翟吉良 張保中 唐璜

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

1 患者資料

患者，女，45歲，2012年1月起無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)左大腿皮下腫物，伴瘀斑形成，影響活動(dòng)7年8月外院就診，PT：13.4 s，APTT：40.3 s，F(xiàn)bg：3.26 g/L，左大腿MRI提示血管瘤可能（圖1），行“左大腿腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理：（大腿）肌間血管瘤伴變性改變。此后患者相繼出現(xiàn)右大腿、右肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)臀部皮下腫物，伴瘀斑形成，再次外院就診，HGB：60 g/L，PLT：80×109/L，RET%：15.77%，PT：16.9 s，F(xiàn)bg：1.1 g/L，D-二聚體：＞20 μg/ml，CD55/CD59細(xì)胞（-），Coombs試驗(yàn)（-），PML/RARα融合基因（-），骨髓涂片示增生性貧血、血小板減少，考慮“溶血性貧血”，予氨甲環(huán)酸、甲強(qiáng)龍治療，患者感癥狀好轉(zhuǎn)，后予丹參川穹嗪輸液治療，患者感皮下腫物增大，腫痛加重，查PT、APTT、Fbg無(wú)法測(cè)出，PT、APTT糾正后可正常，立即停用丹參，予冷沉淀10個(gè)單位輸注，感肌肉腫痛好轉(zhuǎn)。

2012年11月患者因右前臂腫物壓迫出現(xiàn)右手麻木于我院就診，超聲報(bào)告腫物大小約4 cm×3.5 cm×3 cm，位于屈腕肌群之間。肌電圖提示右正中神經(jīng)損害，HGB：99 g/L，PLT：58×109/L，PT：>70 s，APTT：34.4 s，INR：1.62 R，F(xiàn)bg：＜0.4 g/L，D-二聚體：89.88 μg/L，PT、APTT糾正后均正常，凝血因子濃度正常，Coombs(-)，LA、ACL（-），結(jié)合MRI診斷考慮“Kasabach-Merritt綜合征、右正中神經(jīng)損傷”。術(shù)前給予潑尼松、血漿、血小板和纖維蛋白原輸注治療，患者于2012年12月14日行“右前臂血腫清除+正中神經(jīng)探查術(shù)”，術(shù)后麻木癥狀緩解，于2014年12月24日出院。出院后長(zhǎng)期口服華法林3.75 mg，每日1次；云南白藥0.5 g，每日4次；沙利度胺75 mg，每日1次；長(zhǎng)春新堿2 mg，肌注，每月2次。出院后1個(gè)月患者因右腕血腫形成、傷口愈合不良再次入院，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上傷口換藥2個(gè)月后痊愈。

自2013年3月起患者自覺(jué)右大腿腫物增大、硬度增加、右下肢酸脹疼痛進(jìn)行性加重7年10月患者感下肢酸痛影響行走、強(qiáng)烈要求手術(shù)，故以“Kasabach-Merritt綜合征；右大腿腫物”收入院。查體可見(jiàn)右大腿前方腫物，大小24 cm×16 cm，觸之質(zhì)韌，皮溫正常，無(wú)壓痛；右大腿后方及內(nèi)側(cè)另可觸及2個(gè)質(zhì)韌腫物，大小20 cm×20 cm；軀干、左臀部、左大腿可觸及多個(gè)腫物。術(shù)前查凝血及全血細(xì)胞正常。骨盆MRI：右側(cè)股四頭肌、左側(cè)臀大肌及雙側(cè)腰大肌多發(fā)異常信號(hào)，符合Kasabach-Merritt綜合征相關(guān)血管瘤伴血腫，左側(cè)髂骨多發(fā)異常信號(hào)，考慮卡梅綜合征相關(guān)溶骨性病變（圖2）。術(shù)前請(qǐng)血液科會(huì)診，停用華法林4 d以上，并用低分子肝素抗凝，準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿。血管造影提示并擬行血栓栓塞，但由于血管較細(xì)、無(wú)法栓塞。患者于2014年10月14日行“右大腿前方腫物切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)兩枚串珠狀囊實(shí)性包塊，切開(kāi)后可見(jiàn)陳舊血性液體流出（圖3）。術(shù)中出血約1000 ml（含陳舊血），輸紅細(xì)胞2 U，自體血302 ml，未輸異體血。術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝，并逐漸過(guò)渡到華法令，患者恢復(fù)順利、未發(fā)生出血、血腫形成、傷口不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后病理：血管瘤伴血栓形成，周邊纖維組織增生?；颊邽檫M(jìn)一步改善活動(dòng)能力，于2014年12月16日行“右大腿內(nèi)側(cè)及左臀部腫物切除術(shù)”，術(shù)中出血約800 ml，未輸血，圍手術(shù)期處理同上次住院，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

