王　宏，呂德成，呂　巍

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 脊柱外科，遼寧 大連 116011)

急性脊髓損傷患者早期并發(fā)癥影響因素的臨床研究

王博，楊群，張銳，吳春明，馬凱，唐開，劉陽，

王宏，呂德成，呂巍

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 脊柱外科，遼寧 大連 116011)

目的探索急性脊髓損傷患者早期并發(fā)癥的影響因素，為改善該病的預后提供依據(jù)。方法收集416例急性脊髓損傷患者的臨床資料。統(tǒng)計性別、年齡、損傷類型、損傷節(jié)段、是否進行過手術(shù)、是否使用激素治療、是否發(fā)生并發(fā)癥和并發(fā)癥類型等指標。對所有影響因素先進行單因素分析篩選，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，將P<0.05的因素納入非條件logistic回歸模型進行分析，采用backward conditional法；檢驗水準α=0.05。結(jié)果早期并發(fā)癥發(fā)生率為19.95%，發(fā)生較多的為肺部感染，低鈉血癥，泌尿系統(tǒng)感染和心血管病系統(tǒng)并發(fā)癥。年齡≥60歲、完全性損傷、損傷節(jié)段為頸段及胸段和應用激素為急性脊髓損傷患者發(fā)生早期并發(fā)癥的影響因素。結(jié)論急性脊髓損傷早期并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、損傷類型、損傷節(jié)段和激素治療有關(guān)，應注意預防其并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預后。

急性脊髓損傷；并發(fā)癥；影響因素

[引用本文]王博，楊群，張銳，等. 急性脊髓損傷患者早期并發(fā)癥影響因素的臨床研究[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(2)：157-160.

急性脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種嚴重的損傷，近年來隨著交通事故發(fā)生增多等原因，其發(fā)病率不斷上升。急性脊髓損傷患者在早期可出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥，從而導致其死亡率上升，并且影響進一步治療和康復[1]。目前關(guān)于急性脊髓損傷早期并發(fā)癥影響因素的報道較少，且結(jié)論尚未統(tǒng)一，本研究采用回顧性研究方法，探索脊髓損傷急性期并發(fā)癥可能的危險因素，旨在為該病的治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

以2007年1月1日—2014年9月31日大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診的416例急性脊髓損傷患者作為研究對象，其中男性335例(占80.53%)，平均年齡(41.8±11.6)歲，女性81例(占19.47%)，平均年齡(44.3±9.80)歲，頸髓損傷206例，胸髓損傷145例，胸腰段以下馬尾神經(jīng)損傷65例。納入研究的早期并發(fā)癥是在脊髓損傷后5周之內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。

1.2觀察指標

收集研究對象的性別、年齡、損傷類型、損傷節(jié)段、是否進行過手術(shù)、是否使用激素治療、是否發(fā)生并發(fā)癥和并發(fā)癥類型等指標。其中脊髓損傷類型的評估采用美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)第5版的損傷分級標準，分為完全性損傷和不完全性損傷。

并發(fā)癥的診斷：(1)肺部感染：新出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰量及顏色的變化、肺部聽診羅音等臨床癥狀，結(jié)合實驗室檢驗白細胞總數(shù)>10.0×109/L或中性粒細胞>75%，痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，影像學檢查顯示有肺部斑片狀陰影或肺部陰影較前擴大。(2)低鈉血癥：檢查2次，血鈉均<135 mmol/L。(3)泌尿系統(tǒng)感染：根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查尿常規(guī)白細胞>10個/高倍視野，和/或中段尿細菌培養(yǎng)陽性判斷。(4)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：包括心動過緩、低血壓、呼吸心跳驟停等。(5)消化系統(tǒng)并發(fā)癥：包括腸道感染、應激性潰瘍等。(6)下肢深靜脈血栓：根據(jù)腫脹、腿疼、紅斑、靜脈曲張等臨床癥狀結(jié)合彩超結(jié)果判斷。

1.3統(tǒng)計學方法

所有分析均采用SPSS17.0完成，對所有危險因素先進行單因素分析進行篩選，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，將P<0.05的因素納入非條件logistic回歸模型進行分析，采用backward conditional法；P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　 結(jié)　果

2.1并發(fā)癥情況

416例急性脊髓損傷患者中，發(fā)生早期并發(fā)癥的患者共計83例(19.95%)，其中男性68例(20.30%)，女性15例(18.51%)；完全性損傷46例(40.71%),不完全性損傷37例(12.46%)。

并發(fā)癥的發(fā)生依次為肺部感染39例(28.06%)，低鈉血癥31例(22.30%)，泌尿系統(tǒng)感染29例(20.86%)，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥17例(12.23%)，消化系統(tǒng)并發(fā)癥12例(8.63%)，下肢深靜脈血栓9例(6.48%)，肺栓塞2例(1.44%)，合并兩種并發(fā)癥的患者有37例，合并3種及以上并發(fā)癥的患者共12例。

2.2單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、完全性損傷、損傷節(jié)段為頸段及胸段、接受手術(shù)治療和應用激素為急性脊髓損傷患者發(fā)生早期并發(fā)癥可能的影響因素(P<0.05)。不同性別急性脊髓損傷患者發(fā)生并發(fā)癥的差異無顯著性意義(P>0.05),詳見表1。

