王海青+沈莉+譚英

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚與氯胺酮在小兒短小手術(shù)麻醉中應(yīng)用的安全性和有效性。 方法 選擇2012年8月～2014年8月本院收治的60例手術(shù)患兒，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患兒均靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。對照組持續(xù)泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），根據(jù)患兒反應(yīng)間斷注射氯胺酮，每次1 mg/kg；觀察組持續(xù)泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min）。記錄兩組患兒入室后麻醉前、用藥后3 min、開始切皮時、手術(shù)開始后10 min、手術(shù)開始后30 min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），觀察兩組患兒手術(shù)結(jié)束后清醒時間、呼吸抑制、躁動等不良反應(yīng)。 結(jié)果 用藥后3 min、開始切皮時、手術(shù)開始后10 min、手術(shù)開始30 min觀察組HR、MAP均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)結(jié)束后患兒清醒時間，觀察組明顯短于對照組（P<0.05）。兩組患兒在呼吸抑制、蘇醒期躁動等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚與氯胺酮麻醉效果好，患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時間縮短，適合用于小兒短小手術(shù)的麻醉。

[關(guān)鍵詞] 靜脈全麻；小兒；瑞芬太尼；異丙酚；氯胺酮

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0090-03

[Abstract] Objective To observe the effect of remifentanil combined with ketamine and propofol in intravenous anesthesia in children. Methods 60 patients underwent pediatric surgery from August 2012 to August 2014 in our hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 30 cases in each group.All patients were received intravenous injection of 2 mg/kg ketamine and 2 mg/kg propfol for induction.Anesthesia was maintained with 4 mg/（kg·h） prorfol micro pump injection and 1 mg/kg ketamine injection intermittent in control group.The treatment group was treated with propfol 4 mg/kg combined with remifentanil 0.15 to 0.2 μg/（kg·min） micro pump injection after induction.The MAP，HR and SpO2 were compared before anesthesia，3 minutes after induction，the time of skin incision，10 minutes and 30 minutes after the beginning of operation.The postoperative recovery time，respiratory inhibition and the postoperative restlessness was also observed respectively. Results MAP and HR were significantly decreased in treatment group than that of control group 3 minutes after induction，the time of skin incision，10 minutes and 30 minutes after the beginning of operation（P<0.05）.The postoperative recovery time in treatment group was significantly shorter than that of control group.No significant difference was found in respiratory inhibition and the postoperative restlessness between two groups. Conclusion Remifentanil combined with propofol and ketamine has good analgesic effect and is more suitable for minor infant anaesthesia.The hemodynamics is stable， postoperative recovery time is short.

[Key words] Total intravenous anesthesia；Infant；Remifentanil；Propofol；Ketamine

全身麻醉在小兒手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛。對于手術(shù)時間<1 h的短小手術(shù)，要求麻醉起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無呼吸與心血管的抑制，術(shù)后蘇醒迅速，并發(fā)癥少，安全性高。氯胺酮聯(lián)合丙泊酚常用于小兒短小手術(shù)的麻醉[1-3]，但隨著術(shù)中反復(fù)應(yīng)用氯胺酮，可能導(dǎo)致氯胺酮的不良反應(yīng)出現(xiàn)，如蘇醒時間延長，術(shù)后精神癥狀等。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼廣泛應(yīng)用于小兒全憑靜脈氣管插管麻醉，兩者作用協(xié)同，用藥量減少[4-6]，但呼吸抑制發(fā)生率高[7]，應(yīng)用于小兒短小手術(shù)不行氣管插管時，不利于呼吸的管理。近年來本院采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚和氯胺酮用于小兒短小手術(shù)保留自主呼吸的麻醉，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2014年8月本院收治的60例ASAⅠ-Ⅱ級患兒，其中男34例，女26例，年齡2～6歲，體重10～24 kg。手術(shù)類型包括：小兒疝囊高位結(jié)扎29例、骨科四肢清創(chuàng)13例、骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)4例、隱睪5例、包皮環(huán)切4例，淺表腫物切除5例。手術(shù)時間均≤1 h。將60例患兒隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。兩組患兒在性別、年齡、體重、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患兒均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前肌肉或靜脈給予阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383）0.01～0.02 mg/kg。入室后開放靜脈通道，常規(guī)檢測ECG，BP，SpO2，呼吸頻率。兩組患兒均靜脈注射氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020148）2 mg/kg，丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H. Germany，進(jìn)口藥物注冊證號H20110276）2 mg/kg。對照組持續(xù)泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），根據(jù)患兒反應(yīng)間斷注射氯胺酮，每次1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注丙泊酚；觀察組持續(xù)泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.15～0.20 μg/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時停止泵注瑞芬太尼。兩組患兒均取仰臥位，肩下墊一薄枕，面罩吸氧，保留自主呼吸。術(shù)中密切監(jiān)測，若出現(xiàn)脈搏氧飽和度（SpO2）進(jìn)行性下降，低于90%，或呼吸頻率減慢，<10 次/min等呼吸抑制現(xiàn)象，面罩加壓輔助通氣。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄兩組患兒入室后麻醉前、用藥后3 min、開始切皮時、手術(shù)開始后10 min、手術(shù)開始30 min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2，記錄患兒手術(shù)結(jié)束后清醒時間（清醒判斷以患兒能睜眼或哭鬧，并且呼吸道通暢，SpO2>95%為標(biāo)準(zhǔn)），觀察兩組患兒呼吸抑制、躁動等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時間點(diǎn)HR、MAP、SPO2的比較

