金慰群

慢性病老年患者用藥特別要小心，切莫與某些“冤家”抗生素搭檔，以免招致飛來橫禍。

藥物與藥物之間并非相幫互助，有的藥物碰到一塊兒，狹路相逢，相互糾纏，會使你陷入危險的不良反應(yīng)中。下面四個例子可謂險象環(huán)生，不得不引起患者的警惕。

立普妥與克拉霉素

例1：退休的劉老師患冠心病、高血脂癥。醫(yī)生讓他每天服降低壞膽固醇的藥物阿托伐他汀（立普妥）20毫克。前些日子因受涼老慢支發(fā)作，社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生配給他克拉霉素抗感染治療。

劉老師吃了4天藥后，突然感覺大腿肌肉疼痛難忍，一時慌了神，連忙到三甲醫(yī)院心內(nèi)科急診。醫(yī)生仔細(xì)詢問了劉老師的用藥史，作了體檢并開出CK檢查單，結(jié)果CK未見明顯升高。醫(yī)生囑他立即停服克拉霉素，換用頭孢類抗生素，立普妥減量為每天10毫克。

點評：

立普妥是常用的他汀類調(diào)脂藥。經(jīng)肝臟P450同工酶3A4（CYP3A4）代謝與解毒。一旦與抑制CYP3A4酶的克拉霉素搭檔，后者會攔阻這種酶執(zhí)行“公務(wù)”，致使肝臟中他汀藥得不到及時處理，以致血液中他汀藥濃度不斷積聚升高，就有可能引發(fā)藥源性肌病。

據(jù)報道，長期服他汀藥65歲以上的老年人，如聯(lián)用克拉霉素或紅霉素，會增加服用者出現(xiàn)他汀類藥物毒性風(fēng)險。他汀藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肌病，包括肌肉疼痛或無力等。

肝腎功能減退長期服用他汀藥的老年心腦血管病患者，在合并使用抗生素等藥時要千萬小心，切勿與大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素）、泰利霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星等抗生素搭檔，以免引發(fā)藥源性肌病。

絡(luò)活喜與克拉霉素

例2：年邁七旬的徐大伯患高血壓十多年了，一直服用氨氯地平（絡(luò)活喜）5毫克，每日1次降壓治療，血壓基本控制在正常范圍，近半年來因飯后胃脹痛、反酸不適到醫(yī)院做胃鏡檢查，被診斷為幽門螺桿菌（Hp）陽性慢性胃竇炎。

醫(yī)生開給他包括克拉霉素在內(nèi)的三聯(lián)藥物行Hp根除治療。在服用4、5天后徐大伯突感頭暈?zāi)垦?、站立不穩(wěn)，被家人送醫(yī)院診治。查血壓86/62毫米汞柱，血肌酐與尿酸氮輕度升高。接診醫(yī)生推測可能絡(luò)活喜與克拉霉素聯(lián)用引發(fā)低血壓，立即停藥入院治療。

點評：

鈣通道阻滯劑（CCB）是常用的一線降壓藥，諸如硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平緩釋片等。CCB需經(jīng)肝臟P450一種酶參與代謝，而CCB一旦碰上這種酶的“克星”克拉霉素，則會攔阻CCB代謝通路，致使血漿中CCB濃度驟升5倍左右，會引發(fā)低血壓，容易造成腎缺血性急性腎損傷，出現(xiàn)少尿、血肌酐和尿素氮水平升高。

因此，CCB一旦與克拉霉素攜手聯(lián)用，容易使老年高血壓患者發(fā)生低血壓與急性腎損傷的風(fēng)險大大增加。近日美國食品與藥物管理局（FDA）發(fā)布警示：CCB與克拉霉素聯(lián)用，可能會引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如低血壓、急性腎損傷。因此服用CCB的老年高血壓患者，若因感染須用抗生素時，應(yīng)避免使用克拉霉素、羅紅霉素或紅霉素等。