表1　急性脊髓損傷患者發(fā)生并發(fā)癥危險因素的單因素分析結(jié)果Tab 1 Results of single factor analysis on risk factors of early complication of acute spinal cord injury

2.3非條件logistic逐步回歸分析

將表1中有統(tǒng)計學意義的相關(guān)危險因素進行非條件logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、完全性損傷、損傷節(jié)段為頸段及胸段和應用激素為急性脊髓損傷患者發(fā)生早期并發(fā)癥的影響因素，詳見表2。

表2　急性脊髓損傷患者發(fā)生并發(fā)癥危險因素的非條件logistic逐步回歸分析結(jié)果Tab 2 Results of non-conditional Logistic stepwise regression analysis on risk factors of early complication of acute spinal cord injury

3　討　論

急性脊髓損傷是指脊髓的急性損傷導致不同程度的癱瘓和/或感覺障礙，包括對馬尾神經(jīng)的損傷，但是不包括單獨的神經(jīng)根損傷。其年發(fā)病率約為10.4～83/百萬，患病率233～755/百萬[2]，治療重點為組織功能的替代和修復，但現(xiàn)有治療手段效果并不理想。

急性脊髓損傷根據(jù)病理生理的改變其病程分為4期，急性期定義為傷后2～48 h，亞急性期定義為傷后2 d～2周，中間期為2周～6個月，慢性期為>6個月，而臨床上通常將急性期定義為受傷后的前4～5周[3]。由于患者脊髓損傷，神經(jīng)功能受損，自主反射功能調(diào)節(jié)紊亂，使得患者在早期易發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥，從而導致其死亡率上升，并且影響進一步治療和康復[4]。研究顯示有半數(shù)以上的脊髓損傷患者有1種及1種以上的并發(fā)癥，其中約66.0%發(fā)生在急性期，常見的并發(fā)癥涉及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂和下肢深靜脈血栓等[5]。本研究結(jié)果顯示脊髓損傷急性期并發(fā)癥的發(fā)生率為19.95%，排名前三位的為肺部感染，低鈉血癥和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[6-7]。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者致殘和致死的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計肺炎和敗血癥者的死亡率高達31%～44%[8]。本研究顯示脊髓損傷患者急性期肺部感染發(fā)生率居并發(fā)癥首位，這與李景偉等[9]的研究一致。其可能是由于脊髓屬于低級神經(jīng)中樞，脊髓損傷后，損傷節(jié)段以下的神經(jīng)傳導中斷，脊髓與高級神經(jīng)中樞之間聯(lián)系的重建時間變長，從而導致患者不能主動呼氣和咳嗽，肺組織無法完全膨脹，分泌物不易順利排出，易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，再合并患者的氣道分泌物增加、臥床和使用激素等因素，易導致肺部感染。一般認為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的嚴重程度與損傷節(jié)段的高度存在相關(guān)性。對于脊髓損傷，尤其是頸段損傷的患者，應加強呼吸道管理，鼓勵患者咳痰，必要時行氣管切開。合并感染者應進行痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用高效敏感的抗生素。出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，必要時應用呼吸機輔助呼吸。

低鈉血癥是脊髓損傷患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂中最為常見的一種，目前認為該并發(fā)癥主要出現(xiàn)在頸髓損傷的患者中，胸髓及以下?lián)p傷患者中發(fā)生較少。其發(fā)病機制尚不清楚，目前認為脊髓損傷引起的低鈉血癥是中樞性低鈉血癥，但又不同于顱腦損傷引起的中樞性低鈉血癥[10]，其機制主要分為腦耗鹽綜合征和抗利尿激素分泌異常綜合征[11]。其影響因素與頸髓損傷程度、損傷平面的高低、是否合并顱腦損傷、是否合并感染等有關(guān)。有文獻報道低鈉血癥為急性脊髓損傷患者發(fā)生最多的并發(fā)癥[6]，而在本研究中其排名第二，該差異可能是由患者的上述損傷情況不同導致。對于脊髓損傷患者傷后應嚴密監(jiān)測患者血鈉、尿鈉及血、尿滲透壓，及時補液，糾正電解質(zhì)紊亂。

脊髓損傷患者皮質(zhì)高級神經(jīng)中樞和排尿脊髓反射中樞間的聯(lián)系常遭到損害，易引起神經(jīng)性膀胱功能障礙而導致排尿障礙，繼發(fā)泌尿感染、結(jié)石、腎積水等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，間歇導尿可降低其發(fā)生幾率[12]。本研究觀察到患者早期泌尿系統(tǒng)感染29例(20.86%)，但隨著患病時間的延長，其發(fā)生的幾率逐漸增加，有研究顯示脊髓損傷患者后期泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率高達82.4%，其中有52.8%為泌尿感染，嚴重影響著患者的生存質(zhì)量[13]。對于并發(fā)尿路感染或結(jié)石的脊髓損傷患者，選用適當抗生素，鼓勵患者多飲水，必要時采用膀胱沖洗等輔助治療。

