黃朝梅，賈曉琴，邵巧儀

(廣東省佛山市婦幼保健院，佛山 528000)

新生兒由于其特殊的生理特性，輸液外滲發(fā)生率高達(dá)23% ～63%［1］。絕大部分的輸液外滲是暫時(shí)的，而且沒(méi)有明顯后遺癥，但一部分輸液外滲因?yàn)樗幬镆蛩?、腫脹程度以及患者本身狀況，會(huì)發(fā)展成皮膚組織壞死，新生兒因其血管細(xì)小、脆弱，缺乏皮下脂肪的保護(hù)，皮膚敏感度低，對(duì)表皮痛感無(wú)明顯反應(yīng)，如滲出未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可造成局部組織腫脹、壞死等嚴(yán)重后果［2］。因此，防止新生兒輸液外滲的發(fā)生及有效及時(shí)處理是衡量護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)。而護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中，屬于前饋控制的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理注重在醫(yī)療護(hù)理工作過(guò)程中實(shí)施控制，是保證護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)［3］。我科從2013年1月開(kāi)始將環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的理念引入到新生兒輸液外滲的控制管理中，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1—12月在我院新生兒科進(jìn)行外周靜脈輸液治療的足月新生兒1582例為觀察組，胎齡(38.3 ±4.2)周，出生體重(2.89 ±0.21)kg;男873例，女709例。將2012年1—12月收治的進(jìn)行外周靜脈輸液治療的足月新生兒1398例為對(duì)照組，胎齡(38.3 ±4.5)周，出生體重(2.76 ±0.42)kg;男 721例，女677例。兩組新生兒在胎齡、性別、體重以及疾病嚴(yán)重程度、藥物使用時(shí)間和藥物性質(zhì)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組新生兒外周靜脈輸液治療均采用BD公司生產(chǎn)的24G的直型靜脈留置針。對(duì)照組新生兒實(shí)施常規(guī)的輸液護(hù)理。觀察組新生兒在實(shí)施常規(guī)的輸液護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理進(jìn)行輸液過(guò)程的控制管理。

1.2.1 組建輸液安全護(hù)理專(zhuān)科小組 以環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為主體成立輸液安全護(hù)理專(zhuān)科小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員由護(hù)理組長(zhǎng)及高級(jí)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，制訂了各層級(jí)護(hù)理人員在實(shí)施輸液過(guò)程中的管理職責(zé)以及工作職責(zé)，初級(jí)責(zé)任護(hù)士協(xié)助操作，高級(jí)責(zé)任護(hù)士操作執(zhí)行，護(hù)理組長(zhǎng)指導(dǎo)協(xié)助并負(fù)責(zé)重點(diǎn)患兒的操作，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)跟進(jìn);同時(shí)將新生兒輸液外滲納入到新生兒科專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)上報(bào)資料的準(zhǔn)確、護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，護(hù)士長(zhǎng)定期組織安全輸液護(hù)理專(zhuān)科小組會(huì)議，分析總結(jié)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

1.2.2 執(zhí)行輸液安全告知 修訂輸液安全知情同意書(shū)，讓責(zé)任護(hù)士在告知家長(zhǎng)輸液風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，有預(yù)見(jiàn)的參與輸液安全管理;同時(shí)也讓家長(zhǎng)在了解輸液風(fēng)險(xiǎn)的前提下，有目標(biāo)的主動(dòng)配合治療護(hù)理。

1.2.3 輸液前的環(huán)節(jié)評(píng)估 高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)分別對(duì)患兒輸液前進(jìn)行評(píng)估，包括評(píng)估患兒的身體狀況、血管條件、使用藥物的性質(zhì)等，根據(jù)不同情況選擇合理輸液部位及方式，并制訂輸液外滲的相應(yīng)防范措施。

1.2.4 輸液過(guò)程的環(huán)節(jié)控制 責(zé)任護(hù)士進(jìn)行輸液穿刺后，使用規(guī)范統(tǒng)一的留置針固定方法，透明敷料粘貼牢固，方便穿刺部位狀況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)疼痛、外滲等并發(fā)癥發(fā)生;每小時(shí)定時(shí)巡視，特殊情況及時(shí)層級(jí)上報(bào)、及時(shí)處理。

