印義瓊 劉春娟 劉麗容 鐘靜 梁濤 文曰

（四川大學華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都610041）

品管圈（Quality Control Circles）簡稱QC小組，亦為持續(xù)質量改善小組，指在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動的職工，圍繞企業(yè)的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標和現(xiàn)場存在的問題，以改進質量、降低消耗、提高人的素質和經(jīng)濟效益為目的組織起來，運用質量管理的理論和方法開展活動的小組[1]。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟學和醫(yī)院管理的緊密結合，全面品質管理及品管圈活動也從最初的商業(yè)管理領域向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)界擴展[2-4]。為了防止換藥過程中發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管不良事件，提高患者傷口換藥拔管安全性，胃腸道疾病患者接受外科手術治療后，我科在醫(yī)護一體化傷口治療基礎上，于2013年7月起開展了以“降低胃腸外科病房患者醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管不良事件發(fā)生率”為主題的QC活動，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 QCC小組成員共7人，男2人，女5人，年齡27～52歲，平均41歲。其中，主任醫(yī)生2人，副主任護師1名，主管護師3名，護士1名；博士2名，本科4名，大專1名。小組設傷口治療師為圈長，設護士長為督導員。本科室全體醫(yī)生及傷口?？谱o理人員（共計29人）均參與QCC活動。

1.2 方法

1.2.1 選定活動主題 本著以患者為中心、提高醫(yī)療護理安全的服務理念，圈員們根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面投票表決選定“降低胃腸外科病房患者醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管不良事件發(fā)生率”為活動主題。

1.2.2 現(xiàn)狀調查及原因分析 對QCC活動前（2013年1-6月）在醫(yī)護一體化傷口換藥模式下實施傷口護理的817例患者進行回顧，有4例發(fā)生醫(yī)源性非計劃拔出腹腔引流管的不良事件，其發(fā)生率為0.48%。原因剖析發(fā)現(xiàn)其中2例患者因誤認醫(yī)囑而提前拔出腹腔引流管；1例患者為轉床時發(fā)生非計劃性拔管；1例則為低年資醫(yī)護人員不清楚流程未請示上級而提前拔管。QCC圈員通過全體合作，集思廣益，運用特性要因圖（又稱魚骨圖）法[1]，分析導致醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管的多種因素，將所有原因進行評分，按80／20原則最終確定3個主要因素：（1）查對制度執(zhí)行不足。（2）醫(yī)護人員責任心不足。（3）換藥執(zhí)行醫(yī)囑單不規(guī)范。

圖1 患者腹腔引流管醫(yī)源性非計劃拔管要因分析魚骨圖

1.2.3 對策擬定與實施 針對以上3類差錯出現(xiàn)的主要原因，采用頭腦風暴法經(jīng)過QCC小組成員討論制訂以下對策。

1.2.3.1 醫(yī)護人員方面 加強對新入科醫(yī)護人員的專業(yè)技術培訓和查對制度等核心制度的學習培訓，使其了解胃腸道疾病外科治療圍手術期傷口換藥的特點、腹腔引流管的安置目的以及拔管指征與時間；增強慎獨的意識和責任感，在醫(yī)護一體化傷口換藥模式的臨床探索中，加強醫(yī)護之間溝通，在換藥醫(yī)囑執(zhí)行過程中互相檢查、監(jiān)督；同時實施床旁醫(yī)患、護患雙人查對制度，避免醫(yī)源性非計劃腹腔引流管拔出差錯事件的發(fā)生。

1.2.3.2 流程方面 針對傷口?？谱o士少而醫(yī)療組醫(yī)生多、資源不足的臨床現(xiàn)狀，實行傷口護士輪換跟組查房，每日跟隨不同醫(yī)療組查房，了解病房病人動態(tài)；要求各病室管床責任護士參與醫(yī)生查房，了解所管病人每日治療動態(tài)和計劃，與傷口?？谱o士加強交流；經(jīng)過全科醫(yī)生與傷口護士們討論制訂規(guī)范化的傷口換藥醫(yī)囑執(zhí)行單，要求醫(yī)生必須注明患者姓名、床號，增加患者腹腔引流管道詳細條目進行選擇，避免因字體書寫潦草而發(fā)生引流管非計劃拔管差錯事件；醫(yī)囑執(zhí)行單留檔備查，改良醫(yī)護一體化傷口換藥模式運行流程。

1.2.3.3 環(huán)境方面 固定每個房間急診加床的床號，如患者需要轉床，則由辦公室護士在轉床前，在護士站辦公黑板上注明轉床號及患者姓名、主管醫(yī)生等信息；轉床原則上下午進行，錯開上午傷口換藥、以及其他治療的高峰，達到錯峰治療的效果避免差錯發(fā)生。

1.2.3.4 加強管理力度 加強和完善QCC圈員、圈長、護士長及科室主任三級檢查督導制度。落實傷口?？谱o士的崗位職責，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，避免非計劃拔管不良事件的發(fā)生。一旦傷口換藥時發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管差錯事件，就在進行三級匯報的同時，立即開展根因分析，對患者跟蹤觀察有無不良后果，消除影響。結合獎懲制度，將工作責任與個人經(jīng)濟效益掛勾，從而提高醫(yī)護人員的工作積極性和責任心。

