梁成員

百色市人民醫(yī)院傳染科，廣西百色 533000

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 （HAART） 是治療艾滋病的常用方式，與之相關(guān)的治療后免疫重建綜合征（IRS）、肺結(jié)核也越來越常見，是艾滋病臨床的防控和研究重點[1]。治療前有無合并肺結(jié)核在HAART 治療后IRS 并肺結(jié)核的診療難度也不盡相同。該研究為尋求艾滋病實際治療方案，對艾滋病經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后發(fā)生免疫重建綜合征并發(fā)肺結(jié)核的臨床特點進(jìn)行了綜述。

1 癥狀表現(xiàn)特點研究

HAART 治療后IRS 伴肺結(jié)核者均在HAART 治療中出現(xiàn)不同程度和類型的感染現(xiàn)象、炎性反應(yīng)，且不符合獲得性感染特性以及機(jī)會性感染原理，與藥物不良反應(yīng)無關(guān)[2]。

從目前國內(nèi)外的相關(guān)治療數(shù)據(jù)及IRS、肺結(jié)核觀察統(tǒng)計結(jié)果看來，所有的HAART 治療后IRS 伴肺結(jié)核者均有發(fā)熱現(xiàn)象[3]，70%患者中等以上發(fā)熱，且不規(guī)則，無寒戰(zhàn)及畏寒現(xiàn)象，接近30%的患者存在輕微結(jié)核中毒現(xiàn)象，30%左右患者偶有咳嗽現(xiàn)象，10%左右患者可見頸部淋巴結(jié)腫大[4]。艾滋病患者HAART 治療后會進(jìn)入免疫功能恢復(fù)階段，此階段出現(xiàn)系列潛伏感染、發(fā)熱、原有感染惡化加重等臨床綜合征，難以區(qū)分是否是機(jī)會感染[5]。由于結(jié)核分歧桿菌多為潛伏感染，抗病毒治療后就可能出現(xiàn)HIV 與結(jié)核分歧桿菌雙重感染，進(jìn)而誘發(fā)結(jié)核病，但此種現(xiàn)象出現(xiàn)率遠(yuǎn)低于治療前便存在結(jié)核分歧桿菌感染者[6]?？共《局委熯^程中，藥物作用刺激了免疫功能的增強(qiáng)，短時間激活大量結(jié)核菌免疫反應(yīng)[7]，但此時的集體剛好處于免疫紊亂、失調(diào)階段，可以發(fā)現(xiàn)明顯的臨床癥狀表現(xiàn)[8]。此種現(xiàn)象在免疫重建過程中出現(xiàn)，就會表現(xiàn)出以下臨床現(xiàn)象：中等以上發(fā)熱，不畏寒、無寒戰(zhàn)，體溫變化不規(guī)律，發(fā)熱時及退熱后無明顯不適感[9]；無明顯的呼吸道癥狀，偶有干咳等輕微表現(xiàn)，少痰或無痰，可見局限性肺部結(jié)節(jié)病灶，偶有滲出性病灶及干酪性病灶；鮮有明顯結(jié)核中毒癥狀[10]。

2 臨床檢查特點研究

HAART 治療后IRS 伴肺結(jié)核者均需接受實驗室檢查與影像學(xué)檢查診斷和分析[11]。12%左右的治療后IRS 伴肺結(jié)核者痰結(jié)核菌涂片呈陽性，15%左右痰結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性[12]；多數(shù)患者抗病毒治療前血紅蛋白在90 g/L 之內(nèi)、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)在4×109/L 之內(nèi)，CD4+T 細(xì)胞計數(shù)在15 cell/μl~125 cell/μl[13]；抗 病毒治療后僅有20%患者白細(xì)胞計數(shù)在4×109/L 之內(nèi)，33%左右患者血紅蛋白水平＜90g/L，CD4+T 細(xì)胞計數(shù)在36 cell/μl~218 cell/μl范圍內(nèi)，抗病毒治療后結(jié)核菌素試驗結(jié)果陽轉(zhuǎn)陰，但對于CD4+T細(xì)胞計數(shù)＜200 cell/μl 者無意義[14]。另外，約有10%患者治療后PPD 結(jié)核菌素試驗結(jié)果呈陽性[15]。在肺結(jié)核診斷方面，可靈活選擇輔助實驗室檢查手段，所有患者均需要留取痰標(biāo)本，無痰、少痰者誘導(dǎo)排痰以獲取標(biāo)本，痰抗酸桿菌涂片及實驗室培養(yǎng)觀察檢驗，或可行支氣管鏡檢查、留取灌洗液檢查分析[16]。實驗室檢查細(xì)菌學(xué)呈陽性的患者確認(rèn)為肺結(jié)核；頸淋巴結(jié)病理活檢也可作為肺結(jié)核感染的依據(jù)，抗結(jié)核治療觀察病灶吸收情況，若好轉(zhuǎn)即確診發(fā)生肺結(jié)核病變[17]。若實驗室檢查顯示痰液標(biāo)本呈陰性，抗真菌、抗炎治療無效，診斷性抗結(jié)核治療見效，即為肺結(jié)核[18]。