1.2.5 完善新生兒輸液外滲上報(bào)處理流程 發(fā)生輸液外滲時(shí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)分別做好相應(yīng)記錄并進(jìn)行輸液外滲情況的具體交班，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)及重點(diǎn)人群進(jìn)行質(zhì)量控制;在迅速規(guī)范處理輸液外滲的同時(shí)，責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)輸液外滲事件上報(bào)表，逐層上報(bào)護(hù)理組長(zhǎng)、管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任;作為非懲罰的負(fù)性事件對(duì)于主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行績(jī)效考核加分，改變護(hù)理人員的上報(bào)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)上報(bào)制度，使“新生兒輸液外滲事件上報(bào)表”中收集發(fā)生的因素更全面，分析改進(jìn)措施更有效。

1.2.6 制定新生兒輸液安全培訓(xùn)計(jì)劃 根據(jù)護(hù)士能力結(jié)構(gòu)和崗位實(shí)際需要開(kāi)展輸液安全的系列培訓(xùn)。以美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)2006年版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)》［4］及中華護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》［5］為培訓(xùn)課程依據(jù)，培訓(xùn)課程包括藥物性質(zhì)掌握、高危藥品識(shí)別、靜脈途徑選擇等;培訓(xùn)護(hù)士掌握正確的靜脈穿刺技術(shù)以及管道固定方法;培訓(xùn)護(hù)士掌握輸液外滲后有效的處理方法;同時(shí)針對(duì)不同層級(jí)的護(hù)理人員要求進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的理論及操作學(xué)習(xí)考核。

1.3 觀察內(nèi)容 ①比較兩組患兒輸液外滲的發(fā)生率。②比較兩組患兒發(fā)生輸液外滲的分級(jí)程度，根據(jù)INS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，將由輕癥1級(jí)至重癥4級(jí)的輸液外滲納入到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。③比較兩組護(hù)士對(duì)新生兒輸液外滲的主動(dòng)上報(bào)率，以“新生兒輸液外滲事件上報(bào)表”的例數(shù)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 19.0數(shù)據(jù)分析軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒外周靜脈輸液外滲情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒外周靜脈輸液外滲發(fā)生情況

2.2 兩組患兒外滲程度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒外滲程度比較

2.3 兩組外滲狀況護(hù)士主動(dòng)上報(bào)情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組外滲狀況護(hù)士主動(dòng)上報(bào)情況

3 討論

3.1 環(huán)節(jié)管理輸液全過(guò)程可降低輸液外滲發(fā)生率傳統(tǒng)管理模式以終末管理為主，體現(xiàn)為功能制護(hù)理管理。相對(duì)而言，護(hù)士長(zhǎng)的管理范圍過(guò)大，容易造成輸液護(hù)理過(guò)程中管理工作定位不清晰、職責(zé)不明確，存在較多薄弱環(huán)節(jié)。以環(huán)節(jié)管理為主體的輸液安全護(hù)理專(zhuān)科小組，實(shí)行“護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士”3個(gè)層級(jí)的管理結(jié)構(gòu)，明確了各層級(jí)護(hù)理人員在實(shí)施輸液過(guò)程中的管理職責(zé)以及工作職責(zé)，護(hù)理人員執(zhí)行輸液安全知情同意書(shū)簽訂工作的主動(dòng)性增加，并在具體細(xì)節(jié)上與主管醫(yī)師充分溝通以達(dá)到有效目的。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理體現(xiàn)在輸液全過(guò)程，責(zé)任護(hù)士重視輸液前有效評(píng)估，對(duì)使用高危及特殊藥物患兒實(shí)施經(jīng)外周靜脈置管;對(duì)應(yīng)用外周留置針的患兒，從穿刺操作、留置針固定方法及巡視時(shí)間等均制定相應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程，引導(dǎo)不同層級(jí)護(hù)士熟練掌握。通過(guò)在輸液全過(guò)程分層級(jí)有步驟的實(shí)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，輸液外滲的發(fā)生率有所下降。表1顯示，觀察組發(fā)生輸液外滲96例，發(fā)生率6.1%;對(duì)照組發(fā)生輸液外滲132例，發(fā)生率9.4%;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

