文/佐藤孝弘 張春麗

日本應(yīng)對(duì)老齡化的醫(yī)保改革

文/佐藤孝弘 張春麗

老齡化帶來(lái)的困境

日本從1961年起實(shí)行全民保險(xiǎn)制度，所有國(guó)民都可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)。原有的日本保險(xiǎn)制度可分成三類：第一類保險(xiǎn)針對(duì)企業(yè)或團(tuán)體的職工，包括政府管理的生命保險(xiǎn)、互助組織成立的健康組合保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)和公務(wù)員共濟(jì)保險(xiǎn)等，加入該保險(xiǎn)的日本國(guó)民約8000萬(wàn)人。第二類針對(duì)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、農(nóng)民和退職人員，統(tǒng)稱國(guó)民健康保險(xiǎn)。參加這類保險(xiǎn)的都是低收入階層和中老年人，也包括在日居住的外國(guó)人，約有3000多萬(wàn)人。第三類是老齡保險(xiǎn)，針對(duì)70歲以上老人或過(guò)65歲但臥病在床的老人。加入老齡保險(xiǎn)的老人有1000多萬(wàn)人。

日本的全民保險(xiǎn)制度為日本國(guó)民的醫(yī)療健康和社會(huì)發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了世界最長(zhǎng)壽的社會(huì)。參保者保費(fèi)由固定額度的全民基本保費(fèi)和按工資比例確定的均一費(fèi)率組成，固定額度保費(fèi)為全民統(tǒng)一繳納，并不與工資等收入水平掛鉤，但是對(duì)低收入者可適當(dāng)減免；按工資比例確定的保費(fèi)則隨工資收入遞增，對(duì)低收入者可適當(dāng)減免。

參保者按月繳納保費(fèi)，一般為工資的8%，本人或親屬看病時(shí)只需付一定比例的醫(yī)療費(fèi)（一般為30%），其余部分由政府承擔(dān)。參保者及其家屬醫(yī)療住院費(fèi)的80%和門診費(fèi)的70%由醫(yī)療保險(xiǎn)給付。女職工在分娩時(shí)可一次性領(lǐng)取42萬(wàn)日元的分娩補(bǔ)貼。對(duì)無(wú)工作能力、無(wú)收入來(lái)源、無(wú)法繳納保險(xiǎn)金者，經(jīng)核實(shí)可劃入生活保護(hù)范圍，免交保險(xiǎn)費(fèi)，享受免費(fèi)醫(yī)療。收入低下的農(nóng)民和個(gè)體營(yíng)業(yè)者可免交保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人都有一張保險(xiǎn)卡，理論上可以在任何時(shí)候、在任何醫(yī)院、找任何醫(yī)生看病。

對(duì)于年齡超過(guò)75歲的老人，后期老齡醫(yī)療制度替代了原醫(yī)保制度。后期老齡醫(yī)療制度規(guī)定，有固定收入者（145萬(wàn)日元以上）及其共同生活家庭成員須承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的30%，收入低于145萬(wàn)日元者僅需要支付醫(yī)療費(fèi)用的10%。在醫(yī)療費(fèi)中扣除參保老年人自己負(fù)擔(dān)的10%或30%的費(fèi)用后，余下部分的10%仍由老年人負(fù)擔(dān)，余下部分的90%由政府和其他保險(xiǎn)基金（如國(guó)民保險(xiǎn)基金等）按分別50%、40%的比例共同負(fù)擔(dān)，其中中央政府負(fù)擔(dān)2/3、都道府縣負(fù)擔(dān)1/6和市町村負(fù)擔(dān)1/6。參保者保費(fèi)由全民基本保費(fèi)和按工資比例確定的均一費(fèi)率組成，比如2015年?yáng)|京地區(qū)的全民基本保費(fèi)為42200日元；按工資比例確定的保費(fèi)為：（工資收入—33萬(wàn)日元）×8.98%。

日本作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，人均收入上漲、人口壽命延長(zhǎng)、個(gè)人健康關(guān)注度顯著增加，醫(yī)療費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)。1950年，日本65歲以上的老年人不足5%。到了1970年，該數(shù)字上升到7.1%，按照國(guó)際通例，日本進(jìn)入老齡化社會(huì)。到1994年，這一數(shù)字超過(guò)了14%，日本進(jìn)入高齡社會(huì)。2008年日本65歲以上老齡人口占總?cè)丝诒壤堰_(dá)到22.1%。到2013年，日本高齡化率為25.1%。預(yù)計(jì)到2060年將達(dá)到39.9%。與年輕人相比，老年人醫(yī)療費(fèi)昂貴，2011年日本40歲到44歲的中年人的人均醫(yī)療費(fèi)為13.2萬(wàn)日元。然而，65歲到69歲的人均醫(yī)療費(fèi)為45.4萬(wàn)日元，80到89歲的人均醫(yī)療費(fèi)為100萬(wàn)日元。

