隋建++++++陳林昊++++++黃良祥

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除近賁門處胃間質(zhì)瘤的療效和可行性。方法 對該院2009年2月—2014年5月收治的60名采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤患者進行回顧性的分析。 結(jié)果 60名患者均在雙鏡聯(lián)合下成功切除近賁門處的間質(zhì)瘤，手術(shù)時間平均為110 min，術(shù)中平均出血量28.5 mL，術(shù)后平均住院天數(shù)為6.5 d。無1例出現(xiàn)感染、穿孔及出血等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪5～24個月，無1例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無1例出現(xiàn)吞咽困難、腹痛等癥狀，營養(yǎng)狀況良好。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療近賁門處胃間質(zhì)瘤是安全和可行的。

[關(guān)鍵詞] 雙鏡聯(lián)合手術(shù)；腹腔鏡；術(shù)中胃鏡；胃間質(zhì)瘤

[中圖分類號] R656 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0008-02

Clinical Analysis of Combination of Laparoscopy and Gastroscopy in the Dissection of Gastric Stromal Tumors Near to the Cardia

SUI Jian CHEN Linhao HUANG Liangxiang

Department of Gastrointestinal Surgery， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and feasibility of the combined laparoscopy and gastroscopy in the dissection of gastric stromal tumors near to the cardia. Methods The data of 60 patients who had undergone combined laparoscopy and gastroscopy in the dissection of gastric stromal tumors near to the cardia in our hospital from February 2009 to May 2014 were analyzed retrospectively. Results The procedure was successfully performed in all the 60 patients. The mean operation time was 110 minutes. The mean intraoperative blood loss was 28.5ml. The mean postoperative hospital stay was 6.5 days. None had infection， perforation， hemorrhage and other complications. The mean follow up time was 5 months to 2 years. All the patients had good nutrition， none of them had recurrence or metastasis of the tumor， dysphagia or bellyache. Conclusion The combination of laparoscopy and gastroscopy is safe and feasible for the gastric stromal tumors near to the cardia.

[Key words] Laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery； Laparoscope； Intraoperative gastroscopy； Gastric stromal tumors

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，免疫組織化學(xué)表達CD117及CD34陽性[1]，胃間質(zhì)瘤占全部胃腸道腫瘤發(fā)病率的1%，文獻報道其發(fā)病率為（0.7～1.4）/105[2]。GISTs對于放化療不敏感[3]，近10年來，腹腔鏡胃腸外科飛速發(fā)展，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)在近幾年來成為胃間質(zhì)瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是對于位于近賁門處的胃間質(zhì)瘤，如果腫瘤體積過大，或者過于接近賁門，切除后有可能導(dǎo)致賁門狹窄。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡缺乏對于腫瘤體積和邊界的觸覺反饋，因而術(shù)中有誤傷賁門的風(fēng)險。針對這個問題，對該院2009年2月—2014年5月收治的60例患者采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的方式切除近賁門的胃間質(zhì)瘤，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院選取的60例患者中23例為男性，37例為女性，年齡為23～77歲，平均52.1歲，術(shù)前均經(jīng)超聲胃鏡和全腹CT檢查診斷為胃間質(zhì)瘤，腫瘤距離賁門的距離平均為2.35 cm，最近者為1.0 cm，病變位于胃底23例（60%），位于胃體近賁門處37例（62%）。所有患者術(shù)前查血常規(guī)、生化全套、血凝全套、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖及胸部正位片，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，并簽署術(shù)前知情同意書。

1.2 器械

德國Stoze腹腔鏡系統(tǒng)、日本Olympus胃鏡系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡系統(tǒng)建立 患者仰臥兩腿分開，呈人字位，于臍下放置10mm Trocar作為觀察孔，充氣維持腹腔內(nèi)壓力為15 mmHg，腹腔鏡經(jīng)臍部30°入腹常規(guī)探查了解腹內(nèi)臟器情況，明確疾病性質(zhì)程度和范圍，探查見無遠處轉(zhuǎn)移等情況。左側(cè)肋緣下放置10 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線平臍放置5 mm Trocar作為輔助操作孔。以上操作套管右側(cè)對應(yīng)位置各放置5 mm Trocar一個作為一助操作孔。主刀立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間，內(nèi)鏡醫(yī)師立于患者頭側(cè)。

1.3.2 腹腔鏡游離顯露病灶 以超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶至賁門左側(cè)；助手挑起肝左葉，暴露小網(wǎng)膜囊，以超聲刀分離小網(wǎng)膜囊至賁門右側(cè)。如腫瘤位于胃后壁，則由助手翻轉(zhuǎn)胃壁，暴露胃后壁。

1.3.3 胃鏡確定腫瘤范圍 胃鏡入胃，直視下觀察腫瘤位置，可有兩種方法協(xié)助腹腔鏡定位腫瘤：調(diào)低腹腔鏡冷光源亮度后，以胃鏡光源對準(zhǔn)腫瘤邊緣，腹腔鏡自胃漿膜面觀察，并以超聲刀定位；在胃鏡的監(jiān)視下，由腹腔鏡觸碰胃壁，胃鏡指導(dǎo)腹腔鏡調(diào)整定位，確定腫瘤的邊界。

1.3.4 腹腔鏡切除腫瘤 使用腔鏡下直線切割閉合器（Endo-GIA）于距離腫瘤2 cm以外處楔形切除腫瘤，每次閉合切除均在胃鏡監(jiān)視下進行，觀察切除范圍是否達標(biāo)，由胃鏡確定不會引起賁門狹窄或誤傷賁門后才可激發(fā)切割器，激發(fā)過后由胃鏡確認(rèn)切緣是否出血并再次確定賁門是否狹窄。

