葉爾買克·唐沙哈爾,阿依別克·乃比,郭永忠,劉筠,張總剛
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟外科,新疆烏魯木齊 830001
腔內(nèi)隔絕術治療37例DeBakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤
葉爾買克·唐沙哈爾,阿依別克·乃比,郭永忠,劉筠,張總剛
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟外科,新疆烏魯木齊 830001
目的探討腔內(nèi)隔絕術治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層的手術指征、手術技巧、并發(fā)癥防治原則及臨床療效。方法回顧性分析2010年7月—2013年7月間接受腔內(nèi)隔絕術的37例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者的臨床資料,術前均通過主動脈CTA明確診斷為DeBakeyⅢ型主動脈夾層,其中33例表現(xiàn)為單一夾層破口,4例表現(xiàn)為多個破口,均采用全麻下經(jīng)股動脈植入覆膜支架封閉夾層破口。結(jié)果37例均成功進行了主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術,無中轉(zhuǎn)開胸手術,4例多個破口患者,2例使用2個覆膜支架,2例遠端夾層破口曠置,術后無內(nèi)漏,無心、肺、腎功能衰竭及截癱等嚴重并發(fā)癥;術后隨訪5~36個月,所有患者內(nèi)膜破口封閉,胸降主動脈真腔擴大,假腔內(nèi)血栓形成,支架位置及形態(tài)均無明顯改變,假腔內(nèi)血栓逐漸機化,1例因高血壓腦出血死亡,1例因再發(fā)DeBakeyⅠ型主動脈夾層死亡,其余病人未出現(xiàn)與支架植入相關的并發(fā)癥。結(jié)論腔內(nèi)隔絕術已成為治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層較為安全,有效的手術方法之一,避免了開胸手術且相關并發(fā)癥少,患者術后恢復快,早期療效滿意,具有良好的臨床應用前景。
腔內(nèi)隔絕術;主動脈夾層動脈瘤
主動脈夾層動脈瘤(aortic aneurysm)發(fā)病兇險,誤診率高,病死率高,轉(zhuǎn)運風險大,有研究表明,急性主動脈夾層動脈瘤如果在48 h內(nèi)未經(jīng)任何治療,死亡率可高達每小時1.4%[1]。主動脈夾層動脈瘤可分為3種類型,DeBakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤是指破口位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈,破口使主動脈壁向降主動脈方向剝離,可延伸至腹主動脈但不涉及升主動脈部分。隨著心臟微創(chuàng)技術的發(fā)展,特別是腔內(nèi)修復大血管病變技術的發(fā)展,降主動脈腔內(nèi)隔絕術(endovascular aortic repair,EVGR)已廣泛應用于DeBakeyⅢ型主動脈夾層的治療中,表現(xiàn)出了創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、住院時間短、病死率低、術后恢復快等獨特的優(yōu)勢[2]。該院自2010年7月—2013年7月間應用腔內(nèi)隔絕術治療了37例DeBakeyⅢ型主動脈夾層,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料
隨機抽取2010年7月—2013年7月間在該科住院接受腔內(nèi)隔絕術的37例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者的臨床資料,其中男31例,女8例,年齡39~61歲,平均年齡(46±2.1歲),病程1 h~6 d,所有患者術前均通過主動脈CTA明確診斷,確診依據(jù)為發(fā)現(xiàn)真假腔分離或游離的內(nèi)膜片,左鎖骨下動脈開口平面胸主動脈直徑2.2~3.7 cm,平均(2.7±0.29)cm,近端破裂口距左鎖骨下動脈開口0.8~7.7 cm,夾層逆撕至頸總動脈7例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的不同程度胸背部劇痛,既往均有原發(fā)性高血壓病史,且控制欠佳,入院時均提示血壓高。
1.2 手術方法
患者入院后治療的首要目的是降低血壓,避免夾層進一步剝離危及生命;腔內(nèi)隔絕術手術均在數(shù)字減影血管造影(Digital Subtract Angiography,DSA)室進行,患者全麻后均選擇經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺植入5F豬尾導管,行升主動脈、主動脈弓、降主動脈及腹主動脈造影判斷真假腔的大小,破口的位置及個數(shù),確定破口至左鎖骨下動脈開口的距離及血管直徑,選擇合適的覆膜支架備用。切開一側(cè)股動脈,造影觀察股動脈是否適合行支架植入術,準備完畢后順著真腔將覆膜支架送至預定位置,嚴格控制血壓,確定位置,釋放覆膜血管內(nèi)支架,將原發(fā)破口隔絕。降主動脈破口在左鎖骨下動脈開口以下2.0 cm以上者,可緊靠于左鎖骨下動脈開口出釋放覆膜支架;破口在左鎖骨下動脈開口以下2.0 cm以內(nèi)者,釋放覆膜支架時可部分或全部封堵左鎖骨下動脈開口。再次造影觀察主動脈覆膜支架的位置有無移位、有無其他破口、重要臟器供血情況,若無特殊,術畢。該組均選用美國medtronic公司支架。
1.3 隨訪
腔內(nèi)隔絕術后3個月,半年及1年隨訪患者均行主動脈CTA檢查,觀察支架位置、假腔大小的變化、有無內(nèi)漏等情況,其次為生存情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況等基本信息。
該組37例腔內(nèi)隔絕術成功率為100%,術后未見明顯嚴重并發(fā)癥,術后復查隨訪時發(fā)現(xiàn)真腔均明顯擴大,假腔內(nèi)血栓形成,臟器缺血及肢體活動障礙等癥狀均得到明星改善;術后均有不同程度的胸部不適癥狀,考慮與支架植入有關,可逐漸緩解。該組手術時間2~2.5 h,術中平均失血量為50~100 mL,術后平均住院時間7 d,術后3個月后住院復查。出院后隨訪期間1例因高血壓自發(fā)性腦出血死亡,1例因再發(fā)急性主動脈DeBakeyⅠ型夾層死亡,其余病人未發(fā)現(xiàn)明顯嚴重的與手術相關的并發(fā)癥。