1.2.3.5 實施過程 本次品管圈活動時間為2013年7-12月。2013年6-7月，品管圈主題選定后進行現(xiàn)狀把握，回顧性調查分析2013年1-6月醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管差錯事件發(fā)生的原因，QCC小組成員頭腦風暴擬定改進措施；2013年7-9月，組織全科醫(yī)護人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《消費者權益保護法》以及相關法律、法規(guī)以增強組員的法律意識；開展查對制度的學習和傷口換藥專業(yè)技術培訓，尤其對新入科室的進修醫(yī)生、傷口?？埔娏曌o士等要求人人掌握、過關；2013年9-12月，組織醫(yī)患溝通技巧及患者心理疏導培訓。

1.3 觀察指標 比較QCC活動前后醫(yī)源性非計劃拔管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果 非計劃拔管發(fā)生率從活動前的0.97%降低至活動后的0，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝2.19，P＜0.01）。開展QCC活動前后，我科患者發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管情況，見表1。

表1 活動前后我科患者發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管情況 例（%）

2.2 無形成果 品管圈活動前后對每一位圈員就QCC手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調、活動信心、責任榮譽等6個內容進行評價，每項分值為0～10分。分別統(tǒng)計6項內容的總分，計算出平均分并與改進前比較，效果顯著，見圖1。暴擬定實施對策并實施；從查對制度執(zhí)行欠佳的要因出發(fā)，摒棄以往醫(yī)生隨手書寫換藥通知單的漏洞環(huán)節(jié)，應用規(guī)范化的換藥醫(yī)囑執(zhí)行單，查對患者姓名、床號、主管醫(yī)生、傷口情況等，真正做到“三查七對”；增加了床旁醫(yī)患雙查對，讓患者參與到傷口治療的醫(yī)療活動中來，使得治療透明化的同時，醫(yī)患關系也更加協(xié)調，患者也更加配合治療和護理。非計劃拔管發(fā)生率從活動前的0.48%下降至0發(fā)生充分顯示了本次活動取得的成效。

3.2 提升醫(yī)護一體化傷口治療團隊凝聚力，增強協(xié)作意識 在本次QCC活動的開展過程中，圈員們定期開會，集思廣益。從活動主題選定、分析問題原因、抓住主因發(fā)散思維尋找解決問題措施，到進一步的持續(xù)質量改進，每一步參與的成員都積極查閱、搜索相關文獻及資料，醫(yī)生護士團結協(xié)作，互動增加的同時更是形成了良好的工作氛圍，團隊的凝聚力也得到了提升。

3.3 人人參與管理，提高工作效率 在管理活動中，要重視人的因素，一切管理活動均應調動人的積極性，以做好人的工作為本[5]。通過本次降低患者醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管發(fā)生率的QCC活動，讓每一位圈員都成為決策者，參與到科室醫(yī)療護理質量安全管理中來，充分展示自己的能力與才華，增加了職業(yè)成就感，大大提升了工作和參與管理的積極性，工作觀念從以前“科室的事”變成了“我們的事”；QCC活動使圈員都成為了科室的管理者，對科室出現(xiàn)的問題集體分析原因、共同商討對策并實施，充分體現(xiàn)了群策群力，使科室團結協(xié)作力增強，同時創(chuàng)新、科研、策劃的能力也得到了提高[6]。

圖1 QCC活動前后無形成果雷達圖

3 討論

3.1 開展品管圈活動，落實查對制度確?；颊甙踩ㄟ^QCC活動，加強了對醫(yī)護人員的培訓，使醫(yī)護一體化傷口治療團隊的專業(yè)素質得到了提高。對病房醫(yī)護一體化傷口治療模式實施流程的改進也起到了積極的作用。用品管圈的科學方法找出醫(yī)護一體化傷口換藥模式探索過程中發(fā)生的醫(yī)源性腹腔引流管非計劃拔管差錯事件的主要原因，開展頭腦風

參 考 文 獻

[1]邢文英.QC小組基礎教材[M].北京：中國社會出版社，2000：4.

[2]李漢林，胡紹聯(lián).新加坡醫(yī)院管理經(jīng)驗介紹[J].中華醫(yī)院管理雜志，1998，14（7）：445-447.

[3]付晨，張鋼.臺灣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的啟示和借鑒[J].中國衛(wèi)生資源，2007，10（1）：24-26.

[4]孫蓉蓉，何忠正，徐少銀.完善科室質量控制體系建設的討論[J].中國醫(yī)院，2007，11（9）：40-42.

[5]喬麗曼，周璇，蘇素紅.品管圈在降低靜脈藥物配置中心差錯中的作用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2010，30（23）：2025-2027.

[6]劉文峰，何卡麗，李暢.品管圈活動在降低注射室采血缺陷中的應用[J].管理論壇，2012，7（20）：88-90.