陳 強(qiáng), 王淑杰, 馬繼光

脂肪移植與研究

自體脂肪顆粒注射隆鼻術(shù)

陳 強(qiáng), 王淑杰, 馬繼光

目的 探討自體脂肪顆粒移植在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取腰腹部或大腿作為脂肪供區(qū)，鎮(zhèn)靜腫脹麻醉下利用負(fù)壓吸脂機(jī)獲取脂肪顆粒；純化后，采用多點(diǎn)、多層次、低壓勻速注射填充28例患者的鼻根部(兩內(nèi)眥連線和眉內(nèi)側(cè)點(diǎn)連線之間中點(diǎn)上1/3處至鼻骨與鼻軟骨交界點(diǎn)之間)。結(jié)果 本組共28例患者。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，21例患者1次注射填充即達(dá)滿意效果；7例患者經(jīng)過2次注射填充達(dá)到滿意效果。注射脂肪量為1.5～4.0 ml。結(jié)論 對(duì)于鼻頭形態(tài)自然、鼻根及鼻背上半部低平的患者，采用自體脂肪顆粒移植注射填充是一種較好的隆鼻方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

自體脂肪顆粒； 注射填充； 鼻根低平； 隆鼻術(shù)

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于鼻頭較高而鼻根、鼻背上半部低平的患者，采用自體脂肪顆粒注射填充隆鼻具有其他材料難以比擬的優(yōu)勢(shì)。自2011年11月至2014年5月，我們利用自體脂肪顆粒注射填充鼻根部低平者28例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床材料

本組共28例患者。女性25例，男性3例；年齡19～32歲，平均25歲。身體、心理健康狀況良好。鼻部?？铺攸c(diǎn)：兩內(nèi)眥連線和眉內(nèi)側(cè)點(diǎn)連線之間，中點(diǎn)上1/3處至鼻骨與鼻軟骨交界點(diǎn)之間的鼻根、鼻背上半部低平。鼻頭形態(tài)較自然。鼻背皮膚完整無破潰。

2 方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 結(jié)合患者的要求，根據(jù)患者面部輪廓及鼻形的高低、寬窄進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)。畫出鼻背部垂直正中線，標(biāo)記鼻根及鼻背上半部脂肪填充范圍及高度：上界達(dá)兩內(nèi)眥連線和眉內(nèi)側(cè)點(diǎn)連線之間中點(diǎn)上1/3處，下界達(dá)鼻骨與鼻軟骨交界點(diǎn)。寬度不超過1.0 cm。選取腹部或大腿作為脂肪供區(qū)，對(duì)稱標(biāo)記吸脂范圍。

2.2 脂肪顆粒的獲取及純化 配制0.04%利多卡因低濃度腫脹液(0.9%生理鹽水500.0 ml+2%利多卡因10.0 ml+5.0%碳酸氫鈉5.0 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml)；消毒、鋪無菌后，局部浸潤(rùn)麻醉脂肪供區(qū)吸脂切口;以11號(hào)尖刀反挑式切開局部皮膚，切口長(zhǎng)0.3～0.5 cm；注水針連接注水泵,根據(jù)吸脂面積，緩慢均勻地由深至淺多層次扇形注入吸脂腫脹液，至表面皮膚呈蒼白色橘皮樣外觀;以負(fù)壓吸脂機(jī)連接2.5～3.0 mm吸脂針，由深至淺多層次扇形抽吸脂肪顆粒至無菌收集瓶?jī)?nèi);用無菌生理鹽水洗去脂肪顆粒中紅色血性液體，靜置沉淀，最后去除下層的液體成分和上層的液化脂肪;將沉淀后的脂肪顆粒平鋪于吸水性良好的無菌干布上，吸水濃縮;裝入1.0 ml螺旋注射器，連接直徑為1.2 mm的注射針備用，濃縮的備用脂肪一般為10.0 ml。

