入水平和對新農(nóng)合滿意度評分

見表3能夠看出，收入處于1 000元以下的農(nóng)民對于新農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度較低，滿意度均分僅為69.1分；收入處于1 000～5 000元的以農(nóng)民對于新農(nóng)合的滿意度均分在73.4分左右；年收入在5 000以上的農(nóng)民對于新農(nóng)合的滿意度均分為80分以上，并且呈現(xiàn)出遞增趨勢。由此可見，收入越高的農(nóng)村居民對于新農(nóng)合的滿意度越高。

其原因可能是，低收入者的支付能力和承受疾病風(fēng)險能力相對于高收入者來說較弱，醫(yī)療保險來抵御疾病風(fēng)險的要求更高，因此對新農(nóng)村合作醫(yī)療的依賴性更大。而高收入者分散疾病風(fēng)險的能力更高，對于醫(yī)療保障的依賴性較低，所以高收入者對新農(nóng)合制度有更大的包容度，對其的滿意度就此較高。因此，參合農(nóng)民中高收入群體對新農(nóng)合制度的滿意度評分更高。

3.3從健康狀況調(diào)查農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度

從健康狀況的角度看，此次調(diào)查把健康狀況分為自感健康狀況很好、良好、一般、差。自感健康狀況很好的人數(shù)最少，僅占樣本總體的16.15%；自感健康狀況一般的人數(shù)最多，占樣本總體的39.23%；自感健康差的人數(shù)占樣本總體的20%。被調(diào)查者對新農(nóng)合滿意度評分隨健康狀況的下降而降低，見表4。

見表4可以看出，自感健康狀況很好的被調(diào)查者滿意度最高，為89.1分；自感健康狀況一般的被調(diào)查者滿意度平均分為81.4分；但是自感健康狀況較差的被調(diào)查者滿意度平均分為75.5分。由此可以看出，新農(nóng)合制度的滿意度，隨著自感健康狀況的提高而提高。

根據(jù)顧客滿意度模型，滿意與否主要取決于實際受益與期望受益之間的差值，當(dāng)實際受益達不到期望時，就會導(dǎo)致顧客的“不滿意”。健康狀況較好的農(nóng)民對新農(nóng)合制度依賴性較小，對從新農(nóng)合中受益的期望比較小，所以對其有更大的包容度；健康狀況較差的人對新農(nóng)合制度期望較大，當(dāng)期望收益大于實際收益時，對新農(nóng)合的滿意度就會降低。例如，調(diào)查中一位老人患有高血壓，屬于慢性病，現(xiàn)行的新農(nóng)村合作醫(yī)療中，沒有對慢性病的特殊規(guī)定，醫(yī)療費用只按照門診費用報銷，報銷費用較低，這就使患有慢性疾病的老人，對新農(nóng)合制度的滿意度低。

3.4醫(yī)療定點機構(gòu)就醫(yī)調(diào)查

調(diào)查顯示，在對村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、省級四級醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查中，總體滿意度最高的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其次是村和縣級醫(yī)院，最不滿意的是省級醫(yī)院，見表5。

表5　農(nóng)民對新農(nóng)合醫(yī)療定點機構(gòu)滿意度平均評分（百分制）

從各項指標(biāo)來看，村級衛(wèi)生站在服務(wù)和方便程度的滿意度是最高的。被調(diào)查者最不滿意的是省級醫(yī)院的醫(yī)療費用，滿意度僅為43.7分，這主要是因為在交口縣當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)的住院費用報銷比例是85%，在交口縣醫(yī)院的住院費用報銷比例為70%左右，在太原市的住院費用報銷比例為50～60%。報銷比例的不同、報銷手續(xù)繁簡程度的不同，使農(nóng)民對省級醫(yī)院醫(yī)療費用和方便程度的滿意度下降?？h級和省級醫(yī)院的醫(yī)生水平、醫(yī)療設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境都比較高，一定程度上反映出新農(nóng)合的制度設(shè)計理念不被參合農(nóng)民認(rèn)可。

3.5對新農(nóng)合制度熟悉程度的調(diào)查

被調(diào)查者對于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度熟悉的程度不同，對新農(nóng)合滿意度也會有所不同。此次調(diào)查把對新農(nóng)合的熟悉程度分為4個層次，依次為很了解、比較了解、一般了解和不了解。據(jù)調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，越了解新農(nóng)合制度的村民，滿意程度會越高，見表6。

表6　被調(diào)查者對新農(nóng)合的熟悉度和對新農(nóng)合滿意度評分

見6可以看出，有5.38%的農(nóng)民對新農(nóng)合制度不了解；有46.92%的農(nóng)民對新農(nóng)合制度一般了解；很了解新農(nóng)合制度的農(nóng)民只有10%?？梢?，樣本村中農(nóng)民對新農(nóng)合制度還是有一定地了解的，大部分人是從村干部、衛(wèi)生院，以及廣播、電視、報紙等途徑了解的。隨著對新農(nóng)合制度的熟悉程度的加深，村民對新農(nóng)合的滿意度評分逐漸提高，由79.1分提高到了89.5分。

