王師平， 樊 星， 夏 煒

A型肉毒毒素聯(lián)合CO2點陣激光治療眼周皺紋的臨床療效和安全性觀察

王師平， 樊 星， 夏 煒

目的 探討A型肉毒毒素聯(lián)合CO2點陣激光治療眼周皺紋的臨床療效和安全性。方法 將年齡27～65歲且尋求改善眼周皺紋的門診患者60例，隨機平均分為3組，分別給予A型肉毒毒素注射，CO2點陣激光治療，A型肉毒毒素注射聯(lián)合CO2點陣激光治療。每例患者在治療前，治療后即刻，治療后7 d、1、3、6個月進行隨訪評價。結果 單純接受肉毒毒素注射的患者，在治療后3～7 d開始出現(xiàn)動態(tài)皺紋的改善；接受CO2點陣激光以及A型肉毒毒素注射聯(lián)合CO2點陣激光治療的患者，術后即刻可觀察到靜態(tài)皺紋的改善，且肉毒毒素注射聯(lián)合CO2點陣激光治療的患者，其動態(tài)皺紋的遠期效果改善更加明顯。 結論 A型肉毒毒素聯(lián)合CO2點陣激光治療可同時改善眼周的動態(tài)皺紋和靜態(tài)皺紋，并有明顯的緊膚作用，且不良反應較輕，是進行眼周年輕化治療的理想方法。

A型肉毒毒素； 點陣激光； 眼周皺紋

自A型肉毒毒素(以下簡稱肉毒毒素)用于治療眉間紋以來，接受肉毒毒素治療面部皺紋者越來越多。雖然肉毒毒素在注射美容中長期占據(jù)首位，但其對靜態(tài)性皺紋的改善效果甚微。CO2點陣激光可直接穿透至真皮層，使膠原纖維發(fā)生不同程度的收縮，進而達到撫平細小皺紋，淡化深皺紋以及緊致皮膚的作用。自2013年11月至2014年8月，我們對60例患者進行了眼周皺紋的治療，旨在研究肉毒毒素聯(lián)合CO2點陣激光治療眼周皺紋，是否具有優(yōu)于單項治療的美容效果?，F(xiàn)報道如下。

1 研究對象

1.1 臨床資料 本組共60例患者，隨機平均分為3組，每組20例，男女不限；年齡27～65歲，平均35.5歲。均為尋求改善眼部皺紋且6個月內生活、工作穩(wěn)定，能做到定期復查與隨訪者。1.2 排除標準 ⑴無法按時復診和隨訪。⑵對治療效果要求過高。⑶對肉毒毒素以及利多卡因過敏。⑷6個月內有妊娠或哺乳計劃的女性患者。⑸患有嚴重傳染病和凝血功能障礙。⑹局部破損或患有其他活動性皮膚病，如感染、銀屑病、單純皰疹等。⑺治療部位進行過永久性填充治療(如愛貝芙)，或6個月內進行過填充治療(如膠原蛋白)。⑻曾進行面部美容外科手術治療的患者，如面部提升術、鼻背及以下其他部位整形治療。⑼治療前1個月內有暴曬史。⑽皮膚類型在V型以上者[1]。