3.2 規(guī)范輸液外滲處理流程，減輕輸液外滲發(fā)生程度由于新生兒這一群體特殊的病理生理情況，有時(shí)輸液外滲無(wú)法完全避免，輸液外滲發(fā)生后4 h內(nèi)是護(hù)理干預(yù)的黃金時(shí)間［6］。因此，正確有效的處理十分關(guān)鍵。對(duì)照組中由于不同層級(jí)護(hù)士對(duì)新生兒輸液外滲的處理能力存在差異，因而容易錯(cuò)失最佳的處理時(shí)間以及正確的處理流程。在觀察組中，輸液安全護(hù)理專(zhuān)科小組制定明確的新生兒輸液外滲處理流程，同時(shí)有計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理人員輸液安全的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)在高級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)理組長(zhǎng)處理輸液外滲的能力以及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)高危藥物外滲、特殊外滲事件的處理技能，真正落實(shí)新生兒輸液外滲處理的有效性、可及性;同時(shí)加強(qiáng)了護(hù)理人員輸液的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范其靜脈輸液操作技能，特別體現(xiàn)在靜脈使用高危藥物時(shí)能正確選擇輸液器材、穿刺部位及固定方法，有效降低了高危藥物外滲的發(fā)生。表2顯示，兩組患兒輸液外滲發(fā)生程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。說(shuō)明通過(guò)建立輸液過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，規(guī)范了輸液外滲處理流程等措施，降低新生兒藥液外滲對(duì)組織的損傷程度以及高危藥物

觀察組外滲的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，提高輸液外滲上報(bào)比例 對(duì)照組未實(shí)施護(hù)理分組管理，護(hù)士按班種上班，患兒整體的觀察護(hù)理欠連貫性，加之護(hù)士總體對(duì)新生兒輸液外滲上報(bào)意識(shí)不強(qiáng)，間接也影響了輸液外滲上報(bào)率。觀察組在環(huán)節(jié)管理模式下進(jìn)行分組責(zé)任制，使護(hù)士能動(dòng)態(tài)掌握新生兒的病情變化，為其提供連續(xù)的整體護(hù)理，各項(xiàng)工作責(zé)任到人，增強(qiáng)了各級(jí)護(hù)理人員的責(zé)任心;同時(shí)輸液安全護(hù)理專(zhuān)科小組定期對(duì)“新生兒輸液外滲事件上報(bào)表”中發(fā)生的因素進(jìn)行分析，達(dá)到對(duì)輸液外滲發(fā)生環(huán)節(jié)的有效干預(yù);另外改變護(hù)理管理的思路，重在分析出現(xiàn)問(wèn)題的原因并積極改進(jìn)，而不是追究個(gè)人執(zhí)行過(guò)程中的錯(cuò)誤與責(zé)任，這讓護(hù)理管理者改變了以往以懲罰教育為主的管理方法，有助于利用科學(xué)的管理工具來(lái)建立有效的培訓(xùn)機(jī)制和完善的工作流程［7］。表3顯示，觀察組上報(bào)率達(dá)92.7%，比對(duì)照組上報(bào)率69.7%明顯上升。說(shuō)明護(hù)理管理者通過(guò)管理思路的改革，使護(hù)理人員不再畏懼上報(bào)負(fù)性事件，而是通過(guò)對(duì)負(fù)性事件的上報(bào)，積極參與到輸液安全的分析與改進(jìn)工作中來(lái)，使相當(dāng)一部分負(fù)性事件得到及時(shí)有效的處理，從而有效保證了臨床護(hù)理工作質(zhì)量。

4 小結(jié)

在新生兒輸液外滲中運(yùn)用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，對(duì)降低輸液外滲發(fā)生率和減輕輸液外滲發(fā)生的程度有較好的作用，并提高了護(hù)理人員對(duì)輸液外滲的主動(dòng)上報(bào)率;但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)輸液外滲發(fā)生的評(píng)估能力直接影響輸液外滲評(píng)價(jià)和后續(xù)有效處理，因此，有必要進(jìn)一步探討環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中護(hù)理人員的培訓(xùn)方法和技巧，以期達(dá)到新生兒靜脈輸液安全管理的持續(xù)改進(jìn)，并為臨床提供了一種科學(xué)有效的護(hù)理管理方法。

［1］毛惠娜，劉雪琴.靜脈輸液滲出的發(fā)生率調(diào)查與分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(12):71-73.

［2］林賽蓮，楊麗嫻.新生兒輸液外滲的原因分析與護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(11A):44-45.

［3］葉文琴，朱建英.現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:10.

［4］Infusion Nurses Society.Policies and procedures for infu-sion nursing［M］.2nded.Norwood，Mass:Infusion Nurses Society，2002:151-196

［5］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:123-125.

［6］喬愛(ài)珍，蘇迅主編.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:42-74.

［7］阮景，潘繼紅.應(yīng)用根本原因分析法減少新生兒科高危藥物外滲及損傷的實(shí)踐［J］.中國(guó)護(hù)理管理2013，13(10):64-66.