2.3 脂肪顆粒的注射移植 注射前15 min,以2%利多卡因1.0 ml+1∶20萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉鼻部術(shù)區(qū);術(shù)者以直徑1.2 mm注射針，于兩內(nèi)眥連線和眉內(nèi)側(cè)點(diǎn)連線之間中點(diǎn)上1/3處進(jìn)針，刺入皮下至骨膜上;依照術(shù)前設(shè)計(jì)范圍沿鼻中線少量、多點(diǎn)、多層次、緩慢均勻注射，邊退邊注射，回抽查看有無回血，注射量為1.5～4.0 ml，至皮膚局部張力較高難以繼續(xù)注射時(shí)停止注射;注射完畢后，以雙手拇指、示指按摩塑形，使鼻根高度與鼻背、鼻頭銜接自然，中線雙側(cè)對(duì)稱，局部光滑平整無凹陷或凸起;反復(fù)、多角度觀察至形態(tài)滿意，以紗布輕微壓迫穿刺處5 min止血，并外涂紅霉素眼膏;術(shù)后無須使用抗生素，無須自行按摩。

3 結(jié)果

本組共28例患者。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，21例患者經(jīng)過1次注射填充即達(dá)到較滿意效果；7例患者在術(shù)后6～12個(gè)月，自覺鼻根、鼻背高度尚未達(dá)到滿意效果，經(jīng)再次注射填充，達(dá)到滿意效果，皮膚質(zhì)地有年輕化改觀。脂肪填充量1.5～4.0 ml。部分患者術(shù)后出現(xiàn)注射部位輕微瘀斑，均在2周內(nèi)消失，無明顯疼痛感，無硬結(jié)、腫塊、感染、液化、壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

4 典型病例

患者男性，27歲。自覺鼻背低平，影響美觀，要求手術(shù)治療。診斷為先天性低鼻(圖1)。于2012年10月，行“腹部脂肪抽吸+自體脂肪顆粒注射隆鼻術(shù)”，注射填充濃縮脂肪3.5 ml，術(shù)后1個(gè)月形態(tài)滿意(圖2)；術(shù)后1年因填充脂肪部分吸收(圖3)，再次行“腹部脂肪抽吸+自體脂肪顆粒注射隆鼻術(shù)”，注射填充濃縮脂肪2.0 ml；術(shù)后6個(gè)月形態(tài)滿意(圖4)。

5 討論

目前，臨床中常用的隆鼻材料可以分為兩大類，一類是自體組織，如肋軟骨、真皮瓣等；另一類是人工合成材料，如硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、膠原蛋白、透明質(zhì)酸鈉凝膠等。首先，從材料來源及特點(diǎn)上分析，自體肋軟骨及真皮瓣因其創(chuàng)傷相對(duì)較大，遺留供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)傷及瘢痕等原因，部分患者難以接受。硅膠假體隆鼻術(shù)較為常見，但置入人體后，會(huì)形成包膜，易發(fā)生感染、假體漂浮移動(dòng)、包膜攣縮、假體外露等并發(fā)癥，有時(shí)假體外露可造成嚴(yán)重的局部皮膚破壞[1]。膨體聚四氟乙烯還可能發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng)[2]。膠原蛋白、透明質(zhì)酸鈉凝膠等液狀人工材料具有較好的塑形效果，創(chuàng)傷較輕，但注射后半年左右即被機(jī)體完全吸收和價(jià)格較貴是其缺點(diǎn)，患者要承受較大的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及長(zhǎng)期反復(fù)注射的疼痛，因此，限制了其臨床的廣泛應(yīng)用。近年來，隨著脂肪及脂肪干細(xì)胞移植研究的不斷深入，自體脂肪顆粒被廣泛應(yīng)用于填充面部凹陷及隆乳、豐臀等美容手術(shù)。由于其來源豐富，取材容易，操作簡(jiǎn)單，無排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到國(guó)內(nèi)外整形美容醫(yī)師的重視[3]。作為鼻部注射填充物，自體脂肪顆粒避免了其他填充材料的缺點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)在于：⑴微創(chuàng)，鼻部無需切口，脂肪供區(qū)切口小而隱蔽，瘢痕不明顯。⑵自體組織無排斥反應(yīng)。⑶效果永久。⑷并發(fā)癥少而輕微。⑸充盈外形較好，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致，鼻背部不會(huì)出現(xiàn)假體光影。⑹來源豐富，取材容易。⑺應(yīng)用自體脂肪組織，患者心理容易接受，無后顧之憂。同時(shí)手術(shù)費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)。⑻對(duì)輕、中度內(nèi)眥贅皮，可有部分改善。⑼自體脂肪顆粒能使填充后的真皮內(nèi)膠原含量增加，真皮增厚，皮膚紋理、毛孔大小、皮膚柔軟度、皮膚顏色及瘢痕質(zhì)地都可得到改善[4-5]。

圖1 術(shù)前 a.正位 b.側(cè)位 圖2 第1次脂肪注射術(shù)后1個(gè)月 a.正位 b.側(cè)位 圖3 第1次脂肪注射術(shù)后1年 a.正位 b.側(cè)位圖4 第2次脂肪注射術(shù)后6個(gè)月 a.正位 b.側(cè)位

Fig 1 Preview. a. frontal view. b. lateral view. Fig 2 Postview at 1 month after first fat injection. a. frontal view. b. lateral view. Fig 3 Postview at 1 year after first fat injection. a. frontal view. b. lateral view. Fig 4 Postview at 6 months after second fat injection. a. frontal view. b. lateral view.

