孫沖等

[摘要]目的分析基層醫(yī)院急性腦梗死臨床路徑的變異因素。方法選擇進(jìn)入臨床路徑管理的腦梗死患者112例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)變異因素。結(jié)果按照臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行或達(dá)到預(yù)期結(jié)果者80例，未按照臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行或未達(dá)到預(yù)期結(jié)果者32例，變異率為2857%。32例未按照臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行達(dá)到結(jié)果的患者，其中有17例（5312%）是患者本身的原因，7例（2188%）與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，8例（2500%）與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)。結(jié)論基層醫(yī)院腦梗死臨床路徑變異與患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院系統(tǒng)關(guān)系密切，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，分析原因，進(jìn)一步加強(qiáng)及改進(jìn)管理，可減少變異的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]基層醫(yī)院；腦梗死；臨床路徑；變異性分析

中圖分類號(hào)：R7433文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0312_03

doi：103969/jissn1009_816x20150417腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，其發(fā)病率、致殘率和死亡率一直居高不下，而且其直接和間接的醫(yī)療花費(fèi)以及由此造成的人財(cái)物損失也給我國帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；基層醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)腦梗死發(fā)病早期患者進(jìn)行規(guī)范化管理即臨床路徑管理至關(guān)重要。臨床路徑是一種質(zhì)量-效益型醫(yī)療管理形式，可依據(jù)疾病的進(jìn)展、恢復(fù)等情況，對(duì)患者進(jìn)行效果的分析、評(píng)估，通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員診療行為的管理及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療質(zhì)量和療效，其臨床診療過程中發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析，確認(rèn)及改進(jìn)引起變異的因素，是臨床路徑實(shí)施過程中持續(xù)改進(jìn)完善的重要過程及關(guān)鍵步驟，直接影響臨床路徑的實(shí)施效果。目前關(guān)于基層醫(yī)院實(shí)施腦梗死臨床路徑變異因素的研究報(bào)道較少；本文通過收集112份急性腦梗死臨床路徑，分析實(shí)施腦梗死臨床路徑中的變異因素，制定改進(jìn)措施，完善其臨床路徑?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料：選擇2012年1月至2013年12月在我院住院治療的急性腦梗死患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，腦梗死牛津社區(qū)卒中項(xiàng)目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型參照英國Bamford等提出的OCSP進(jìn)行診斷。既往史積分及伴發(fā)疾病積分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》附件《伴發(fā)疾病評(píng)分及既往史評(píng)分》標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)，第一診斷為急性腦梗死；住院時(shí)間≤14d；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；在入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行管理者；合并有其他重要臟器嚴(yán)重疾患轉(zhuǎn)科治療者；病歷資料欠完整者；出院后失訪者。

12方法：

121腦梗死臨床路徑的建立和實(shí)施[1]：所有患者按臨床路徑模式接受治療和管理。按照衛(wèi)生部腦梗死臨床路徑制定流程，具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員有科研小組長、護(hù)士長、主治或以上的?？漆t(yī)師及?？谱o(hù)理人員組成，制定出臨床路徑管理內(nèi)容，如治療、護(hù)理項(xiàng)目、檢查和化驗(yàn)、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、出院計(jì)劃，以上項(xiàng)目均采用表格化線路圖表示，并以嚴(yán)格的時(shí)間來執(zhí)行。臨床路徑包含診療行為均以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》、《中國腦血管病防治指南》等為參考依據(jù)。

臨床路徑預(yù)期結(jié)果及評(píng)價(jià)指標(biāo)：納入病例嚴(yán)格按本院制定的臨床路徑進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)活動(dòng)，并在臨床路徑信息管理軟件系統(tǒng)中監(jiān)測每日目標(biāo)完成情況，按照路徑表時(shí)間內(nèi)進(jìn)度順利完成整個(gè)路徑流程，達(dá)到治療及康復(fù)的目的[2]。評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者住院醫(yī)療費(fèi)用是否減少、住院時(shí)間是否縮短及患者滿意度是否提高等。

122臨床路徑的變異因素統(tǒng)計(jì)：臨床路徑的變異因素主要是指患者在接受治療的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序的情況。根據(jù)變異性質(zhì)將其分為正性變異因素與負(fù)性變異因素。本研究針對(duì)臨床路徑的變異因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS170統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2結(jié)果

按照臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行或達(dá)到預(yù)期結(jié)果者80例，未按照臨床路徑或未達(dá)到預(yù)期結(jié)果者32例，變異率為2857%。其中有17例（5312%）是患者本身的原因?qū)е禄颊咦约和顺龌驘o法進(jìn)行計(jì)劃；7例（2188%）與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，具體表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)、臨床路徑記錄不全，病例未及時(shí)完成，馬虎大意使得用藥錯(cuò)誤等，最終使患者偏離標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑而無法正常完成計(jì)劃；8例（2500%）與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)，具體表現(xiàn)為醫(yī)院各個(gè)部門之間缺乏有效溝通，相關(guān)科室會(huì)診不及時(shí)，設(shè)備投入不夠、雙休日無法進(jìn)行及時(shí)檢查等，導(dǎo)致患者檢驗(yàn)結(jié)果無法及時(shí)送到臨床科室，患者疾病加重或出現(xiàn)不可挽回的損失而出現(xiàn)變異。見表1、表2。

