林志英

[摘要] 目的 研究胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，改善病人術(shù)后早期的營養(yǎng)狀況提供依據(jù)。方法 利用分組法，將患者隨機(jī)分成早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）組和未施行腸內(nèi)營養(yǎng)（N-EEN）組（n=38），EEN組于胃癌術(shù)后24 h經(jīng)術(shù)中放置的鼻空腸管應(yīng)用能全進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，N-EEN組為術(shù)后靜脈營養(yǎng)，術(shù)前、術(shù)后7 d測定血清白蛋白、血清前白蛋白和體重、記錄術(shù)后腸蠕動(dòng)、排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 EEN組和N-EEN組術(shù)后體重、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、血清前白蛋白和白蛋白的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對減輕應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)士；胃癌術(shù)后；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理體會(huì)

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（c）-0146-03

[Abstract] Objective To study the early enteral nutrition for patients after gastric cancer surgery so as to provide a basis for improving the postoperative early nutrition of the patients. Methods Seventy-six patients were randomly divided into the early enteral nutrition （EEN） group and non-early enteral nutrition （N-EEN） group with 38 cases in each in accordance with the method of grouping. The EEN group were given early enteral nutrition via nasojejunal feeding tube placed during the operation at the time of 24h after surgery. The N-EEN group were given postoperative intravenous nutrition. The serum albumin， prealbumin and weight were measured in the patients before surgery and on the 7th day after surgery. And the intestinal peristalsis， exhaust time and complications after surgery of the two groups were recorded. Results There were statistically significant differences in the postoperative weight， gastrointestinal function recovery time， prealbumin and serum albumin between the EEN group and the N-EEN group（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition is of great significance in alleviating stress， reducing the incidence of postoperative complications， promoting the healing of wound， shortening the length of stay and lowering the medical expenses.

[Key words] Nurse； After gastric cancer surgery； Early enteral nutrition； Nursing experience

大多數(shù)胃癌手術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良。手術(shù)后由于創(chuàng)傷及禁食時(shí)間長的影響，體質(zhì)更差，導(dǎo)致切口愈合延遲，住院時(shí)間長，費(fèi)用增加，并發(fā)癥增多。傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，并發(fā)癥多，由于EN的廣泛應(yīng)用，胃癌手術(shù)后，EEN營養(yǎng)受到重視。該組研究胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)并將護(hù)理觀察及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月—2014年4月，該院整群選擇76例胃癌手術(shù)后病人分成兩組進(jìn)行對照。觀察組實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）38人，對照組實(shí)行PN 38人。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）年齡39～70歲，其中男性25例、女性13例，平均年齡50.2歲， 實(shí)行PN營養(yǎng)年齡41～72歲，其中男性22例，女性16例，平均年齡50.4歲。兩組在年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)前胃鏡活組織檢查確診，均行胃癌根治術(shù)，無死亡病例，臨床資料具有可比性。

1.2 方法

EEN組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，N-EEN組術(shù)后采用周圍靜脈營養(yǎng)。

1.2.1 營養(yǎng)液輸注 ①鼻腸管置入：EEN3 8人胃癌術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)前30 min左右經(jīng)鼻腔放置液囊空腸導(dǎo)管至胃內(nèi)，導(dǎo)管固定于一側(cè)鼻翼，遠(yuǎn)端固定于同側(cè)耳部以防脫出，術(shù)中醫(yī)生根據(jù)病情將鼻腸管與胃管分離，將鼻腸管下端向下拉，置于十二指腸段或吻合口遠(yuǎn)側(cè)20 cm處，術(shù)后胃管接一次性負(fù)壓引流器，術(shù)后12～20 h經(jīng)鼻腸管行EN。對照組38人胃癌術(shù)后行PN。②營養(yǎng)液的選擇：對于胃癌患者來說，EN制劑的選擇主要取決于胃腸道功能和疾病有無特殊禁忌。③營養(yǎng)液配制：操作前洗手，戴口罩，注意清潔操作。準(zhǔn)備清潔容器及輸入管道（可用一次性靜脈輸液器替代），若配液量大于1 000 mL，可用一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋充當(dāng)容器，按醫(yī)囑配制濃度均勻的營養(yǎng)液。營養(yǎng)液容器上應(yīng)注明床號、姓名、濃度、劑量、配制時(shí)間，并醒目注明“腸內(nèi)營養(yǎng)”字樣。打開后的營養(yǎng)液應(yīng)放在冰箱內(nèi)，4 ℃下最多放置24 h。endprint

1.2.2 營養(yǎng)液輸注護(hù)理 （1）體位要求 選擇合適的體位，對患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）至關(guān)重要。一般應(yīng)取半臥位，抬高床頭30～50°。每次滴注完畢后保持原體位20～30 min，以防止?fàn)I養(yǎng)液反流及誤吸，引起肺部感染、吻合口張力增大等并發(fā)癥發(fā)生。