自1991年Parodi首次報道成功實施腎下腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術 (Endovascular Aortic AneurysMRepair,EVAR)以來,EVAR在近20年中得到了廣泛的認可和快速的發(fā)展[3],當然,最早用于腹主動脈瘤的治療中,近幾年來,廣泛用于胸主動脈瘤及DeBakeyⅢ型主動脈夾層中。主動脈夾層動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術具有顯著的優(yōu)點,不僅效果好、創(chuàng)傷小、時間短、出血少、而且術后并發(fā)癥少、住院時間短、療效確切。該組 37例患者手術成功率高,術后恢復良好,療效確切,未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。
3.1 DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術的適應癥和禁忌癥
主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術目前可廣泛應用于慢性和部分急性病例,如果假腔無進行性增大、重要臟器無明顯缺血表現(xiàn)、無肢體截癱,血壓控制理想,可選擇在保守治療兩周后行手術治療。適應癥主要如下[4]:①明確診斷為主動脈夾層動脈瘤DeBakeyⅢ型,破口位于左鎖骨下動脈以遠;②降主動脈原發(fā)破口可通過腔內(nèi)隔絕術進行隔絕處理;③鉚釘區(qū)血管無明顯擴張或夾層形成;④夾層未累積頭臂動脈,無明顯缺血癥狀;⑤無腹腔重要臟器(肝、腎)缺血表現(xiàn);⑥夾層未累積髂、股動脈,且髂、股動脈無明顯狹窄,可保證傳輸系統(tǒng)的順利進入;⑦趨于破裂的病例。禁忌癥主要如下[5]:①患者生命體征不穩(wěn)定,需急診行主動脈夾層手術者;②主動脈夾層動脈瘤位置或形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術者;③雙側(cè)股動脈迂曲、狹窄、并發(fā)夾層,導絲難以通過者;④凝血功能異常者,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者;⑤全身感染或雙側(cè)腹股溝區(qū)感染者;⑥有造影劑過敏史者;⑦結(jié)腸血供以腸系膜下動脈為主者。
3.2 DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術中真假腔的判斷至關重要
在DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術中,真假腔的準確判斷對手術的成功率起著至關重要的作用,真假腔判斷錯誤將帶來嚴重的并發(fā)癥,判斷的準確是手術成功的必要條件之一[6]。術前一般可行主動脈CTA,對疾病進行初步的診斷,并初步判斷真假腔的位置;術中可通過主動脈造影進一步判斷真假腔的位置,原發(fā)破口的位置,真假腔的大小及左鎖骨下動脈的開口位置,對判斷覆膜支架的釋放位置有重要的意義。
3.3 DeBakeyⅢ型主動脈夾層保守治療期間需嚴密監(jiān)測病情變化
主動脈夾層動脈瘤不斷增大,外滲引起的心包腔及胸腔積液是急性主動脈夾層患者死亡的主要原因之一,主動脈CTA和心臟彩超能發(fā)現(xiàn)明顯心包積液和胸膜腔積液,故考慮主動脈夾層患者需急診完善此項檢查,心包腔及胸腔積液的進行性增加可表明患者病情加重情況,也是主動脈夾層破裂的預兆,是手術手術治療的主要指征,故在保守治療期間應定期行胸部平片,心臟彩超及心電圖檢查,嚴密監(jiān)測病情變化,必要時及時處理。
3.4 DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后常見并發(fā)癥的預防及治療
內(nèi)漏是指術后仍有血流返流入瘤腔的現(xiàn)象,是腔內(nèi)隔絕術后特有的并發(fā)癥之一,此并發(fā)癥的出現(xiàn)可導致瘤腔進行性增大,甚至有破裂的可能。Judith等[7]統(tǒng)計的結(jié)果提示腔內(nèi)隔絕術后內(nèi)漏的發(fā)生率為7.1%,出現(xiàn)內(nèi)漏需進一步處理,避免出現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤破裂等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。
腔內(nèi)隔絕術后綜合征:是DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術后患者常出現(xiàn)的一類綜合征,表現(xiàn)為體溫升高、白細胞計數(shù)升高、C-反應蛋白升高,同時有紅細胞、血小板呈的不同程度降低,簡稱“三高二低”。目前考慮為機體對異物的一種正常反應,包括血栓的吸收熱、移植物對血細胞的機械破壞、造影劑的排出等綜合反應[8]。
綜上所述,腔內(nèi)隔絕術是治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層的較為理想的方法之一,具有安全、簡單、快捷等優(yōu)點,術后并發(fā)癥少、恢復快,臨床療效顯著,但其遠期療效還有待進一步臨床觀察。該組病人僅37例,雖然均成功,由于例數(shù)少,也無其他治療方法可進行比較,并不說明很多問題,但是我們認為及時準確的診斷、嚴格把握手術適應癥和禁忌癥、及時準確的干預是此類手術成功并減少并發(fā)癥發(fā)生的最有效的手段,遠期結(jié)果及大樣本結(jié)果有待于進一步探討。
[1]Chang-Young Kim,Woo-Ik Chang,Yeon Soo Kim.Surgical Repair of Retrograde Type A Aortic Dissection after Thoracic Endovascular Aortic Repair[J].Korean JThorac Cardiovasc Surg,2014,47(1):39-42.