少子化是日本老齡化的重要原因之一。日本2013年總?cè)丝跒?.27億人，14歲以下人口為1639萬(wàn)，相比2012年減少了15.7萬(wàn)人；15歲以上到65歲的人口為7901萬(wàn)人，與2012年相比減少了116.5萬(wàn)人；65歲以上人口為3189.8萬(wàn)人，比2012年增加了110.5萬(wàn)人。由于年輕人的醫(yī)療費(fèi)相對(duì)較少，而老人的醫(yī)療費(fèi)則更高，因而少子化導(dǎo)致的老齡化又增加了醫(yī)療費(fèi)用支出，也增加了醫(yī)保財(cái)政負(fù)擔(dān)。

應(yīng)對(duì)老齡化的改革

人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，加之日本長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)不景氣，醫(yī)保制度步履維艱。上世紀(jì)70 年代開始，日本對(duì)60歲以上老年人實(shí)行免費(fèi)住院制度，但要求非低收入老年人自理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)費(fèi)用，由此導(dǎo)致大量老年人長(zhǎng)期住院不出，形成了“社會(huì)性住院”，醫(yī)療保險(xiǎn)瀕于崩潰。所以，1983年《日本老年人保健法》提高了老年人住院的自付費(fèi)比例，開始設(shè)立日間照護(hù)、短期收容等老年保健設(shè)施，提供醫(yī)療與護(hù)理一體化的照顧，費(fèi)用從醫(yī)保支付，以此分流“社會(huì)性住院”。由于自付費(fèi)比例不高且實(shí)行雙軌制，因而不僅醫(yī)?；鸬奈C(jī)并未解決，反而使醫(yī)保財(cái)政的壓力越來(lái)越大。

上世紀(jì)90年代中后期，日本老齡化日趨加劇，失能老人日益增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人如果去診所就診，每月最高繳納醫(yī)療費(fèi)為3200日元；如果去醫(yī)院就診，且該醫(yī)院病床數(shù)少于200個(gè)，則只需交3000日元；去大醫(yī)院看病的月醫(yī)療費(fèi)最高為5000日元。住院的老年人需要個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的10%，但最高為37200日元。低收入老年人看病有優(yōu)惠，每次門診收530日元，住院一天交1200日元。

盡管建立了個(gè)人自付費(fèi)制度，并由保險(xiǎn)基金承擔(dān)70%的醫(yī)療費(fèi)用，但是老年人看病產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用大部分由政府和保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的統(tǒng)計(jì)，日本國(guó)民醫(yī)療費(fèi)每年增長(zhǎng)2%—3%，而最近5年老年醫(yī)療費(fèi)年增長(zhǎng)8%。日本1999年的醫(yī)療費(fèi)首次超過(guò)30萬(wàn)億日元，其中老齡醫(yī)療費(fèi)11.8萬(wàn)億日元，占38.2%。日本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)自投保企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)，不足部分由國(guó)家財(cái)政予以補(bǔ)貼。但是，政府管理的健康保險(xiǎn)已經(jīng)連續(xù)8年赤字，僅1999年赤字就有1.2萬(wàn)億日元。