2 討論

Kasabach-Merritt綜合征，由Kasabach和Merritt于1940年首先報(bào)道[1]，定義為在血管瘤病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙。Kasabach-Merritt綜合征約占血管瘤的1%，表現(xiàn)為巨大血管瘤和嚴(yán)重血小板減少癥導(dǎo)致多器官出血、危及生命[2]，死亡率可達(dá)50%[3]，死亡原因?yàn)镈IC加重[4]。其引起嚴(yán)重凝血障礙的機(jī)制如下：血小板流經(jīng)迂曲的瘤壁時(shí)被機(jī)械性破壞；血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬以及自身產(chǎn)生大量抗血小板抗體，導(dǎo)致血小板消耗；大量血液長(zhǎng)期淤滯在畸形擴(kuò)張的血管腔中，導(dǎo)致血小板與各種凝血因子活化，形成微小血栓；損傷或手術(shù)進(jìn)一步刺激血管內(nèi)膜釋放組織因子，誘發(fā)DIC；異常血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的組織型纖溶酶原激活劑（tPA）引起高纖溶狀態(tài)[5]。

圖1 左大腿MRI T1相呈混雜高信號(hào)，提示血管瘤可能

圖2 雙大腿及骨盆MRI提示右側(cè)股四頭肌及左側(cè)臀大肌內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮血管瘤伴血腫

圖3 腫塊呈串珠狀囊實(shí)性，中間為條索狀纖維擠壓，腫塊切開(kāi)后可見(jiàn)陳舊血性液體流出

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚或內(nèi)臟血管瘤；②血小板減少和消耗性凝血障礙；③B超、CT或MRI確認(rèn)為血管瘤；④排除其他病因，如脾亢或特發(fā)性血小板減少性紫癜[2]。本例患者表現(xiàn)為多發(fā)皮下腫物，伴瘀斑形成，初診時(shí)查凝血功能功能成障礙、血小板減少并排除其他出血性疾病，MRI及病理學(xué)檢查均提示血管瘤，因而診斷Kasabach-Merritt綜合征?；颊邍中g(shù)期給予激素、華法令等治療可控制出血發(fā)生，符合該綜合征的特點(diǎn)。80%的Kasabach-Merritt綜合征發(fā)生于1歲兒童，成人少見(jiàn)，但如果凝血障礙較輕，患者可存活較長(zhǎng)時(shí)間[6]，因而在成人也可發(fā)生。本例患者43歲發(fā)病，相對(duì)罕見(jiàn)。

Kasabach-Merritt綜合征的治療存在很大挑戰(zhàn)，目前沒(méi)有形成共識(shí)。治療目標(biāo)是控制凝血障礙和血小板減少以及切除血管瘤。非手術(shù)治療包括激素、栓塞、放療和多種藥物，激素和栓塞，若無(wú)效可考慮長(zhǎng)春新堿[2]；手術(shù)限于出現(xiàn)癥狀或存在合并癥的患者[7]。選擇手術(shù)或非手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者凝血功能障礙程度、術(shù)前藥物治療效果和患者一般情況而定[8]。如果沒(méi)有壓迫癥狀，Kasabach-Merritt綜合征的治療主要為支持治療以維持凝血正常，并不需要切除血管瘤。一旦出現(xiàn)壓迫癥狀，則需要盡早切除血管瘤[9]。邊緣切除腫瘤預(yù)后最好，但由于出血、腫瘤范圍和部位特殊，常常難以完整切除腫瘤[10]。

圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備是手術(shù)治療成功的前提。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肝素化，輸入洗滌紅細(xì)胞、冰凍血漿和冷沉淀以糾正凝血障礙[8]，使纖維蛋白原水平大于150 mg/dl，血小板濃度大于100/cm2，紅細(xì)胞壓積大于25%，PT在正常2～3 s內(nèi)[11]。本例患者在我院第一次住院時(shí)存在貧血以及凝血功能障礙，術(shù)前給予潑尼松、血漿、血小板和纖維蛋白原以及紅細(xì)胞輸注治療糾正凝血障礙和貧血，術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)換藥后痊愈，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。出院后繼續(xù)給予口服華法林、肌注長(zhǎng)春新堿等藥物治療?；颊哂谖以旱诙巫≡簳r(shí)，血小板、凝血功能均正常，術(shù)前給予低分子肝素治療，備新鮮冰凍血漿，術(shù)中給予自體血回輸，術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素，一周后并逐漸過(guò)渡到口服華法令，患者恢復(fù)順利?；颊叩谌巫≡簳r(shí)采取相同準(zhǔn)備，術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。結(jié)合本例患者診治經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、低分子肝素替代以及輸注血漿等糾正凝血功能障礙，以免出現(xiàn)大出血、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可明顯收縮血管、抑制纖維蛋白的溶解（通過(guò)抑制纖維蛋白溶酶原的活性和增強(qiáng)纖維蛋白溶酶原活性劑的抑制作用）、增加血小板的壽命和抑制血管增生的作用。長(zhǎng)春新堿能使瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，減少對(duì)血小板的破壞并促成血小板生成和釋放[12]。

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