于峰　張玉新　劉軍

[摘要] 目的 對(duì)比分析早期未破裂異位妊娠（EP）兩種保守治療方法的療效及效益。 方法 隨機(jī)選擇該院于2008年2月—2014年6月收治的非破裂性宮外孕患者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為甲氨蝶呤（MTX）組60例和腹腔鏡組60例，分別采用甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡保守治療。 結(jié)果 MTX保守組成功率93.33%，腹腔鏡組成功率98.33%，兩組對(duì)比P<0.05（χ2=9.192）；血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，MTX保守組平均為14.36 d，腹腔鏡組平均為8.86 d，兩組對(duì)比P<0.05（t=2.82）；平均住院時(shí)間MTX保守組為11.36 d，腹腔鏡組為5.21 d，兩組對(duì)比P<0.05（t=2.63）；平均住院費(fèi)用MTX保守組≤1500元，腹腔鏡手術(shù)組≥3200元，兩組對(duì)比P<0.05（t=3.24）。保守組一般不使用抗生素。腹腔鏡組可同時(shí)處理伴隨的疾病。 結(jié)論 對(duì)早期未破裂異位妊娠，腹腔鏡整體療效優(yōu)于MTX藥物保守治療，但MTX藥物保守治療更經(jīng)濟(jì)。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況以及患者本人的意愿，綜合考慮給出個(gè)性化的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 非破裂性宮外孕；保守治療；甲氨蝶呤；腹腔鏡手術(shù)；療效；效益

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（c）-0091-02

[Abstract] Objective To compare the curative effect and economic benefit of two kinds of conservative treatment for unruptured early EP. Methods 120 patients with unruptured early EP from 2008 February to 2014 June were selected and randomly divided into methotrexate （MTX） group （n=60） and laparoscopic group （n=60）， respectively with methotrexate conservative treatment and laparoscopic conservative treatment. Results The success rate， β-HCG clearance time， average hospitalization time， average medical cost of the MTX group was 93.33%， 14.36 d， 11.36 d， ≤1500 RMB； while that of the laparoscopic group was 98.33%， 8.86 d， 5.21 d， ≥3200 RMB； and there were statistically differences between them of the two groups， P<0.05（χ2=9.192， t=2.82， t=2.63，t=3.24）. Antibiotics were not used in the MTX group. Concomitant diseases were treated in the laparoscopic group. Conclusion For unruptured early EP， methotrexate conservative treatment and laparoscopic conservative treatment has different advantages of better efficiency or low cost， so they should be used based on the concrete conditions and patients willingness.

[Key words] Unruptured ectopic pregnancy； Conservative treatment； Methotrexate； Laparoscopic operation； Curative effect； Efficiency

異位妊娠（EP）約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率卻占孕婦死亡總數(shù)的9%～10%[1]。近20年來，EP的發(fā)生率幾乎增加了4倍，并且近幾年，異位妊娠有明顯年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕女性，異位妊娠的保守治療已顯得日趨重要。該研究通過2008年2月—2014年6月中信中心醫(yī)院120例早期未破裂EP的回顧性研究，分析氨甲喋呤（MTX）保守治療和腹腔鏡手術(shù)治療的療效與效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取中信中心醫(yī)院2008年2月—2014年6月要求實(shí)施保守治療的早期未破裂EP患者120例，按治療方式分為MTX藥物治療組和腹腔鏡治療組。MTX藥物治療組60例，年齡20～40歲，平均年齡（26.6±8.1）歲；胚囊大小平均1.46 cm；停經(jīng)34～58 d者39例，其他無停經(jīng)史，表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或比平時(shí)的月經(jīng)量少；血β-HCG值平均（1673±367）IU/L。腹腔鏡治療組60例，年齡20～40歲，平均年齡（28.2±7.3）歲；胚囊大小平均1.57 cm；停經(jīng)34～58 d者30例；血β-HCG值平均（1651±417）IU/L。兩組病例一般情況包括平均年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG值及B超顯示包塊大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照謝幸、茍文麗等主編第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件者作為觀察對(duì)象：①血β-HCG水平<2000 IU/L；②患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯貧血；③孕囊直徑≤4 cm；④妊娠<7周；⑤B超中無明顯胎心搏動(dòng)；⑥患者能熟悉自己的病情，并能配合治療和隨訪；⑦血常規(guī)、肝腎功能正常；⑧有生育要求；⑨無藥物治療禁忌癥和手術(shù)禁忌癥；⑩輸卵管妊娠未發(fā)生破裂和流產(chǎn)。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物保守治療組 氨甲喋呤（MTX）常用劑量為0.4 mg/（kg·d），肌注，5 d為 1個(gè)療程；若單次劑量肌注常用50 mg/m2計(jì)算，在治療第4天和第7天測(cè)血清β-HCG，若治療后4～7 d血β-HCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測(cè)血清β-HCG，直至血清β-HCG降至5 mIU/mL，一般需3～4周。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)組 根據(jù)妊娠囊著床部位及輸卵管病變情況選擇手術(shù)方式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 觀察內(nèi)容