面對(duì)巨大的醫(yī)保財(cái)政壓力，日本政府采取了幾項(xiàng)措施：（1）1991年《老人保險(xiǎn)法》中，醫(yī)療利用者所承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定被修改。1994年也修改了《健康保險(xiǎn)法》，其意圖是減少醫(yī)療費(fèi)用支出。2002年提出“醫(yī)療制度改革大綱”，增加參?；颊咦愿顿M(fèi)比例，普通受雇傭職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從20%提高到30%，享受老齡醫(yī)療的老年人年齡提高到75歲，老年人門診看病每月醫(yī)療費(fèi)限額增加到40200日元，住院最高限額73200日元，部分高收入者須負(fù)擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)的20%等。（2）1997年建立《護(hù)理保險(xiǎn)法》，以分離原來(lái)包含在醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的護(hù)理部分，解決“社會(huì)性住院”的財(cái)政負(fù)擔(dān)問(wèn)題及無(wú)奈選擇“社會(huì)性住院”的老年人須面對(duì)的公共服務(wù)資源不足的問(wèn)題（比如醫(yī)院的環(huán)境和設(shè)備不夠充分：住所面積比較小、沒(méi)有食堂和浴室等）。然而，隨著人口老齡化的加劇，護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)突飛猛進(jìn)，給付費(fèi)用增加，給付規(guī)模亦最大；專業(yè)化服務(wù)也存在問(wèn)題，目前日本大城市都存在護(hù)理行業(yè)專業(yè)人才嚴(yán)重緊缺的問(wèn)題。（3）為75歲以上老人、65歲到74歲被認(rèn)定有殘疾的老人，制定后期老齡醫(yī)療制度，替代原老人保健制度，75歲以上老人支付10%的醫(yī)療費(fèi)。如前述，在醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)上，由老年人及其共同生活成員負(fù)擔(dān)10%，由中央政府、都道府縣和市町村三級(jí)政府共同負(fù)擔(dān)50%，后期老齡醫(yī)療保險(xiǎn)基金以外的健康保險(xiǎn)基金等社會(huì)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)40%，政府所占比例最大，個(gè)人自付費(fèi)部分最小。

對(duì)中國(guó)的啟示

中國(guó)有1億以上的老齡化人口，適齡人口生育意愿降低，提前進(jìn)入老齡化社會(huì)，少子化初露端倪。東、中、西部地區(qū)老齡化人口壓力不平衡，由于長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的中西部工業(yè)人口向東部發(fā)達(dá)地區(qū)輸出，中西部地區(qū)留守老齡人口空巢化問(wèn)題非常嚴(yán)重。同時(shí)，中國(guó)醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)籌層次低，醫(yī)療費(fèi)用高漲，醫(yī)保資金利用效率不足，也增加了老齡化社會(huì)醫(yī)保問(wèn)題的特殊性。因而，中國(guó)老齡化人口的醫(yī)療問(wèn)題，需依據(jù)中國(guó)國(guó)情，尋找可行的解決措施。同為亞洲國(guó)家和同具有儒家孝道禮儀的日本解決老齡化社會(huì)醫(yī)保問(wèn)題的嘗試，對(duì)中國(guó)具有一定的啟示，如老齡人口贍養(yǎng)的社會(huì)化、建立護(hù)理保險(xiǎn)、引入社會(huì)機(jī)構(gòu)參與等。然而，不得不警惕的是，日本同時(shí)也是醫(yī)保費(fèi)水平極高、財(cái)政負(fù)擔(dān)較重的國(guó)家之一，自上世紀(jì)90年代開始的醫(yī)保財(cái)政困境，直到目前仍是日本醫(yī)保最大的問(wèn)題之一。

針對(duì)中國(guó)的老齡化社會(huì)醫(yī)保問(wèn)題，本文提出以下四項(xiàng)建議：（1）適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃生育政策、控制少子化。計(jì)劃生育基本國(guó)策不能動(dòng)搖，但面對(duì)中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的巨大變化和適齡生育女性的工作和生活壓力，需考慮放開二胎及鼓勵(lì)一胎生育；提高幼兒、兒童和青少年的公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)水平；從就業(yè)和生育保險(xiǎn)等多方面鼓勵(lì)女性適齡生育。（2）單獨(dú)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，根據(jù)老年人的生理和心理特點(diǎn)，提供生活看護(hù)、心理照顧和基本醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)保費(fèi)用與護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用可接續(xù)，老年人退休后，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用可從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用中支付。在可享受基本醫(yī)療和老齡人口護(hù)理公共服務(wù)基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低城鄉(xiāng)低收入人群的自付費(fèi)水平，由政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。（3）鼓勵(lì)社會(huì)機(jī)構(gòu)包括商業(yè)機(jī)構(gòu)參與老年人護(hù)理，培養(yǎng)專業(yè)老年人護(hù)理人才。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能，建立老齡人口醫(yī)療和護(hù)理監(jiān)督機(jī)制。（4）提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，降低老齡人口醫(yī)保給付和未來(lái)護(hù)理保險(xiǎn)給付的轉(zhuǎn)移接續(xù)成本，合理分配個(gè)人自付費(fèi)、政府統(tǒng)籌、中央和地方政府各自的負(fù)擔(dān)比例。

作者單位：北京大學(xué)
中國(guó)政法大學(xué)