[2]曹華,江德斌,陳良萬.覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層60例診療體會[J].吉林醫(yī)學,2012,33(8):1627-1629.
[3]柏駿,曲樂豐,職康康,等.“解剖固定”概念在腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術患者中的臨床應用[J].中華醫(yī)學雜志,2014,95(1):11-15.
[4]Shimono T,Tanabe M,Nakajima H,etal.Mycotic aortic aneurysMassociated with Legionella anisa[J].JClin Microbiol,2009,47(7):2340-2343.
[5]郭飛杰,李曉東,郭德和,等.腔內(nèi)隔絕術治療StanfordB型主動脈夾層的療效[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2010,32(2):14-18.
[6]趙強,陳魁,姜正明,等.腔內(nèi)隔絕術治療De BakeyⅢ型主動脈夾層效果分析[J].河南醫(yī)學研究,2014,4(4):34-36.
[7]Judith ZG,Jonathan LH,Michael LM,et al.Thoracic Aortic AneurysMand Dissection[J].JAmerican College of Cardiology,2014,64(163):1725-1739.
[8]周裔忠,羅駿,劉元慶,等.DeBakeyⅢ型主動脈夾層21例的臨床診治[J].嶺南心血管病雜志,2014(2):213-214,222.
Endovascular Aortic Repair (EVAR)for DeBakeyⅢ Aortic Dissection A-neurysm:A Report of 37 Cases
Eemek·Tangsakar,Aybek·Naibi,GUO Yong-zhong,LIU Jun,ZHANG Zong-gang
Departmentof Cardiac Surgery,People's Hospital,Urumqi,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830001 China
ObjectiveTo investigate the surgical indications,surgical techniques,principle on prevention of complications and clinical effects of endovascular aortic repair(EVAR)for DeBakey type IIIaortic dissection.MethodsTomake retrospective analysis on clinical data 37 cases accepted endovascular aortic repair(EVAR)for DeBakey type III aortic dissection froMJuly 2010 to July 2013,and DeBakeyⅢaortic aneurysMwasmade clear through the aortic CTA preoperative diagnosis,of which 33 cases were single break,4 casesmultiple lacerations,all the breakswere closed by Femoral artery stent implantation under general anesthesia.Resu lts37 caseswere successfully performed EVAR,no thoracotomy surgery.4 cases with multiple lacerations,2 of theMusing 2 stent graft,another 2 distal dissection break exclusion.There was no postoperative internal leakage,no heart,lung,kidney failure and paraplegia and other serious complications patientswere followed up 5~36months,all patients intimal tear closed,descending thoracic aorta to expand the true lumen,false lumen thrombosis formation,stand location and shape no significant changes,gradual organization of false lumen thrombosis,1 case death due to hypertensive cerebral hemorrhage,1 case death with recurrent aortic dissection DeBakey,and the remaining patients appeared no complications associated with stent implantation.ConclusionEVAR is becoMing one of a safe and effective way to treat DeBakey type III aortic dissection,the thoracotomy to be avoided with less complications,postoperative patients quick recovery,the early curative effect satisfaction,which made it a good prospects for clinical application.
Endovascular aortic repair(EVAR);Aortic Dissection Aneurysm
R543.1
A
1674-0742(2015)07(a)-0084-03
2015-04-05)
葉爾買克·唐沙哈爾(1984-),男,哈薩克族,新疆昭蘇縣人,碩士,住院醫(yī)師,研究方向:心血管疾病的外科治療。
張總剛(1963-),男,山東人,碩士,主任醫(yī)師,心外科主任,研究方向:心血管疾病的外科治療。