被調(diào)查者的滿意度隨著其對新農(nóng)合的了解而提高。其原因可能是，一方面，隨著農(nóng)民對新農(nóng)合制度了解程度的加深，對就醫(yī)報銷等就更容易認(rèn)可，滿意度就高；另一方面，農(nóng)民對新農(nóng)合制度不了解，對新農(nóng)合制度的預(yù)期往往很高，所以對新農(nóng)合的報銷情況不滿意。

4　解決措施

4.1促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，加大力度支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，不斷提高農(nóng)村居民的收入水平，對于提高農(nóng)村居民對于新農(nóng)合的滿意度有較大的影響。但是由于新農(nóng)合實行“自愿參保”的原則，即由個人、集體和政府多方面籌資，而該行政村居民收入增長緩慢，卻要每年承受不斷上漲的參保金額，因此不可避免地使一部分經(jīng)濟貧困，無力參保的人被排除在醫(yī)療保險的體制以外，這使得該行政村參合率低于全國水平。

因此，當(dāng)?shù)卣岣咝罗r(nóng)合財政支持力度，提高政府補貼水平，還要把農(nóng)村低收人農(nóng)民、孤寡人群等“醫(yī)療弱勢群體”，作為醫(yī)療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用。除此之外，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度存在著報銷手續(xù)繁瑣、報銷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，大大影響了農(nóng)民參合的積極性。政府在推動農(nóng)村醫(yī)療合作制度的過程中，應(yīng)更注重完善制度設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平，從而讓新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度更好地服務(wù)于農(nóng)民，更加有利于農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展。

4.2加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

政府應(yīng)重視農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，多渠道籌集資金，逐漸配備基本的醫(yī)療設(shè)施，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求；加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和管理，在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院升級和改造的同時，進行資格審查，嚴(yán)格約束定點醫(yī)療機構(gòu)的操作行為。重點推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的急救、婦保、兒保、產(chǎn)科、預(yù)防保健等服務(wù)功能建設(shè)，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)功能的升級和轉(zhuǎn)型；要不斷加強農(nóng)村村級和社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，逐步開展慢性病監(jiān)測、健康體檢等服務(wù)，建立社區(qū)醫(yī)療體系，培養(yǎng)農(nóng)村居民的疾病防御意識；要重視基層醫(yī)療隊伍的建設(shè)，鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療人才扎根基層，服務(wù)基層百姓。建設(shè)一支服務(wù)態(tài)度好、工作效率高、醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)療隊伍，嚴(yán)格基層醫(yī)生的選拔，提高他們的待遇和福利水平，讓其安心服務(wù)于基層。

4.3加強新農(nóng)合制度的宣傳，提高農(nóng)民參合熱情

目前對新農(nóng)合的宣傳中，大多集中在新農(nóng)合制度對農(nóng)民的好處上，而沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，沒有對那些不參加新農(nóng)合的農(nóng)民進行深入調(diào)查，宣傳沒有針對性，只是停留在形式上。許多農(nóng)民沒有了解到新農(nóng)合在未來能帶來的好處，只是考慮到短期利益，認(rèn)為自己身體還很好，沒必要參加新農(nóng)合。

在宣傳上，政府應(yīng)該更有針對性、更詳細(xì)地對新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度進行宣傳；在宣傳內(nèi)容上，不能僅僅告知農(nóng)民個人需交的費用，應(yīng)重點宣傳新農(nóng)合的報銷范圍、報銷比例、報銷程序等，使農(nóng)民對新農(nóng)合有清晰直觀的認(rèn)識，使其走出認(rèn)識誤區(qū)，才能做出更有利于自身的選擇；在宣傳形式上，可以加強對基層醫(yī)護工作人員的培訓(xùn)工作，讓他們在工作中宣傳新農(nóng)合，針對每位農(nóng)民的實際情況詳細(xì)講解新農(nóng)合的報銷方法，使新農(nóng)合制度真正落實到農(nóng)民的醫(yī)療中。農(nóng)村可以利用廣播、電視等媒體方式，對文化程度低的農(nóng)民進行宣傳，也可以定期舉行交流會，讓真正的受惠農(nóng)民交流參加新農(nóng)合的心得，從而鼓勵更多的人參加新農(nóng)合。

經(jīng)過對呂梁市交口縣某行政村的調(diào)查分析，可以看到新農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得了較大成效，在一定程度上減輕了農(nóng)民看病難、看病貴的困擾。但是，由于受到農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平的制約、地區(qū)醫(yī)療水平的影響及社會保障政策的不完善，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度還有較多問題。以上的調(diào)查和研究還不完善，還有一些不成熟的地方，希望能給新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展做出一點貢獻，為廣大農(nóng)民享受現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)盡一份綿薄之力。

主要參考文獻

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A

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2015-04-23