用藥后3 min、開始切皮時、手術(shù)開始后10 min、手術(shù)開始30 min觀察組的HR、MAP均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；入室后麻醉前，觀察組的HR、MAP與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組各時間點(diǎn)SPO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況的比較

手術(shù)結(jié)束后患兒清醒時間，觀察組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒在呼吸抑制、蘇醒期躁動等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

小兒手術(shù)多采用全身麻醉，對于短小手術(shù)多保留自主呼吸，目前常采用的藥物是丙泊酚聯(lián)合氯胺酮。丙泊酚是一種短效、速效的靜脈麻醉藥，體內(nèi)清除快、代謝完全，具有一定的鎮(zhèn)痛作用[7]。氯胺酮麻醉為“分離麻醉”，雖鎮(zhèn)痛效果好，但鎮(zhèn)靜效果差，消除半衰期較長（2～3 h），氯胺酮在體內(nèi)有蓄積作用，反復(fù)靜脈注射導(dǎo)致蘇醒延遲[8]。兩者聯(lián)合能增強(qiáng)麻醉效果，減少不良反應(yīng)。但由于鎮(zhèn)痛不全，術(shù)中患兒體動，需多次追加導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時間延長[8-9]。瑞芬太尼是新一代阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，是μ阿片受體完全激動劑，其分子含有酯鍵，在體內(nèi)經(jīng)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝[7]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效迅速，作用持續(xù)時間短，消除快，重復(fù)應(yīng)用無蓄積作用，是目前較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥物。本研究觀察組采用以上3種藥物聯(lián)合，單次靜脈注射氯胺酮聯(lián)合持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚，用于小兒保留自主呼吸的全身麻醉。瑞芬太尼與丙泊酚合用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用完全，但呼吸抑制明顯，聯(lián)合應(yīng)用氯胺酮可減少兩者的用藥量從而減輕其呼吸抑制的不良反應(yīng)。有研究證實(shí)[10-11]，丙泊酚能增加氯胺酮的催眠和鎮(zhèn)痛作用，拮抗氯胺酮的循環(huán)興奮作用。也有研究證實(shí)[12-13]，氯胺酮能緩解患兒由于應(yīng)用瑞芬太尼而導(dǎo)致的術(shù)后痛覺過敏。

本研究觀察組在用藥后各個時段的HR、MAP均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與之前的研究相符[14-15]，是由于瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的循環(huán)抑制作用超過了氯胺酮的循環(huán)興奮作用。瑞芬太尼的持續(xù)泵注代替氯胺酮的間斷注射，使氯胺酮的用量很小，瑞芬太尼作用持續(xù)短且消除快，觀察組較對照組術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短。趙曉等[16]采用持續(xù)應(yīng)用丙泊酚和氯胺酮的基礎(chǔ)上注入1 ng/ml的瑞芬太尼，由于氯胺酮的用量減少，患兒的蘇醒時間縮短，但縮短的時間較本研究少。

有研究[17-18]采用瑞芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）及以下劑量持續(xù)泵注聯(lián)合丙泊酚4 mg/（kg·h）進(jìn)行小兒麻醉，本研究采用瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉，未取得滿意效果，采用0.15～0.20 μg/（kg·min）的瑞芬太尼持續(xù)泵注，效果良好，未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制等不良反應(yīng)。不同研究中應(yīng)用瑞芬太尼劑量不同的原因，可能是由于誘導(dǎo)到手術(shù)開始的時間不同，也可能是由于術(shù)前應(yīng)用不同的藥物所致。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚與氯胺酮麻醉效果好，患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時間縮短，適合用于小兒短小手術(shù)保留自主呼吸的麻醉。

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（收稿日期：2015-03-20 本文編輯：王紅雙）