諾和龍與克拉霉素

例3：邁入花甲之年的李師傅患2型糖尿病合并慢性腎病（CKD）近10年，臨睡前皮下注射甘精胰島素8單位，早、晚飯前15分鐘服用瑞格列奈（諾和龍）各1毫克，中飯前15分鐘服諾和龍2毫克，血糖控制在正常高限。不久前因耳鳴伴聽力下降到五官科就診，被診斷為分泌性中耳炎，醫(yī)生開給他克拉霉素等藥治療。

李師傅吃了4天克拉霉素后，一天在陽臺給花澆水，突感心慌、頭暈、出冷汗、視物不清，少頃陷入神志不清狀態(tài)。家人發(fā)現(xiàn)撥打120救護車急送醫(yī)院搶救。急診科張主任聽過家人陳述，急查血糖為2.9毫摩爾/升（低血糖癥），即給患者輸注高滲葡萄糖液，沒幾分鐘李師傅神志轉(zhuǎn)清，心悸頭暈等癥狀也較快消失。

點評：

瑞格列奈屬餐時血糖調(diào)節(jié)劑，能較好控制餐后血糖。主要經(jīng)肝臟代謝膽汁排泄，對合并CKD者亦能有效控糖，不增加低血糖風(fēng)險。但諾和龍與CYP3A4酶抑制劑克拉霉素聯(lián)用，后者會升高諾和龍血漿水平，會使血糖水平下降得過低。

因此，瑞格列奈與紅霉素或克拉霉素并用，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖。但非內(nèi)分泌科醫(yī)生可能并不知道瑞格列奈不得與克拉霉素或紅霉素聯(lián)用可能引發(fā)嚴(yán)重低血糖。一旦出現(xiàn)恐很難識別，因此糖尿病患者得留個心眼，在碰到抗生素時務(wù)必小心，若屬冤家藥，應(yīng)退避三舍。

氯氮平與環(huán)丙沙星

例4：一位患精神分裂癥的老年婦女，多年來服用氯氮平12.5毫克，一日2次，幻聽、妄想及思維障礙等癥狀一直控制得尚好。前些日子因尿路感染服用非精神科醫(yī)生開給的環(huán)丙沙星一些時間后，家人發(fā)現(xiàn)她出現(xiàn)煩躁、異常興奮、譫妄、流涎及眩暈癥狀，立即送精神病院急診。

經(jīng)查，患者血清氯氮平濃度達1043微克/毫升（有效血藥濃度為350～475微克/毫升），被診斷為氯氮平過量中毒反應(yīng)，遂囑停服環(huán)丙沙星及急救措施，不久患者中毒癥狀逐漸消失，其時檢測氯氮平血藥濃度為500～600微克/毫升。

點評：

氯氮平與環(huán)丙沙星邂逅，為什么會引起這樣嚴(yán)重的中毒反應(yīng)呢？原來環(huán)丙沙星通過抑制P450酶1A2及3A4途徑，阻礙了氯氮平代謝與降解，從而升高了血液氯氮平濃度，由此引發(fā)氯氮平過量中毒反應(yīng)。一旦停用環(huán)丙沙星，暢通了氯氮平的代謝消除通道，隨之氯氮平血中濃度漸降趨正常，患者煩躁、譫妄等癥狀逐漸消失。

俗話說用藥如用兵，一兵用錯，可能滿盤皆輸。老年人多并存多種慢性病，每天服用4、5種以上藥的事并非鮮見，加之老年人多肝腎功能減退，藥物代謝受影響。若在治療原發(fā)病的同時，因其他病相纏須使用抗生素等藥物時，務(wù)必要小心。

明智的做法是仔細(xì)閱讀藥品說明書，或請有醫(yī)學(xué)背景的人幫你解讀一下藥物相互作用及注意事項一欄內(nèi)容，查對一下所用的藥是否屬“冤家藥”，如果是，須立馬中止這種危險的搭檔，請醫(yī)生另換無相互作用安全的抗生素。