2 治療方法

2.1 注射材料 采用肉毒毒素注射，100 U/瓶 (衡力，蘭州生物制品研究所生產)。采用標準注射方法，治療的皺紋包括額紋、皺眉紋和魚尾紋。2.2 點陣激光 采用超脈沖CO2點陣激光 (eCO2，韓國LUTRONIC公司)。治療范圍為上、下瞼和魚尾紋區(qū)域。2.3 操作方法 接受肉毒毒素注射的患者，通過表情紋確定注射點，根據(jù)個體皺紋分布，每側魚尾紋注射點為3～6點，眉間紋為3～5點，額紋為5～7點。治療前30 min，將利多卡因乳膏涂抹于眼周治療區(qū)域，根據(jù)定點的數(shù)量，用2.5 ml生理鹽水稀釋100 U 肉毒毒素，每點注射量為2～4 U，用30 G針頭按定點進行皮下注射；注射完畢后，壓迫局部1～5 min，防止腫脹、淤青發(fā)生。接受點陣激光治療的患者在麻醉藥充分起效后，清潔消毒局部皮膚，采用120手具，功率20 W，能量30～50 mJ，覆蓋率50～75 spots/cm2的治療參數(shù)，將光斑均勻打在治療區(qū)域。在皺紋明顯的區(qū)域可重復治療1、2次，治療結束后立即外涂抗生素凝膠并冰敷。對采用肉毒毒素聯(lián)合CO2點陣激光治療的患者，先行激光治療，待治療后冰敷至少10 min，再行肉毒毒素注射，每點注射量同上。2.4 術后護理 單純接受肉毒毒素注射的患者，治療后進行短暫觀察，若無異常，即可正常生活。接受點陣激光治療的患者，應冰敷治療區(qū)域24 h，術后48 h治療區(qū)域避免沾水，之后可正常洗臉，但要避免使用磨砂類洗面奶。術后每日早晚2次局部涂抹抗生素凝膠，連續(xù)3 d；為促進脫痂，可每日使用消毒級面膜敷臉；治療區(qū)域3個月內注意防曬，需涂抹防曬指數(shù)SPF 30/PA的防曬產品，外出時可佩戴太陽鏡。

2.5 隨訪時間 每例患者在治療前，治療后即刻，治療后7 d、1、3、6個月進行隨訪評價。

3 結果

3.1 安全性 本組共60例患者，治療時對注射和點陣激光引起的疼痛均能耐受，個別患者對點陣激光治療較敏感，在縮小單次治療光斑覆蓋面積后有所改善。5例患者接受激光治療后留有暫時色素沉著，經嚴格防曬并配合左旋維生素C導入，術后3個月色素沉著消退。

3.2 治療效果 隨訪2周至6個月，采用VISIA皮膚分析儀進行圖像采集和數(shù)據(jù)分析，根據(jù)面部整體美容程度改善(GAIS)情況為標準[2]，共有5個分級得分：-1為惡化；0為無效；1為稍有改善；2為明顯改善；3為完全改善。本組所有患者均表示眼周皺紋有所改善，其中單次治療1個月時效果最為明顯。從對患者評價的結果看，點陣激光對靜態(tài)皺紋有更好的治療效果，其明顯改善者16例；對動態(tài)皺紋改善效果有限，明顯改善者僅4例；肉毒毒素注射則可明顯減輕動態(tài)皺紋，術后1個月明顯改善者17例，而靜態(tài)皺紋明顯改善者僅1例；聯(lián)合治療組對靜態(tài)皺紋和動態(tài)皺紋均有明顯的改善(圖1)，其綜合滿意率評分遠高于其他兩組(表1～3)。此外，從結果可以看出，各組單次治療后3個月時，其效果逐漸減退，6個月時大部分療效消失。

4 討論

目前使用最廣泛的非手術面部年輕化方法包括：軟組織填充材料注射、肉毒毒素注射、激光嫩膚以及化學換膚等。目前的發(fā)展趨勢是將多種治療方法相結合，以取得更好的年輕化效果。

肉毒毒素是一種不可逆轉阻斷突觸前釋放乙酰膽堿的神經毒素，已成功用于治療面部痙攣性疾病，如瞼痙攣、斜視、局限性肌張力障礙等。自Carruthers等[3]首先報道應用肉毒毒素治療眉間紋以來，肉毒毒素除皺的適應證擴大到幾乎所有的面部皺紋，包括魚尾紋、額紋等。然而，肉毒毒素僅對動力性皺紋有效，而對皮膚彈性、質地改變而產生的靜態(tài)性皺紋效果甚微。而且，肉毒毒素能夠注射的部位也有一定的局限性，如下瞼區(qū)域進行肉毒毒素注射，可能出現(xiàn)下瞼退縮或松弛性瞼袋等問題，因此，眼周肉毒毒素注射后殘余的下瞼皺紋等成為治療上的棘手問題[3-4]。