MTX保守治療組每周查血HCG 1次。用藥后一周血β-HCG下降15%為有效，血β-HCG降至5 U/L可出外隨訪至陰性，同時(shí)每周查血常規(guī)，兩周后查肝腎功能。治療期間應(yīng)用B型超聲和β-HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。若用藥后14 d血β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后4 d拆線出院，查血β-HCG每周1次至陰性。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，可在患側(cè)病變處漿肌層注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理鹽水2 mL。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血HCG 水平，若術(shù)后血β-HCG 升高，術(shù)后1 d血β-HCG下降<50%，或術(shù)后12 d血β-HCG 未下降至術(shù)前值的10%以下，應(yīng)注意持續(xù)性異位妊娠的可能，及時(shí)給與甲氨蝶呤治療，必要時(shí)需再次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

MTX保守組60例中56例成功，總成功率93.33%；腹腔鏡組60例中59例，成功率為98.33%，有一例手術(shù)后17 d血β-HCG為54 mIU/mL，后給予氨基蝶呤肌注50 mg/m2后治療成功，兩組對(duì)比P<0.05（χ2=9.192），血β-HCG轉(zhuǎn)陰（<3.1 U/mL）時(shí)間，MTX保守組平均為（14.36±3.67）d，腹腔鏡組平均為（8.86±4.12）d，兩組對(duì)比P<0.05（t=2.82）。

2.2 平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用

平均住院時(shí)間MTX保守組為（11.36±2.46）d，腹腔鏡組為（5.21±1.71）d，平均住院費(fèi)用MTX保守組≤1500元，腹腔鏡手術(shù)組≥3200元，平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用兩組對(duì)比均P<0.05（t住院時(shí)間=2.63、t住院費(fèi)用=3.24）。

2.3 抗生素使用情況

MTX保守組一般不使用抗生素，而腹腔鏡組術(shù)后均靜脈應(yīng)用3～4 d抗生素。

2.4 伴隨手術(shù)

在腹腔鏡手術(shù)組中，均對(duì)伴隨的疾病進(jìn)行了手術(shù)治療。其中輸卵管通液術(shù)6例，對(duì)側(cè)輸卵管傘段粘連分離術(shù)4例，子宮肌瘤剝脫術(shù)3例。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。異位妊娠以手術(shù)治療為主[3]，但近10余年來由于設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，以及患者對(duì)保留生育功能的要求，其治療更趨向于恢復(fù)更快、損傷更小、保留患者病變部位功能的方法，藥物保守治療和微創(chuàng)的腹腔鏡治療是臨床應(yīng)用較廣的兩種治療方式。該研究對(duì)兩種治療方法的療效進(jìn)行了對(duì)比，腹腔鏡治療60例成功59例，MTX保守組60例成功56例，腹腔鏡組療效優(yōu)于MTX保守組，有近8%的患者保守治療失敗，與劉智華[4]的報(bào)道相近，保守治療失敗往往與病例選擇不恰當(dāng)和延誤治療時(shí)機(jī)有關(guān)。提示保守治療要早期診斷、早期用藥，筆者發(fā)現(xiàn)血β-HCG≤100 mIU/mL，胎囊直徑≤2 cm，用藥保守治療效果最好。而腹腔鏡組成功率高低主要主要取決于手術(shù)技術(shù)的嫻熟程度[5]。該組病例從患者負(fù)擔(dān)角度看，腹腔鏡組平均住院費(fèi)用≥3 200，高于MTX保守組（≤1 500元），但平均住院時(shí)間（5.21 d）明顯較MTX保守組（11.36 d）低，且腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的同時(shí)行腹腔鏡下手術(shù)治療。所以在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況以及患者本人的意愿，綜合考慮給出個(gè)性化的治療方案[6]。

尿或血β-HCG測(cè)定對(duì)早期診斷異位妊娠至關(guān)重要[7]。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)β-HCG水平較宮內(nèi)孕低，連續(xù)測(cè)定血β-HCG，若倍增時(shí)間>7 d，異位妊娠可能性極大；倍增時(shí)間<1.4 d，異位妊娠可能性極小。將血β-HCG測(cè)定與超聲檢查相配合，對(duì)異位妊娠的診斷幫助很大，當(dāng)血β-HCG>18 KU/L，陰道超聲檢查未見宮內(nèi)妊娠囊時(shí)，異位妊娠診斷基本成立。血β-HCG還可作為異位妊娠治療有效的隨訪指標(biāo)[8]，該組病例血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間提示腹腔鏡組（8.86 d）較MTX保守組（14.36 d）有優(yōu)勢(shì)。

在抗生素使用上，腹腔鏡組術(shù)前30 min及術(shù)后3～4 d常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，其目的是預(yù)防感染，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了細(xì)菌耐藥性的可能。目前歐美大多數(shù)國(guó)家腹腔鏡手術(shù)均不應(yīng)用抗生素，我國(guó)是否可以采用或縮短用藥時(shí)間，值得探討。

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（收稿日期：2015-03-25）