唐威　李勁東

[摘要] 目的 分析PTGBD穿刺引流與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合治療危重膽囊炎的臨床療效。 方法 選取2013年1月—2014年12月間該院收治的危重膽囊炎患者共102例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為PTGBD與LC聯(lián)合組和急診LC組。比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、腹腔引流量、腹腔引流引流時間、住院天數(shù)、費用、及患者滿意度等。 結(jié)果 急診LC組患者手術(shù)中出血量、腹腔引流時間以及肛門排氣時間明顯多于PTGDB聯(lián)合LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；急診LC組患者并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于PTGDB聯(lián)合LC組，且患者的滿意率也明顯低于PTGDB聯(lián)合LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論P(yáng)TGBD聯(lián)合LC術(shù)式是目前治療危重膽囊炎最為有效的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 全腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；腔鏡輔助小切口技術(shù)；甲狀腺

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（c）-0040-03

[Abstract] Objective To analyze the curative effect of PTGBD（Percutaneous Transhepatie Gallbladder Drainage） combined with LC（Laparoscopic Cholecystectomy） in the treatment of severe cholecystitis. Methods 102 patients with severe cholecystitis admitted to our hospital between January 2013 and December 2014 were divided into PTGBD combine with LC group and emergency LC group. The operation time， bleeding volume， amount of abdominal drainage， time of abdominal drainage，， hospitalization days， expenses and patient satisfaction of the two groups were compared. Results The operation bleeding， abdominal drainage time， anus exhaust time of the emergency LC group in were more than those of the PTGDB combined with LC group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； the incidence of complications of the emergency LC group was far higher than that of the PTGDB combined LC group， and the satisfaction rate of the patients in the emergency LC group was significantly lower than that in the PTGDB combined with LC group， and the differences were with statistical significance（P < 0.05）. Conclusion PTGBD combined with LC surgery is currently the most effective treatment of severe cholecystitis treatment and it is worthy of clinical application.

[Key words] The full endoscopic； Minimally invasive operation； Endoscope assisted small incision technique； Thyroid

膽囊炎是發(fā)病率較高的常見疾病，常與膽石癥合并存在，目前國內(nèi)外治療非急性膽囊炎的主要手術(shù)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）[1]。有很多報道表明，LC手術(shù)并不是完全適用于所以膽囊炎患者，對于急性膽囊炎，特別是合并膽石癥以及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，LC手術(shù)具有很大的局限性[2]。經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（Percutaneous Transhepatie Gallbladder Drainage，PTGBD）從1990年引入國內(nèi)開始，為了治療高風(fēng)險的急性膽囊炎患者，越來越多地臨床手術(shù)將其用于輔助LC，但醫(yī)學(xué)上PTGBD輔助LC術(shù)式的應(yīng)用效果是否遠(yuǎn)優(yōu)于急診LC手術(shù)仍然沒有統(tǒng)一。為分析PTGBD穿刺引流與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合治療危重膽囊炎的臨床療效，現(xiàn)分析2013年1月—2014年12月間該院收治的危重膽囊炎患者102例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的危重膽囊炎患者共102例，所有患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為PTGBD與LC聯(lián)合組和急診LC組。急診LC組共有患者56例，男36例，女20例，年齡為42～86歲，平均為（65.5±8.1）歲。PTGBD與LC聯(lián)合組共有患者46例，男28例，女18例，年齡為43～84歲，平均（66.7±9.2）歲。兩組患者在性別、年齡、病重程度等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者右上腹明顯疼痛且墨菲氏呈陽性；②影像學(xué)顯示患者膽囊顯著增大且膽囊壁增厚并>3 mm；③患者體溫達(dá)37 ℃以上。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 急診LC組手術(shù)方法 ①對患者采用氣管插管全麻；②采用三孔法或四孔法，建立氣腹并將腹壓穩(wěn)定在12～15 mmHg；③解剖膽囊三角，切斷膽囊管，電凝膽囊床止血；④術(shù)后服用抗生素5 d。

1.2.2 PTGBD與LC聯(lián)合組手術(shù)方法 ①術(shù)前對患者行局部麻醉，用18G穿刺針經(jīng)皮穿入膽囊將導(dǎo)絲置入后將引流管置入膽囊內(nèi)；②在超聲監(jiān)測的狀態(tài)下抽取患者膽汁并接無菌引流袋引流；③2 h以后，患者腹部疼痛顯著緩解，再對患者行動態(tài)B超監(jiān)測；④患者結(jié)石出現(xiàn)松動后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體手術(shù)措施和急診LC手術(shù)相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后經(jīng)口腔進(jìn)食時間即肛門排氣時間等數(shù)據(jù)。觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的例數(shù)，并對所有患者行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間相關(guān)數(shù)據(jù)對比