表1變異因素調(diào)查結(jié)果

可避免負(fù)性變異提前出院2（625）增加其他檢查2（625）醫(yī)護(hù)溝通不良3（937）臨床路徑記錄不規(guī)范2（625）雙休日部分檢查不做4（125）相關(guān)科室不能及時(shí)出報(bào)告2（625）拒絕部分檢查3（937）推遲出院1（313）無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)2（625）病歷書寫未及時(shí)完成2（625）相關(guān)科室會(huì)診不及時(shí)2（625）患者心理狀態(tài)2（625）不可避免負(fù)性變異合并基礎(chǔ)疾病推遲出院3（937）住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥2（625）3討論

臨床路徑的變異是指患者接受診療服務(wù)的過程中，與設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際實(shí)施過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序的現(xiàn)象，稱之臨床變異[3]。根據(jù)變異的性質(zhì)分為正性變異和負(fù)性變異，負(fù)性變異可以分為可控的負(fù)性變異和不可控的負(fù)性變異[4]；變異的產(chǎn)生主要來源于臨床路徑表單的制定是否合理，是否切合本地區(qū)本院的實(shí)際情況，臨床路徑實(shí)施過程中由醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者三方參與，由于患者的個(gè)體差異及疾病本身的動(dòng)態(tài)性、發(fā)展性等一些不可預(yù)測因素，會(huì)出現(xiàn)一些偏離臨床路徑的變異。首先，變異因素調(diào)查結(jié)果顯示：患者疾病因素是引起變異的主要因素，由于腦梗死的病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素較多，如高血壓、糖尿病、冠心病以及腦供血?jiǎng)用}狹窄等，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的篩查及干預(yù)，以及請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診會(huì)增加臨床路徑的變異情況，延長住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用；所以在準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)中要對(duì)并發(fā)癥加以控制，做好臨床路徑告知工作，合理安排診療流程。針對(duì)病情變異，要進(jìn)行病情分型，細(xì)化臨床路徑方案。其次，其中來源于醫(yī)院系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致的變異是可控性變異；可控制的負(fù)性變異是指已經(jīng)發(fā)生的不合理因素，但可以通過采取相應(yīng)措施避免以及改進(jìn)，是屬于通過強(qiáng)化管理措施可以杜絕的變異；醫(yī)院系統(tǒng)可從管理上改進(jìn)，如采取獎(jiǎng)勵(lì)措施鼓勵(lì)臨床檢驗(yàn)等輔助科室全天候服務(wù)，保證患者的化驗(yàn)、檢查能夠如期進(jìn)行，或者采用周末輪休制，周末可以辦理出院及各項(xiàng)相關(guān)檢查減少無效住院天數(shù)；醫(yī)院在管理上加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)部門之間的溝通與協(xié)作，實(shí)行信息化管理以及數(shù)據(jù)共享，進(jìn)一步完善流程。與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：如變異的記錄不完整、記錄有缺失；臨床人員對(duì)臨床路徑工作認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)路徑標(biāo)準(zhǔn)掌握不統(tǒng)一、不全面。因此，如何設(shè)計(jì)更為合理的記錄單，醫(yī)院信息系統(tǒng)如何更合理地進(jìn)行資料收集等，都有助于變異管理[5]；醫(yī)管人員認(rèn)知的差異，亦需在臨床實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者溝通，關(guān)注患者心理、情感等方面的需求[2]。最后，針對(duì)變異性進(jìn)行系統(tǒng)化的分析，能夠發(fā)現(xiàn)問題，不斷修改及完善路徑；本研究發(fā)現(xiàn)，如住院期間發(fā)生院內(nèi)感染或入院當(dāng)天不能確診等均可能使腦梗死患者發(fā)生住院時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)加大。醫(yī)院感染可能會(huì)引發(fā)新的疾病，需要額外的治療措施和醫(yī)療資源，延長病情恢復(fù)時(shí)間，在制定臨床路徑時(shí)，應(yīng)按照有無醫(yī)院感染患者的住院時(shí)間來確定合理的住院時(shí)間。為了縮短患者的住院時(shí)間，應(yīng)采取必要的措施提高疾病診斷水平，最大限度地縮短患者入院后確診的時(shí)間。這些危險(xiǎn)因素都是可控制的，即可以通過實(shí)施臨床路徑來預(yù)防和減弱。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)病情較嚴(yán)重、有并發(fā)癥也是造成腦梗死患者住院時(shí)間延長的重要危險(xiǎn)因素，但這些因素是很難或無法進(jìn)行人為控制的，所以應(yīng)在制定臨床路徑時(shí)考慮到上述情況，不應(yīng)推行統(tǒng)一的臨床路徑[6]。實(shí)行個(gè)體化及高效合理的醫(yī)療管理模式；但并不是每個(gè)進(jìn)入臨床路徑的患者都會(huì)沿著臨床路徑的預(yù)定的流程順利康復(fù)，由于患者的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測性原因，會(huì)出現(xiàn)一些偏離臨床路徑的變異。所以對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，只有對(duì)變異進(jìn)行有效的管理，才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量作用。

單病種管理臨床路徑治療急性腦梗死在我國基層醫(yī)院應(yīng)該有良好的應(yīng)用前景，但治療中有一些問題尚未得到很好的解決，臨床路徑的開展，特別是變異因素的良好控制，既能保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，又能控制醫(yī)療成本及降低醫(yī)療費(fèi)用，可逐漸應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。

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