李秀娟+葉曉林+唐玲華

[摘要] 目的 探討異位妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)臨床療效。 方法 回顧分析我院2011年1月～2013年4月收治的60例要求保留生育功能的未破裂的異位妊娠患者，根據(jù)治療方案不同分為腹腔鏡組（A組）和開腹組（B組），各30例。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、輸卵管通暢情況及術(shù)后1年再次宮內(nèi)妊娠率。 結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間（32.27±5.32）min，術(shù)中出血量（35.17±9.69）mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（10.93±1.95）h，住院時(shí)間（4.40±0.86）d，術(shù)后輸卵管通暢率86.7%，再次妊娠率80.0%； B組分別為（41.73±5.45）min、（63.67±10.66）mL、（26.00±3.69）h，（6.23±0.94）d，術(shù)后輸卵管通暢率60.0%，再次妊娠率50.0%。兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡在保留生育功能的異位妊娠保守治療中有顯著優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 異位妊娠；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；保守性手術(shù)；保留生育功能

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）23-0061-03

Effect of ectopic pregnancy by laparoscopic conservative operation

LI Xiujuan YE Xiaolin TANG Linghua

Department of Obstetrics and Gynecology， the First People's Hospital of Anqing City in Anhui Province， Anqing 246003， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of ectopic pregnancy by laparoscopic conservative surgery. Methods A total of 60 cases of unruptured ectopic pregnancy patients who required preserving reproductive function from January 2011 to April 2013 in our hospital were retrospectively researched and divided into laparoscopic treatment group（group A） and laparotomy group（group B） according to different treatment， each of 30 cases. Operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， length of hospital stay， tubal patency， and again intrauterine pregnancy rate after 1 year were observed. Results Operation time of group A was （32.27±5.32） min， intraoperative blood loss was （35.17±9.69） mL， postoperative anal exhaust time was （10.93±1.95） h， length of hospital stay was （4.40±0.86） d， postoperative tubal patency rate was 86.7%； gain pregnancy rate was 80.0%. Operation time of group B was （41.73±5.45） min， intraoperative blood loss was （63.67±10.66） mL， postoperative anal exhaust time was （26.00±3.69） h， length of hospital stay was（6.23±0.94） d， postoperative tubal patency rate was 60.0%， again pregnancy rate was 50.0%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic operation in the treatment of ectopic pregnancy which need preservie fertility function is significant advantages.

[Keywords] Ectopic pregnancy； Laparoscopic surgery； Laparotomy； Conservative surgery； Preserving fertility function

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的其他部位發(fā)生著床。近二十多年來異位妊娠在美國增加了6倍，在英國增加了4倍，占所有妊娠的2%[1]，是一種常見的婦科急腹癥，嚴(yán)重者危及孕婦的生殖和健康[2，3]。異位妊娠為早期妊娠孕婦死亡的首要原因，占所有孕婦死亡的10%～15%[3，4]，如果不能及時(shí)診斷和處理會(huì)造成大出血異位妊娠主要以輸卵管妊娠為主，約占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%[5]。對(duì)于輸卵管異位妊娠的處理，主要包括藥物保守治療和保守性手術(shù)治療、根治性手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)是近幾十年發(fā)展起來的新技術(shù)，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療異位妊娠是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)，在臨床治療中該項(xiàng)技術(shù)越來越顯示其優(yōu)勢，被認(rèn)為是治療異位妊娠的首選手術(shù)方式[6]。腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠，尤其適用于要求保留生育功能的年輕患者[7]。本研究旨在探討腹腔鏡下行保守性手術(shù)治療臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2011年1月～2013年4月收治的60例要求保留生育功能的未破裂的異位妊娠患者，均通過血β-HCG和彩色多普勒超聲進(jìn)行確診。根據(jù)患者自愿選擇的治療方案分腹腔鏡下輸卵管切開取胚組（A組30例），傳統(tǒng)開腹行輸卵管切開取胚術(shù)組（B組30例）。A、B兩組患者的既往妊娠史、平均年齡、停經(jīng)時(shí)間、包塊大小、術(shù)前血β-HCG水平等情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下輸卵管切開取胚組（A組） 接受此種治療患者用氣管插管全身麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征以及氧飽和度；CO2氣腹壓力穩(wěn)定維持13～14 mmHg。分別取臍孔、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺孔，置入10 mm、10 mm及5 mm Trocar，操作器械自Trocar中進(jìn)入，全面探查盆腔，明確妊娠部位，在妊娠囊著床處縱行切開輸卵管2～3 cm，夾取出胚胎組織和血塊后，創(chuàng)面出血時(shí)電凝止血。術(shù)中于患側(cè)輸卵管漿肌層注射溶有甲氨蝶呤15 mg的生理鹽水。

