徐瑋杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長

計(jì)算機(jī)輔助審核，讓權(quán)力在陽光下運(yùn)行

徐瑋
杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長

扣款或拒付不是醫(yī)療費(fèi)審核的目的，審核的目的是要規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，因此，管理規(guī)則必須事先告知醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)也可使醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)隨時(shí)監(jiān)督審核部門的工作。

這幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人數(shù)越來越多，基金的規(guī)模越來越大，醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的依賴程度越來越高，醫(yī)保管理部門特別是醫(yī)療費(fèi)審核稽查部門的權(quán)力也開始變大。但“權(quán)力就是風(fēng)險(xiǎn)”，在利益的誘惑下，一些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或索賄，或直接與醫(yī)藥供應(yīng)企業(yè)、醫(yī)藥服務(wù)企業(yè)勾結(jié)，合謀侵吞醫(yī)?；?。加上自身內(nèi)控制度尚不健全，管理手段相對(duì)缺乏，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“內(nèi)鬼”事件頻發(fā)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金和制度的運(yùn)行安全。

為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保海量數(shù)據(jù)的審核，近年來，各地紛紛開始建設(shè)計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)審核工作“全面、高效、智能、實(shí)時(shí)”。

這個(gè)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)所有醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的所有醫(yī)療費(fèi)的全面審核，并可實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員在不同醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥行為的聯(lián)動(dòng)審核，顯著提高醫(yī)保監(jiān)管的深度和廣度。系統(tǒng)還可以根據(jù)預(yù)設(shè)的支付規(guī)則和臨床規(guī)則，在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)海量數(shù)據(jù)的比對(duì)，自動(dòng)篩查出問題單據(jù)，大大減輕了審核人員的工作壓力，提高了審核效率。例如，系統(tǒng)可以根據(jù)開藥量及用法用量自動(dòng)換算藥品的可使用時(shí)間；可以對(duì)參保人員歷史用藥情況和既往病史自動(dòng)比對(duì)，對(duì)藥品、診療、疾病編碼庫聯(lián)動(dòng)比對(duì)，對(duì)診療項(xiàng)目與使用的醫(yī)用材料進(jìn)行匹配篩查等。

在品嘗了提高審核效率這個(gè)果實(shí)的同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也意外得到了一個(gè)副產(chǎn)品——實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)審核業(yè)務(wù)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制。

計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)是如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)審核業(yè)務(wù)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的呢？說簡單點(diǎn)就是“讓權(quán)力在陽光下運(yùn)行”。

首先，梳理了權(quán)力清單。醫(yī)療費(fèi)審核的依據(jù)是相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，主要涉及醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)，藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等，這些管理規(guī)則實(shí)質(zhì)上也就是審核人員可以行使的權(quán)力。管理規(guī)則可分為事前提醒、事中控制和事后審核三大類。“事先提醒”類規(guī)則主要是醫(yī)保審核規(guī)則、依據(jù)臨床診療規(guī)范和合理用藥指南?！笆轮锌刂啤鳖愂侵羔t(yī)?；鹬Ц兑?guī)則，如目錄范圍，適應(yīng)癥限制等?！笆潞髮徍恕鳖悇t是藥品、材料、診療等審核規(guī)則。當(dāng)然，因?yàn)榧膊『歪t(yī)療的復(fù)雜性，使得在實(shí)際管理工作中，這些管理規(guī)則需要拆分或重組。

其次，把權(quán)力清單曬了出來。扣款或拒付不是醫(yī)療費(fèi)審核的目的，審核的目的是要規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，但如果醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)事先不知道什么可以做、什么不可以做，所提供的服務(wù)就難以合理、規(guī)范。因此，這些管理規(guī)則必須事先告知醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)也可使醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)隨時(shí)監(jiān)督審核部門的工作。

第三，權(quán)力行使得到了規(guī)范。通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)改造，把相關(guān)法規(guī)、規(guī)定固化。嚴(yán)格遵循相互制衡原則，科學(xué)設(shè)置內(nèi)部機(jī)構(gòu)和人員崗位，各部門、各崗位之間權(quán)責(zé)分明并相互制約，經(jīng)辦重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)行雙人、雙崗、雙控，規(guī)則制定、規(guī)則錄入、調(diào)整以及受理、初審、復(fù)核、審批、支付等各崗位之間通過權(quán)限配置不混崗兼任，并形成“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)”的管理機(jī)制。

第四，權(quán)力行使可以監(jiān)督。建立社保數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)等權(quán)限管理制度，所有的審核、剔除（拒付）和返還等均留下操作痕跡，形成電子文檔可追溯。

其實(shí)計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)建設(shè)，也是醫(yī)保內(nèi)控實(shí)踐的過程。所有規(guī)則都是嚴(yán)格按照相關(guān)醫(yī)保政策和管理要求，以及臨床規(guī)范和合理用藥指南制訂，并反復(fù)與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)真研究后方才確定。通過控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督等手段，計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)達(dá)到了“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性”的內(nèi)控目的。