1983年，RR Anderson和JA Parrish首次描述了選擇性光熱解理論，此后激光便被廣泛用于皮膚美容領域。逐漸發(fā)展出的CO2點陣激光，波長為10 600 nm，被皮膚中的水選擇性吸收而產生表淺剝脫和微小的真皮熱損傷，從而達到嫩膚和緊膚的作用。另一種廣泛使用的點陣激光是ER:YAG點陣激光，波長較短(2940 nm)，更容易被皮膚中的水選擇性吸收，是CO2點陣激光的10倍，因此，其產生的熱損傷遠低于CO2點陣激光，但其緊膚效果不如CO2點陣激光明顯[5]。因CO2點陣激光采用掃描點陣方式發(fā)射激光，可直接穿透至真皮層，氣化皺紋或其他皮膚病變，同時刺激真皮膠原蛋白的增生，進而啟動組織修復、膠原重排等一系列創(chuàng)面愈合反應。由于膠原纖維在激光的作用下會產生約1/3的收縮，使細小的皺紋被拉平，深度的皺紋變淺、變細，使皮膚變得緊致光澤。因此，我們采用CO2點陣激光作為眶周皮膚靜態(tài)皺紋和質地改善的首選治療。

圖1 A型肉毒毒素聯(lián)合點陣激光治療眼周皺紋前后對比 a. 術前左側位(靜態(tài)) b.術后1個月左側位(靜態(tài)) c. 術前右側位(靜態(tài)) d. 術后1個月右側位(靜態(tài)) e.術前正位(靜態(tài)) f.術后1個月正位(靜態(tài)) g. 術前左側位(動態(tài)) h.術后1個月左側位(動態(tài)) i.術前右側位(動態(tài)) j. 術后1個月右側位(動態(tài)) k.術前正位(動態(tài)) l.術后1個月正位(動態(tài))Fig 1 Comparison between the preview and the postview of static wrinkles treated by botulinum toxin type A injection combined with CO2fractional laser. a. left lateral preview (static). b. left lateral postview at 1 month (static). c. right lateral preview (static). d. right lateral postview at 1 month (static). e. frontal preview (static). f. frontal postview at 1 month (static). g. left lateral preview (dynamic). h. left lateral postview at 1 month (dynamic). i. right lateral preview (dynamic). j. right lateral postview at 1 month (dynamic).k. frontal preview (dynamic). l. frontal postview at 1 month (dynamic).

表1 激光組患者的滿意度評價

表2 肉毒毒素注射組患者的滿意度評價

表3 聯(lián)合治療組患者的滿意度評價

肉毒毒素與各種光電療法結合治療，越來越受到人們的重視。對于較淺的細紋，光電治療可以刺激皮膚產生新膠原蛋白和重新排列，而肉毒毒素能使皮膚下方的肌肉張力降低，活動減少，能進一步促進新膠原的排列，使激光治療后的皮膚按照無皺紋的方式愈合，產生更加光滑的膚質，并能有效防止皺紋復發(fā)[1,6]。對較重的皺紋，肉毒毒素與其他方法聯(lián)合治療也有很好的療效[7-8]。Zimbler等[9]采用自身對照研究，在一側面部的魚尾紋、額紋和眉間紋注射肉毒毒素，在另一側注射鹽水進行對照，均聯(lián)合使用激光煥膚，所有肉毒毒素注射區(qū)域均顯示與鹽水對照更好的除皺緊膚效果，以魚尾紋區(qū)域最為明顯。Yamauchi等[10]對33例患者的眼周進行了肉毒毒素聯(lián)合激光煥膚治療，取得了良好的效果。Carruthers和Carruthers[11]對30例魚尾紋采用寬帶光源(broadband Light， BBL)聯(lián)合肉毒毒素治療，美容效果明顯。2008年，JG Khoury等對15例患者進行肉毒毒素聯(lián)合強脈沖光治療，發(fā)現(xiàn)自身半面部治療側顯著優(yōu)于對照側(鹽水注射)，皺紋消失，而且減少了光電療法后產生的皮膚紅腫問題。