心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥亦較為常見，目前認為脊髓損傷后導致的脊髓上位神經(jīng)中樞控制障礙、損傷節(jié)段以下交感神經(jīng)活動度降低、交感神經(jīng)元形態(tài)學改變和外周α-腎上腺素受體高反應性是引起心動過緩、低血壓、呼吸心跳驟停等的可能原因，但其確切機制尚不十分清楚。臨床治療比較困難，效果不佳。下肢深靜脈血栓多發(fā)生在脊髓損傷后30 d左右，其可引起肺栓塞而危及患者生命，發(fā)病原因主要有血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)，手術(shù)、麻醉、肥胖、肢體癱瘓等亦可影響其發(fā)生。應用低分子肝素治療可顯著降低其發(fā)生率，報道稱未使用低分子肝素前的發(fā)生率約為20%～30%[14-15]，本研究中下肢深靜脈血栓發(fā)生率為6.48%，低于該研究，可能與人種、診斷方法、觀察時間等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、完全性損傷、損傷節(jié)段為頸段及胸段、接受手術(shù)治療和應用激素為急性脊髓損傷患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。隨著年齡的增長，人體應激能力和各器官功能不斷下降，會影響脊髓損傷的預后。例如高齡患者肺組織活力和膈肌代償能力一般較年輕患者低，加之本身可能已經(jīng)患有慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，影響其肺活量和有效通氣量，故更容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

研究顯示完全性損傷患者的早期并發(fā)癥發(fā)生率及種類均高于不完全性損傷患者，在同一損傷平面，完全性脊髓損傷患者泌尿系感染、低鈉血癥的幾率均較不完全性損傷患者高[16]，本研究結(jié)果與之一致。其原因可能與完全性損傷患者的感覺、運動、自主神經(jīng)反射功能障礙常較不完全性患者嚴重，更易造成患者全身機能下降有關(guān)。

損傷節(jié)段越高，其并發(fā)癥發(fā)生幾率越大。如高位頸髓損傷時，膈肌、胸鎖乳突肌、斜方肌的功能近乎完全喪失，如不立即處理則很快會發(fā)生呼吸衰竭。中位及低位頸髓的患者可保留部分呼吸輔助肌功能及咳嗽能力，但仍會發(fā)生通氣障礙，導致肺炎和肺不張。而胸髓及其以下節(jié)段脊髓損傷患者雖然有部分肋間肌及腹肌發(fā)生麻痹，但呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥較頸髓損傷患者低，且并不直接致死。

本研究發(fā)現(xiàn)應用糖皮質(zhì)激素是脊髓損傷患者發(fā)生早期并發(fā)癥的危險因素之一，許多研究者認為應用糖皮質(zhì)激素會提高并發(fā)癥的發(fā)生幾率，朱莊臣等[17]的一項隨機對照研究顯示，應用甲基強的松龍組患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、高血糖等并發(fā)癥的幾率顯著高于對照組，其對預后不僅沒有起到促進作用，反而增加了發(fā)生并發(fā)癥的風險。但也有研究持不同的觀點，例如美國國立急性脊髓損傷研究會曾通過3次臨床實驗證實糖皮質(zhì)激素對急性脊髓損傷治療的有效性。因此，目前認為急性脊髓損傷后應用糖皮質(zhì)激素治療僅作為一種可選擇的治療方案，且在使用時一定要注意預防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，高齡、完全性脊髓損傷、高損傷節(jié)段和應用激素是急性脊髓損傷早期并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，在治療和預后康復中，應特別注意這些因素，進行有針對性的治療，從而達到降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后的效果。

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Clinical study of risk factors for early complication in acute spinal cord injury

WANG Bo,YANG Qun,ZHANG Rui,WU Chun-ming,MA Kai,TANG Kai,LIU Yang,WANG Hong,LV De-cheng,LV Wei

(DepartmentofSpineSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To study possible risk factors of early complication in Acute Spinal Cord Injury using matched retrospective study and Logistic regression analysis. Methods Clinical information were collected from 416 spinal cord injury patients,including gender,age,type and level of injury,surgery,glucocorticoid used and early complications. Using chi-square test and single factor analysis,all statistical significant factors (P<0.05) were included into unconditioned logistic regression model. A backward conditional method was used. A p value less than 0.05 was considered as statistically significant when two-sided tests were performed. Results Incidence rate of early complication was 19.95%. The most common early complications were pulmonary infection,hyponatremia,urinary system infection and cardiovascular system complications. Age ≥60,complete spinal cord injury,injury in cervical and thoracic vertebra and glucocorticoid used were risk factors for early complication in acute spinal cord injury. Conclusion Early complication of acute spinal cord injury is affected by age,type and level of injury and glucocorticoid use.

spinal cord injury; complication; risk factor

論著10.11724/jdmu.2015.02.13

王 博(1972-)，男，吉林公主嶺人，副主任醫(yī)師，副教授。E-mail:wangbobest@163.com

楊 群，教授。E-mail:yangqun@medmail.com.cn

R681.5

A

1671-7295(2015)02-0157-04

2015-01-29；

2015-03-08)