1.2.2 傳統(tǒng)開腹行輸卵管切開取胚術(shù)組（B組） 在腰硬聯(lián)合麻醉下，常規(guī)行下腹縱形切口5 cm，用無齒卵圓鉗鉗夾患側(cè)輸卵管，在妊娠囊著床處沿輸卵管走行切開約2～3 cm，夾取出胚胎組織和血塊，創(chuàng)面出血時(shí)可吸收線縫合止血。術(shù)中于患側(cè)輸卵管漿肌層注射溶有甲氨蝶呤15 mg的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間。出院后隨診血HCG轉(zhuǎn)陰情況，出院后門診查血HCG，每周1 次至連續(xù)3次<5 mIU/mL，第3 次月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)行子宮輸卵管碘油造影（HSG）檢查，了解輸卵管通暢情況。1 年后電話隨訪再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS18.0，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

A組治療手術(shù)時(shí)間（32.27±5.32 ）min、術(shù)中出血量（35.17±9.69）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（10.93±1.95）h、平均住院時(shí)間（4.40±0.86）d。B組治療手術(shù)時(shí)間（41.73±5.45）min、術(shù)中出血量（63.67±10.66）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（26.00±3.69）h、平均住院時(shí)間（6.23±0.94）d。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組治療效果明顯優(yōu)于B組。見表2。

2.2 兩組患者治療后輸卵管通暢試驗(yàn)及再次妊娠情況比較

兩組患者治療后行輸卵管碘油造影的方法檢測患者輸卵管的通暢情況。結(jié)果顯示A組通暢26例，B組通暢19例。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.65，P=0.039<0.05）。電話隨訪1年后再次妊娠情況。結(jié)果顯示A組再次妊娠24例，B組15例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.08，P=0.016<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 腹腔鏡治療成為目前發(fā)展的趨勢

隨著我國社會(huì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平的提高，未生育患者輸卵管妊娠的比例逐漸增多，因其比較年輕，保留生育功能的愿望迫切。因藥物保守治療時(shí)間較長，大多數(shù)人選擇保守性手術(shù)[8]。腹腔鏡手術(shù)切口小、瘢痕小、美觀，腹腔鏡下保守性手術(shù)成為治療的首選[9-11]。

3.2腹腔鏡下保守性手術(shù)注意事項(xiàng)