其次，采用固態(tài)材料作為填充物，往往需要大量時(shí)間雕刻、反復(fù)修整至形態(tài)合適。尤其是針對(duì)鼻頭較高、單純鼻根及鼻背上半部低平這一類特殊的患者，鼻頭形態(tài)較自然，由鼻根至鼻頭置入整塊固態(tài)填充物往往會(huì)改變其鼻頭自然的形態(tài)，甚至有因鼻頭張力過高而導(dǎo)致皮膚破潰的風(fēng)險(xiǎn)。而雕刻后的小塊固態(tài)填充物單純置入鼻根部，又容易導(dǎo)致其與鼻背、鼻頭過度不自然、移位、表面皮膚欠平滑等缺點(diǎn)。自體脂肪顆粒注射填充隆鼻術(shù)則可以有效地避免上述缺陷，無需雕刻假體，操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力；可以個(gè)性化設(shè)計(jì)填充脂肪量，易于塑形，形態(tài)過渡自然。由此可見，自體脂肪顆粒移植，尤其適合鼻根及鼻背上半部低平、鼻頭較高且較自然的患者。

本組有7例患者在術(shù)后6～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)自體脂肪吸收明顯而行2次填充。自體脂肪組織移植存在30%～70%的吸收率，出現(xiàn)這種情況時(shí)需要2次以上的注射。因此，在脂肪移植手術(shù)中, 確保脂肪組織的遠(yuǎn)期成活率成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[6]。我們的體會(huì)是：⑴盡可能利用深層脂肪。劉萍等[7]報(bào)道，選用中下層顆粒脂肪,因其中富含前脂肪細(xì)胞顆粒,具有更強(qiáng)的生存活性,有利于提高成活率。⑵低負(fù)壓抽吸。馬越波等[8]發(fā)現(xiàn)，過大的負(fù)壓會(huì)損傷脂肪細(xì)胞，應(yīng)用負(fù)壓吸脂機(jī)抽吸出的顆粒脂肪中被破壞的脂肪細(xì)胞較多，而采用注射器抽吸出的顆粒脂肪，其損傷量?jī)H為10%。雷華和李青峰[9]利用葡萄糖轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)檢測(cè)60 ml注射器法(26～40 kPa)和吸脂機(jī)法(70～80 kPa)抽吸的脂肪顆?；钚裕Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射器負(fù)壓和吸脂機(jī)常用負(fù)壓對(duì)脂肪顆粒活性的影響無差異，而且負(fù)壓吸脂機(jī)獲取脂肪可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。關(guān)于這一點(diǎn)，我們認(rèn)為，是否對(duì)脂肪細(xì)胞造成損傷不在于采用何種抽吸方法，而在于抽吸的負(fù)壓值。相比于注射器法脂肪抽吸，吸脂機(jī)法具有負(fù)壓可調(diào)整、恒定、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，抽吸的脂肪顆粒較均勻，同時(shí)可減少反復(fù)更換注射器及匯集脂肪這一流程。為避免過大的負(fù)壓對(duì)脂肪細(xì)胞造成損傷，我們通常將負(fù)壓吸脂機(jī)抽吸壓力調(diào)整在70 kPa左右。⑶經(jīng)過生理鹽水洗滌，靜置沉淀，無菌治療巾吸水濃縮，可以去除雜質(zhì)且不會(huì)破壞脂肪細(xì)胞的完整性，提高了脂肪細(xì)胞純度。吸脂腫脹液中包含的腎上腺素及利多卡因，對(duì)脂肪細(xì)胞的活性具有不利影響，因此要盡量漂洗干凈[10]。⑷1.0 ml螺旋注射器連接直徑1.2 mm注射針緩慢均勻地注射。減少脂肪注射時(shí)的壓力對(duì)脂肪細(xì)胞造成的機(jī)械損傷，保證移植脂肪的成活，減少脂肪液化、壞死及硬結(jié)的發(fā)生[11-12]。同時(shí)，回抽注射器查看有無出血，可以有效避免刺破血管和發(fā)生脂肪栓塞等并發(fā)癥。⑸多點(diǎn)、多層次注射。鼻背軟組織分為皮膚、皮下、鼻背淺表肌腱膜系統(tǒng) (SMAS)筋膜、鼻背筋膜下疏松結(jié)締組織、骨膜及軟骨膜層。其中鼻背SMAS筋膜由鼻肌、降眉肌及筋膜組織構(gòu)成；此外，周圍還有上唇方肌內(nèi)眥頭等結(jié)構(gòu)。注射時(shí)，分別注入皮下層及肌肉層，從而使脂肪顆粒多層次地均勻分布，有利于移植脂肪與受區(qū)最大程度地接觸，而且可以提高成活率，尤其是肌肉內(nèi)移植的脂肪顆粒,因肌肉層血供豐富，可使移植后的脂肪成活率大為提高[13]。⑹超量注射。每次注射量一般超過組織缺損量的20%～30%，目測(cè)高出預(yù)計(jì)高度2～5 mm[14]。在實(shí)際注射過程中，我們一般以鼻背部皮膚張力較高難以注射時(shí)則停止注射。