影像學(xué)檢查方面，懷疑HAART 治療后IRS 伴肺結(jié)核者多要接受胸部X 線、 肺部CT 等影像學(xué)檢查。治療后上述檢查顯示，35%左右的患者存在縱膈淋巴結(jié)腫大，20%的患者可見空洞病灶，40%左右患者存在結(jié)節(jié)狀病變[19]；極少數(shù)患者會發(fā)現(xiàn)干酪性病變。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍為：近半數(shù)患者累及1 個肺段，30%患者累及2 個肺段，20%左右患者累及3 個或多個肺段。IRIS 伴肺結(jié)核主要發(fā)生于患者嚴(yán)重免疫抑制后快速免疫重建的情況下，有研究表明，低基線CD4+T 細(xì)胞計數(shù)與快速病毒學(xué)反應(yīng)和機(jī)會性感染后過早的抗病毒治療均是發(fā)生IRS 伴肺結(jié)核的高危因素[20]。IRS 伴隨肺結(jié)核的出現(xiàn)直接決定于Th1 細(xì)胞數(shù)量的激素增加，CD4+T 細(xì)胞計數(shù)越低，則對應(yīng)的抗病毒治療后IRS 伴肺結(jié)核出現(xiàn)幾率越高，且此病變并沒有直接的年齡與性別干擾因素。

3 結(jié)語

艾滋病IRS 指的是病患在HAART 之后，在自身免疫功能進(jìn)行恢復(fù)過程中出現(xiàn)的一種臨床綜合癥狀。該癥狀和機(jī)會性感染極易混淆。相關(guān)報道表明，病患在發(fā)生HAART 之后，合并發(fā)生IRS 感染的幾率最高，其概率有68.8%之多。另一組調(diào)查數(shù)據(jù)還表明，病毒的恢復(fù)控制較為理想的病患更加容易患上和結(jié)核桿分歧菌感染相關(guān)的IRS 癥狀，從這兩項報道中我們能夠發(fā)現(xiàn)，雖說HAART 能夠?qū)Π滩〔』甲陨砻庖吖δ苄迯?fù)達(dá)到重建功能，但從實際情況來看，結(jié)核性IRS 仍然是HAART 所面臨的重要問題。

結(jié)核桿菌的感染方式為潛伏感染，集合分歧桿菌和HIV 雙重感染的病患其結(jié)核病發(fā)生概率約為30%，這項數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HIV陰性結(jié)核病患的10%以下。

HAART 治療后IRS 伴肺結(jié)核出現(xiàn)率很高，比率高達(dá)68%左右，患者多有發(fā)熱、炎性反應(yīng)、感染、咳嗽、輕微結(jié)核中毒等不典型表現(xiàn)，復(fù)雜而具有混淆性，血紅蛋白、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)有不同程度變化，診療難度大，臨床上需要更大范圍、更深入、更確切的研究以積累更多的經(jīng)驗，提升診療質(zhì)量。當(dāng)前的診療工作中應(yīng)積極行肺結(jié)核檢查和抗結(jié)核治療，謹(jǐn)慎檢查和確診，若抗病毒前3 個月發(fā)現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，以全面肺結(jié)核檢查為主，早診斷、早治療。

[1]藍(lán)珂,吳秋蟬,覃善芳，等.艾滋病經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后發(fā)生免疫重建綜合征并發(fā)肺結(jié)核的臨床特點研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(19):2191-2192.

[2]謝毓.艾滋病免疫重建炎性綜合征并發(fā)結(jié)核病16例[J].內(nèi)科,2009,4(5):799-801.

[3]藍(lán)珂,覃善芳,張勇，等.艾滋病免疫重建過程合并結(jié)核病24例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(24):6002.

[4]盧亦波,宋樹林,覃春樂，等.38例兒童艾滋病合并肺結(jié)核的臨床及影像學(xué)特征分析[J].中國防癆雜志,2013,35(12):1013-1019.

[5]盧亦波.艾滋病合并肺結(jié)核并發(fā)免疫重建炎性綜合征影像學(xué)研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué),2014(11):1599-1601.

[6]盧亦波,黎之利,宋樹林，等.120例艾滋病合并結(jié)核發(fā)生免疫重建炎性綜合征的胸部影像學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015(1):91.

[7]任歡,彭娟,李智，等.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的基因組學(xué)研究進(jìn)展[J].中國藥理學(xué)通報,2014(7):889-892,893.

[8]劉婷,王健,王永革，等.哈爾濱市艾滋病患者抗病毒治療的臨床效果與基因型耐藥性分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,47(6):553-556.

[9]吳麗娟,吳麗香,白石，等.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后不同病毒載量艾滋病患兒T 細(xì)胞亞群及其CD127 表達(dá)的橫斷面研究[J].中華兒科雜志,2013,51(9):659-664.

[10]饒和平,王煒,姚水洪，等.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法對艾滋病合并HCV感染兒童肝功能與病毒載量的影響[J].山東醫(yī)藥,2014(41):6-7,17.

[11]賈中毅.抗艾湯治療艾滋病合并肺部感染82例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014(26):89-90.

[12]宋煒,盧洪洲.艾滋病抗病毒治療的新認(rèn)識[J].臨床內(nèi)科雜志,2013,30(11):725-727.

[13]喻航,楊成彬,黃俊，等.布拖縣102例艾滋病患者抗病毒治療效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014(25):3329-3330,3384.

[14]袁明蘭,張陳勻,李賢榮，等.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對艾滋病患者肌酸激酶同工酶MB 型的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014(16):2470-2471.

[15]陶思錚,李玉葉.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）相關(guān)線粒體毒性的研究進(jìn)展[J].皮膚病與性病,2014(3):152-154.

[16]江識媚,龐國棟,黎升能，等.探討高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）與肝毒性的相關(guān)性[J/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2014(24):52-53.

[17]余俊峰.艾滋病抗病毒治療的臨床效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版,2014(17):111.

[18]羊海濤.對我國開展艾滋病“全員治療”的思考[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,47(11):981-983.

[19]孫麗君,劉安,葉江竹，等.816例初始抗病毒治療免疫學(xué)和病毒學(xué)療效分析[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(9):740-742.

[20]蘇俊威,俞曉波,吳南屏,等.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后免疫重建的挑戰(zhàn)與機(jī)遇[J].國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2013,40(5):331-335.