對(duì)未破裂的輸卵管近傘端或傘端的小胚囊，可用抓鉗從傘端取出胚囊組織，或向傘端擠出胚囊組織，必要時(shí)可采取負(fù)壓吸出組織，切勿搔刮輸卵管內(nèi)膜引起出血。對(duì)胚囊較大或擠出困難或位于峽部及間質(zhì)部者，于輸卵管系膜背側(cè)妊娠膨大部位中央薄弱區(qū)域雙極電凝后，用單極電鉤沿輸卵管長軸切開輸卵管壁全層，長度達(dá)2～3 cm，此時(shí)胚囊組織自然向管腔外顯露，抓鉗鉗取或雙向擠壓胚囊即可使之完全排出，再次沖洗管腔，如有出血稍加雙極電凝即可止血。為防止術(shù)后管腔狹窄致輸卵管再通率低，保留開窗口，不做縫合。如有活動(dòng)性滲血，創(chuàng)面以沖洗液沖洗后，稍加雙極電凝即可止血。如有明顯活動(dòng)性出血，切勿反復(fù)雙極電凝止血，應(yīng)在沖洗創(chuàng)面暴露出血點(diǎn)同時(shí)選擇4-0號(hào)可吸收線保留開窗口間斷縫合止血，注意保持輸卵管走行。對(duì)輸卵管妊娠部位破裂伴明顯活動(dòng)性出血，視破口長度及破口與輸卵管長軸的關(guān)系，延長破口或從原破口按照取出胚囊組織并予開窗縫合止血，取胚時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，切忌反復(fù)鉗夾或吸引，以免造成創(chuàng)面出血不止，反復(fù)電凝止血，致使輸卵管失去功能。

保守手術(shù)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生主要考慮為絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞清除不徹底，故術(shù)中將滋養(yǎng)細(xì)胞清除干凈尤為重要。甲氨蝶呤（MTX）抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。為降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，術(shù)中于患側(cè)輸卵管漿肌層注射溶有MTX 15 mg的生理鹽水。

3.3 腹腔鏡治療異位妊娠的優(yōu)勢

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)已逐漸被推廣應(yīng)用。腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的同時(shí)行鏡下手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法，除非生命體征不穩(wěn)定，需要快速進(jìn)腹止血并完成手術(shù)，其余情況均可經(jīng)腹腔鏡完成。開腹手術(shù)中手術(shù)器械與手術(shù)者操作對(duì)組織的擠壓，臟器暴露在空氣中，術(shù)中止血時(shí)縫合組織纖維素滲出較多，發(fā)生粘連是不可避免的，造成患者遠(yuǎn)期慢性盆腔炎，影響生活質(zhì)量，不利于生育及再次手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因其切口小，基本是在完全封閉的盆腔進(jìn)行操作，一方面避免了臟器在空氣中暴露及手套紗布對(duì)組織的損傷，出血少，纖維素的滲出少，不僅可減少術(shù)后輸卵管出現(xiàn)新的粘連的機(jī)會(huì)，還可減少原有粘連再形成[12]，更有效地保證了輸卵管的通暢。另一方面對(duì)胃腸道干擾小，術(shù)后肛門排氣快，禁食時(shí)間短，利于患者恢復(fù)。另外，腹腔鏡下手術(shù)視野放大有利于精細(xì)操作，能夠直觀了解妊娠部位和盆腔內(nèi)其他病變等，可以更加徹底的清除輸卵管內(nèi)的胚胎及絨毛組織，避免術(shù)后胚胎的機(jī)化以及輸卵管的堵塞，且可同時(shí)處理其他病變，為術(shù)后要求宮內(nèi)妊娠的患者創(chuàng)造了有利盆腔微環(huán)境的條件[13]，對(duì)患者生育能力的恢復(fù)以及妊娠的結(jié)局有積極的影響。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于B組（P<0.05），A組術(shù)后輸卵管通暢率及術(shù)后1年受孕率明顯高于B組（P<0.05）。也有報(bào)道，與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率及再次妊娠率均無明顯的差異，這可能與本研究樣本含量少有關(guān)。但經(jīng)檢索國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[14，15]，均證實(shí)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、住院日更短，術(shù)后康復(fù)快，證實(shí)了腹腔鏡在保留生育功能的異位妊娠保守治療中有顯著優(yōu)勢?？傊?，腹腔鏡保守性手術(shù)治療未生育婦女輸卵管妊娠安全可行，微創(chuàng)美觀，融診斷與治療于一體等優(yōu)點(diǎn)，可作為有生育欲望婦女手術(shù)方式的首選。

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（收稿日期：2014-08-08）