以上研究對象均是皮膚類型為Fitzpatrick Ⅰ～Ⅲ型的白種人群，而對于亞洲皮膚類型的研究非常缺乏。因此，我們采用前瞻性、隨機、對照方法，研究CO2點陣激光聯(lián)合肉毒毒素注射對于眼周皺紋的作用效果。結果表明，采用肉毒毒素注射可明顯減輕動態(tài)皺紋；點陣激光則對靜態(tài)皺紋治療效果較好；二者聯(lián)合治療，其效果和滿意率更為理想。為了達到持續(xù)的除皺效果，術后4～6個月須再行2次治療，以達到更持久的美容效果。

[1] 曾 東, 余文林, 熊 杰, 等. A型肉毒毒素微滴注射嫩膚53例臨床療效及安全性觀察[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(1):10-13.

[2] Yan X, Xu J, Lu C, et al. A multicenter study of the efficacy and safety of restylane in the treatment of nasolabial folds in China[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(5):256e-257e.

[3] Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine-a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part Ⅱ: incorporating botulinum toxin into aesthetic clinical practice[J]. Dermatol Surg, 2013,39(3 Pt 2):510.

[4] Sepehr A, Chauhan N, Alexander AJ, et al. Botulinum toxin type a for facial rejuvenation: treatment evolution and patient satisfaction[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010,34(5):583-586.

[5] Zimbler M, Undavia S. Update on the effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results[J]. Arch Facial Plast Surg, 2012,14(3):156-158.

[6] 唐建兵, 李 勤. 近十年注射美容的現(xiàn)狀與趨勢[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(1):1-3.

[7] 張 亮, 吳溯帆. 透明質酸與肉毒毒素聯(lián)合注射治療重度眉間紋[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(1):19-22.

[8] 王忠杰, 張 政, 王志軍. 聯(lián)合應用A型肉毒毒素與軟組織填充劑治療眉間紋的臨床觀察[J]. 中國美容整形外科雜志, 2011,22(11):656-658.

[9] Zimbler MS, Holds JB, Kokoska MS, et al. Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results: a prospective, randomized, blinded trial[J]. Arch Facial Plast Surg, 2001,3(3):165-169.

[10] Yamauchi PS, Lask G, Lowe NJ. Botulinum toxin type A gives adjunctive benefit to periorbital laser resurfacing[J]. J Cosmet Laser Ther, 2004,6(3):145-148.

[11] Carruthers J, Carruthers A. The effect of full-face broadband light treatments alone and in combination with bilateral crow′s feet Botulinum toxin type A chemodenervation[J]. Dermatol Surg, 2004,30(3):355-366.

Clinical effect and safety observation of botulinum toxin type A injection combined with CO2fractional laser on eye wrinkles

WANGShi-ping,FANXing,XIAWei.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,AffiliatedHospitalofLintongSanatoriumoftheLanzhouMilitaryRegion,Xi′an710600,China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of botulinum toxin type A injection and CO2fractional laser on treatment of eye wrinkles. Methods Sixty patients with eye wrinkles, aged from 27 to 65, were divided into three groups randomly. They were treated with botulinum toxin type A, CO2fractional laser, or the combined therapy. Pictures were taken for each patient before treatment and immediate, at 7 days and 1, 3, 6months after treatment, with which the results were evaluated. Results At 3 to 7days after treatment, the dynamic wrinkles of patients treated with botulinum toxin type A injection were alleviated. The static wrinkles of patients treated with CO2fractional laser with or without botulinum toxin type A injection were alleviated right after the treatment. The dynamic wrinkles of those who treated with the combined therapy got better long-term effect. Conclusion It is effective and safe to treat eye wrinkles by using botulinum toxin type A injection and CO2fractional laser combined therapy.

Botulinum toxin type A; Fractional laser; Eye wrinkles

710600 陜西 西安，蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院附屬醫(yī)院 燒傷整形科(王師平)；第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 整形外科(樊 星)；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 毛發(fā)移植中心(夏 煒)

王師平(1983-)，男，陜西人，主治醫(yī)師，博士.

夏 煒,100144,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 毛發(fā)移植中心,電子信箱：xiawei@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.002

R622；R454.2

A

1673-7040(2015)01-0005-04

2014-10-17)

注射美容與并發(fā)癥