急診LC組的手術(shù)時間略低于PTGDB聯(lián)合LC組，但差距不大，術(shù)中出血量、腹腔引流時間及肛門排氣時間多于PTGDB聯(lián)合LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者平均住院時間、住院費用以及手術(shù)成功率對比

急診LC組患者在平均住院時間上和PTGDB聯(lián)合LC組相差不大，但住院費用高于PTGDB聯(lián)合LC組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。急診LC組的手術(shù)失敗例數(shù)為5例，成功率為91.07%，與PTGDB聯(lián)合LC組的失敗1例，成功率為97.83%相比，差異不大。

2.3 兩組患者并發(fā)癥以及術(shù)后患者滿意度對比

急診LC組患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者達(dá)14.29%，遠(yuǎn)高于PTGDB聯(lián)合LC組，且患者的滿意率也明顯低于PTGDB聯(lián)合LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

有報道統(tǒng)計，急性膽囊炎的死亡率一直居高不下，這主要是一大部分病死患者都合并以一個或多個危險因素，例如嚴(yán)重內(nèi)科疾病、糖尿病以及高齡等，危險因素能大大增加手術(shù)難度，降低手術(shù)成功率[3-4]。常規(guī)的膽囊炎保守治療手段用于急性危重膽囊炎效果甚微，所以臨床上通常采用急診LC術(shù)式治療，但有專家認(rèn)為急診LC術(shù)式治療急性危重膽囊炎手術(shù)成功率較低且術(shù)后容易引發(fā)并發(fā)癥[5]。許多研究表明PTGBD聯(lián)合急診LC術(shù)式較單一急診LC術(shù)式在緩解急性危重膽囊炎患者的臨床癥狀上效果更佳，我國近幾年來也開始采用[6]。

該研究通過對急診LC組和PTGDB聯(lián)合LC組在手術(shù)間的數(shù)據(jù)對比情況可以發(fā)現(xiàn)，急診LC組患者手術(shù)時間略低于PTGDB聯(lián)合LC組，術(shù)中出血量、腹腔引流時間以及肛門排氣時間明顯多于PTGDB聯(lián)合LC組，符合鄧英等[7]的報道。這說明PTGDB聯(lián)合LC治療急診危重患者在術(shù)間受的影響較單一急診LC術(shù)式更小，術(shù)后恢復(fù)也應(yīng)該更好。一般來說，經(jīng)過PTGBD穿刺引流的患者在引流后其感染情況以及腹痛癥狀均有顯著改善。行PTGBD穿刺引流的目的是控制患者的發(fā)熱以及腹痛狀況，一般間隔24～72 h再進(jìn)行急診LC手術(shù)，間隔時間不能太長又需要控制患者癥狀，這是由于膽囊穿刺時間過長后容易導(dǎo)致患者膽囊萎縮、局部網(wǎng)膜包裹以及周圍粘連過密等增加手術(shù)難度的因素[8]。急診LC組患者的術(shù)中出血量明顯多于PTGDB聯(lián)合LC組主要是由于急診LC組的患者膽囊充血水腫較聯(lián)合組的患者更為嚴(yán)重，而聯(lián)合組患者經(jīng)過膽囊引流后其炎癥發(fā)熱等癥狀都得到了很好的控制，對其術(shù)間操作則更加容易。從術(shù)后兩組患者的恢復(fù)情況來看，腹腔引流時間越短表明患者炎癥消退越快，肛門排氣時間越短表明患者消化道恢復(fù)越快，聯(lián)合組在腹腔引流時間及肛門排氣時間上均優(yōu)于急診LC組表明PTGDB聯(lián)合LC術(shù)式在早期恢復(fù)上較急診LC術(shù)式更具有優(yōu)勢。在黃明文等[9]的報道中也有相似結(jié)論。從該研究對兩組患者平均住院時間、住院費用、手術(shù)成功率、并發(fā)癥以及患者滿意度對比中可以看出，急診LC組患者在平均住院時間以及手術(shù)成功率上和PTGDB聯(lián)合LC組相差不大，但住院費用高于聯(lián)合組，且聯(lián)合組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例遠(yuǎn)低于急診LC組，聯(lián)合組患者對手術(shù)的滿意度也高于急診LC組。這也同樣證明了PTGDB聯(lián)合LC術(shù)式用于急診危重膽囊炎患者較急診LC術(shù)式更合適，療效更佳，患者滿意度更高[10]。此外，在Dude ek B報道[11]中也能找到相同結(jié)論。

綜上，對于治療急性危重膽囊炎患者以及合并其他內(nèi)科疾病的患者，PTGBD聯(lián)合LC術(shù)式是目前國內(nèi)外最為有效的手術(shù)治療手段，其療效、術(shù)后恢復(fù)等均優(yōu)于單純急診治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-16）