（2）營養(yǎng)管的護(hù)理。①營養(yǎng)管固定：營養(yǎng)管一定要固定好，防止滑脫。用膠布固定在鼻翼兩側(cè)及面峽部，插管前做好長度的標(biāo)記，以便觀察喂養(yǎng)管有無脫出；②保持營養(yǎng)管的通暢：每次鼻飼前，首先證實(shí)營養(yǎng)管在胃內(nèi)且通暢并用15～20 mL的溫開水沖洗營養(yǎng)管，通暢后在進(jìn)行營養(yǎng)液的輸注，每次鼻飼完畢后再次注入15～20 mL的溫開水進(jìn)行沖洗，防止?fàn)I養(yǎng)液在管內(nèi)形成凝塊，堵塞管腔；③加強(qiáng)觀察：取半臥位防止?fàn)I養(yǎng)液反流及誤吸，輸注過程中，若病人突然出現(xiàn)嗆咳，并咳出營養(yǎng)液一樣的痰液，應(yīng)考慮喂養(yǎng)管移位，立即停止輸注。及時(shí)鼓勵(lì)病人咳出營養(yǎng)液，必要時(shí)用吸引器吸出誤吸物；④每次輸注前都應(yīng)該了解胃內(nèi)殘余量，用注射器進(jìn)行抽吸，如果抽出胃內(nèi)殘余量大于100～150 mL，應(yīng)先使用促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的藥物嗎丁啉、依托必利等，將藥物碾碎并充分溶解后注入胃內(nèi)，30 min后再輸注營養(yǎng)液；⑤掌握好拔管指征，胃癌術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，經(jīng)口進(jìn)食1～3 d后，病人一切正常.才能拔出喂養(yǎng)管。

（3）輸注營養(yǎng)液的注意事項(xiàng)。輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液避免污染變質(zhì)，保證營養(yǎng)液的質(zhì)量在有效期內(nèi)使用，盛營養(yǎng)液的容器保持清潔無菌，輸注的營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用。輸注營養(yǎng)液保持適宜的溫度，一般以38～40 ℃為宜，過燙容易損傷胃黏膜，過冷刺激胃腸道，配好的營養(yǎng)液放在4 ℃的冰箱冷藏，不超過24 h，輸注時(shí)營養(yǎng)液懸掛的時(shí)間不超過4～6 h。

（4）病情觀察。營養(yǎng)液輸注的過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的病情變化。注意有無惡心嘔吐，腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)監(jiān)測病人的血糖及電解質(zhì)，以免血糖過高，水電解質(zhì)紊亂。

1.3 觀測指標(biāo)

外科手術(shù)病人營養(yǎng)情況判斷主要通過測定血清前白蛋白值來了解病人的營養(yǎng)狀況，根據(jù)所測定血清前白蛋白值為依據(jù)，及時(shí)補(bǔ)充所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，降低并發(fā)癥發(fā)生。為此兩組分別于手術(shù)當(dāng)天凌晨和術(shù)后第7天檢測血清白蛋白、血清前白蛋白和體重，同時(shí)記錄術(shù)后腸蠕動(dòng)、排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

觀測指標(biāo)采用SPSS10.0軟件處理，計(jì)量資料均以（x±s）形式表示，對資料進(jìn)行方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況

兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 體重變化

EEN組及N-EEN組病人分別在術(shù)后第8天進(jìn)行了體重測試，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后體重均有下降。兩組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后體重均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)前兩組組間體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組組間體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)前術(shù)后血清白蛋白的檢驗(yàn)結(jié)果

EEN組及N-EEN組病人分別在術(shù)后第7天進(jìn)行了血清白蛋白、血清前白蛋白檢測，發(fā)現(xiàn)兩組組內(nèi)血清白蛋白、血清前白蛋白均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組組間術(shù)前血清前蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后血清前蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組組組間術(shù)前術(shù)后血清白蛋白均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

EEN組術(shù)后腹脹發(fā)生率5.3%，腹瀉發(fā)生率7.9%。N-EEN組腹脹發(fā)生率18.4%，腹痛發(fā)生率13.2%，腹瀉發(fā)生率26.3%，感染發(fā)生率5.3%。兩組并發(fā)癥比較，χ2=20.13，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以上癥狀經(jīng)過治療后緩解，見表5。

3 討論

胃癌患者術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）對胃癌患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比較，更符合生理狀態(tài)，有利于胃腸道功能的及早恢復(fù)。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），有利于改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)病人的胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)病人切口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。通過兩組對照證明，胃癌患者術(shù)后12～20 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，胃腸功能術(shù)后1～2 d基本恢復(fù)正常，N-EEN手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)需3～4 d，肛門排氣后才能進(jìn)流質(zhì)飲食，胃腸功能恢復(fù)慢。在護(hù)理工作中應(yīng)注意保持喂養(yǎng)管道的通暢，防止脫落。做好口腔護(hù)理及管道的護(hù)理。隨時(shí)觀察病情，及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)及血糖，同時(shí)注意觀察營養(yǎng)液喂養(yǎng)過程中患者的反應(yīng)，有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)調(diào)整灌注速度，保持營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，不受污染。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是患者圍手術(shù)期的主要營養(yǎng)，與傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)相比，病人恢復(fù)快，并發(fā)癥少，胃腸功能及時(shí)恢復(fù)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、體重及血清蛋白測定明顯優(yōu)于N-EEN組（P<0.05），從表5可以看出EEN的病例術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，感染率為零，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低（P<0.05）。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，只有胃腸道功能恢復(fù)正常后，才能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，近來研究發(fā)現(xiàn)，只要術(shù)前小腸功能正常，則術(shù)后小腸運(yùn)動(dòng)及吸收功能即可恢復(fù)，為胃癌術(shù)后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）提供理論依據(jù)。從表2看出術(shù)后兩組體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從表3看出N-EEN組術(shù)后血清白蛋白下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分說明胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能滿足患者的營養(yǎng)需求，還比腸外營養(yǎng)更安全、經(jīng)濟(jì)。因而筆者認(rèn)為EEN比PN更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)。是胃癌術(shù)后較佳的營養(yǎng)支持方法。因此護(hù)理人員在臨床工作中對胃癌術(shù)后病人盡量實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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（收稿日期：2015-03-25）endprint