值得注意的是，鼻骨與鼻軟骨交界點(diǎn)以下至鼻尖處不宜注射脂肪顆粒，因此段鼻背軟組織較厚，若注射填充脂肪可加重鼻頭肥厚外觀，甚至?xí)?dǎo)致因局部張力過高而造成血供不足，造成鼻頭皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。鼻部局部浸潤(rùn)麻醉藥可在注射前15 min注射，留有一定的作用時(shí)間并且使術(shù)區(qū)腫脹消退，可將局部麻醉藥濃度增至2%，但注射量不宜過多，以免影響術(shù)者對(duì)鼻部形態(tài)及注射量的判斷。為保證鼻部形態(tài)過度自然，雙側(cè)對(duì)稱，注射時(shí)一定要沿鼻中線多點(diǎn)少量注射。術(shù)后即刻按摩可以改善局部的輕微不平滑，這是必不可少的一項(xiàng)手術(shù)步驟。

綜上所述，本術(shù)式適用于鼻根及鼻背上半部低平而鼻頭較高且較自然而要求隆鼻的患者，對(duì)駝峰鼻及輕中度鞍鼻，亦有改善，但不適用于鼻部整體形態(tài)較低的患者。應(yīng)用自體脂肪顆粒注射填充隆鼻術(shù)，可以達(dá)到個(gè)性化設(shè)計(jì)，具有效果自然永久，無排斥反應(yīng)，并發(fā)癥輕微和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。脂肪注射量相對(duì)較少，局部間隙較固定，未見明顯鼻背部注射后臃腫表現(xiàn)，是一種較好的改善鼻根及鼻背上半部低平的隆鼻方式。如何提高脂肪成活率及進(jìn)行更大規(guī)模的對(duì)比隨訪和滿意度調(diào)查，是我們未來的工作方向。

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Augmentation rhinoplasty with autologous fat granules injection

CHEN Qiang, WANG Shu-jie, MA Ji-guang.

(17th Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)

Objective To investigate the clinical application of autologous fat granules injection in augmentation rhinoplasty. Methods The fat granule was harvested by liposuction from waist abdomen or lateral thigh under intravenous anesthesia and local infiltration anesthesia. After purified, the fat was injected into the low flat nasion of 28 patients from multiple points and layers with even speed slowly. Results All 28 patients were followed up for 6 to 24 months, 21 cases achieved the expected effect by injecting once and 7 cases achieved satisfactory results after reoperation, the amount of autologous fat was 1.5 ml to 4.0 ml. Conclusion Autologous fat grafting injection for augmentation rhinoplasty is a good method for patients with tall apexnasi and low flat nasion. It is worth spreading in clinic.

Autologous fat grafting; Injection; Low flat nasion; Augmentation rhinoplasty

100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科 第一作者：陳 強(qiáng)(1989-)，男，山東人，碩士研究生. 通信作者：王淑杰，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科，電子信箱：zaixian888@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.004

R622

A

1673-7040(2015)02-0076-04

2014-09-10)