1.3.5 取出標(biāo)本 將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，并經(jīng)擴大的主操作孔取出體外，以10%福爾馬林浸泡后，送檢病理檢查。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6、9、12、24、36、48個月通過門診或電話隨訪，詳細(xì)了解患者有無吞咽阻塞感、燒心、腹痛、腹脹等癥狀，并查胃鏡、CT了解有無術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用MedCalc14.8軟件進行分析。

2 結(jié)果

60名患者均在雙鏡聯(lián)合下成功切除近賁門處的腫瘤，資料如下。術(shù)中資料：無1例中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間為110 min，術(shù)中平均出血量為28.5 mL；術(shù)后資料：術(shù)后恢復(fù)排氣時間18～48 h，平均25 h，3 d進食流質(zhì)飲食，5 d進食半流質(zhì)飲食，平均住院天數(shù)為6.5 d，術(shù)后無1例出現(xiàn)感染、穿孔及出血等并發(fā)癥；病理結(jié)果：60例患者腫瘤直徑由0.8～5.0 cm，平均為3.25 cm，均由常規(guī)病理確診為胃間質(zhì)瘤；術(shù)后隨訪：平均隨訪5～24個月，平均15個月，無1例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者死亡，無1例出現(xiàn)吞咽困難、腹痛等癥狀，營養(yǎng)狀況良好。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是最常見的間葉源性腫瘤，GISTs即便在晚期病例中，也少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，針對胃間質(zhì)瘤的手術(shù)僅需滿足切緣陰性，而不需附加淋巴結(jié)清掃。這個特性決定了腹腔鏡切除能夠滿足胃間質(zhì)瘤根治原則[4]。相關(guān)研究顯示[5-6]，腹腔鏡下切除胃間質(zhì)瘤，其術(shù)后復(fù)發(fā)率低于開放手術(shù)，并且腹腔鏡手術(shù)中出血少，對于胃腸道功能的干擾小，患者痛苦小，恢復(fù)快[7]。而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的手術(shù)方式在腹腔鏡的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮了軟鏡在定位和觀測上的優(yōu)勢，Tsujimoto H等[8]曾報道使用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤，證實了該種術(shù)式的安全性。國內(nèi)亦有學(xué)者研究證實了該種術(shù)式有效的降低了間質(zhì)瘤切除術(shù)后賁門損傷、賁門狹窄或是腫瘤殘留的風(fēng)險[9]。該研究通過雙鏡聯(lián)合治療近賁門處的間質(zhì)瘤，手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間為110 min，術(shù)中平均出血量為28.5 mL，術(shù)后恢復(fù)排氣時間平均25 h，平均住院天數(shù)為6.5 d，與 Novitsky等[10]人的報道相近。該研究中全部病例無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病理證實切緣陰性。通過較長時間的隨訪，無術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

國內(nèi)外均有腹腔鏡切除直徑2～5 cm甚至直徑>5 cm的胃間質(zhì)瘤的報道[11-12]，但是對于如何利用腹腔鏡安全的切除距離賁門<5 cm的間質(zhì)瘤卻鮮有報道。對于近賁門的間質(zhì)瘤，腹腔鏡手術(shù)的核心問題是定位[13]，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)對于體積較小的間質(zhì)瘤，其在漿膜面不可見，其定位及切除范圍不容易確定，而對于接近賁門區(qū)域、體積較大的胃間質(zhì)瘤，為避免傷及賁門，有可能導(dǎo)致切除范圍不夠或者切緣陽性[14]。而且接近賁門區(qū)域空間較小，對于術(shù)者技術(shù)要求高，如果切除范圍過大，容易誤傷賁門或者造成術(shù)后賁門狹窄。

針對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切除近賁門處胃間質(zhì)瘤的問題，該研究通過雙鏡聯(lián)合的方式，取得了良好的效果。該研究的經(jīng)驗是：（1）定位方面：對于體積較小，或者內(nèi)生型等在漿膜面難以確定邊界的腫瘤，在確定切除范圍時，通過胃鏡光源照射胃壁或由腹腔鏡觸碰胃壁，在胃漿膜面確定切除范圍，避免了切除范圍不夠或者過大的問題。（2）避免賁門狹窄方面：切除腫瘤的全程在胃鏡監(jiān)視下進行。在切除腫瘤前，利用胃鏡向胃內(nèi)注氣，對于賁門有支撐作用。同時，楔形切除腫瘤時，使用直線切割閉合器鉗夾胃壁而不激發(fā)，先由胃鏡觀察胃腔及賁門情況，避免切割閉合器激發(fā)后導(dǎo)致賁門狹窄或者傷及賁門等不可挽回的結(jié)果[15]。切割閉合器激發(fā)后可由胃鏡二次評估賁門是否狹窄，同時觀察腫瘤是否完整切除，創(chuàng)面是否出血。

腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合的技術(shù)近年來被應(yīng)用于胃腸道腫瘤切除[16-17]，雙鏡聯(lián)合切除胃間質(zhì)瘤需要多學(xué)科協(xié)作，是學(xué)科交叉應(yīng)用于臨床實踐的成功范例[18]。該研究證實了對于距離賁門<5 cm的胃間質(zhì)瘤，通過雙鏡聯(lián)合的方式進行切除，具有良好的安全性和有效性[8-19]。有學(xué)者成功實施了單孔腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)[20]，相信隨著術(shù)者外科技巧及理念的提升及單孔腹腔鏡器械的發(fā)展，單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤將會被更加廣泛的應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2014-11-10）