李　健，沈文龍，常興華

(1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021； 2.大連機車醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021)

單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效比較

李健1，沈文龍2，常興華1

(1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021； 2.大連機車醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021)

目的探討單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)的臨床療效及價值。方法對2007年4月—2014年2月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院骨科65例獲得6個月以上隨訪的骨質(zhì)疏松性單個椎體壓縮性骨折的臨床病例進行回顧性研究，其中采用單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療36例，雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療29例，觀察術(shù)后疼痛緩解、脊柱功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者手術(shù)時間、骨水泥填充量、X線照射次數(shù)及術(shù)后VAS(視覺模擬疼痛)評分。結(jié)果單側(cè)組手術(shù)時間(25±6)min 明顯少于雙側(cè)組(45±5)min，差異有顯著性意義(P<0.05)。單側(cè)組骨水泥滲漏率8.3%，與雙側(cè)組6.9%比較差異無顯著性意義(P>0.05)。單側(cè)組術(shù)中X 線曝光(10.5±2.5)次，明顯少于雙側(cè)組(19.4±3.0)次，差異有顯著性意義(P<0.001)。兩組術(shù)后24 h、術(shù)后6、12個月VAS 評分比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折具有手術(shù)時間短、患者在術(shù)中進行X線照射次數(shù)少，費用低等優(yōu)點，可作為治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的首選方法。

骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

[引用本文]李健，沈文龍，常興華. 單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(2)：145-147,168.

針對骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)的治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)以其能早期迅速緩解疼痛，避免長期臥床引起的并發(fā)癥，療效肯定，臨床治療有效率在80%～90%以上等優(yōu)勢，已得到廣大骨科醫(yī)師的認(rèn)可[1-3]。在臨床上，PVP術(shù)又可分為單側(cè)PVP術(shù)和雙側(cè)PVP術(shù)兩種，二者術(shù)中X線照射次數(shù)、進針點定位穿刺次數(shù)、手術(shù)時間及并發(fā)癥存在不同。為了比較這兩種PVP術(shù)治療OVCFs的效果，本文對65例骨質(zhì)疏松性單個椎體壓縮性骨折的臨床資料進行回顧性研究，觀察術(shù)后疼痛緩解、脊柱功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生，旨在探討單側(cè)與雙側(cè)PVP術(shù)的各自特點、臨床療效差異。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院骨科2007年4月—2014年2月隨訪6個月以上，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松胸腰椎單節(jié)椎體壓縮性骨折患者共65例。單側(cè)組36例:男19例，女17例，平均年齡67.9歲，其中T82例，T92例，T103例，T115例，T1214例，L15例，L22例，L32例，L41例。雙側(cè)組29 例:男11例，女18例，平均年齡65.7歲，其中T92例，T103例，T114例，T1210例，L12例，L24例，L32例，L52例。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均為外傷后胸腰椎新鮮壓縮性骨折，有明顯的腰背部疼痛、活動受限，無脊髓或神經(jīng)受壓的癥狀和體征；(2)CT和MR檢查排除椎間盤病變、椎管狹窄等硬膜囊神經(jīng)根受壓造成疼痛的患者，胸椎壓縮程度<50%，腰椎壓縮程度<75%，椎體后壁完整，無椎弓根骨折，明確患者的疼痛來源于單一椎體壓縮骨折，且節(jié)段與臨床癥狀符合；(3)影像學(xué)或骨密度儀檢查明確為骨質(zhì)疏松癥；(4)無嚴(yán)重心肺疾患，能耐受手術(shù)者；(5)患者于術(shù)前簽署知情同意書；(6)手術(shù)操作由本科同一組醫(yī)生完成，采用同一廠家器械和技術(shù)；(7)隨訪時間6個月以上，資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：強直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、椎體腫瘤、氟骨癥、癱瘓性脊柱后凸等非骨質(zhì)疏松性原因?qū)е碌淖刁w壓縮性骨折；嚴(yán)重脊柱后凸畸形或肺部疾病使患者術(shù)中不能采取俯臥位手術(shù)的患者。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后處理

單側(cè)組:患者取俯臥位，將軟墊置于胸部和骨盆下方，保持后伸體位，獲得適度的畸形糾正、骨折復(fù)位。在C型臂X線機透視下，明確椎弓根的位置，標(biāo)記進針點，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。1%利多卡因局麻，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針抵到椎弓根的外上象限，側(cè)位透視下確定針的方向，開始緩慢進針，在透視下順椎弓根方向并與矢狀面以適當(dāng)角度向椎體穿針，側(cè)位透視見針尖位于椎體的前1/3，正位透視針尖靠近椎體的中心線甚至略微穿過中線，證實穿刺針位置后，取出內(nèi)芯，配聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，于骨水泥拔絲狀態(tài)時低壓推入椎體，當(dāng)其充盈接近椎體后壁時，立即停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況，并記錄骨水泥注入量。待骨水泥即將凝固時旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管并拔出工作通道，傷口稍加按壓后外敷止血帖，手術(shù)結(jié)束。雙側(cè)組:手術(shù)方式基本同單側(cè)經(jīng)椎弓根入路，一次雙側(cè)注入骨水泥，術(shù)畢觀察患者15 min無特殊癥狀后返回病房。兩組患者術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用抗生素1次；術(shù)后第12～24 h后可在佩戴腰圍或胸腰支具情況下起床活動；術(shù)后囑患者6～8周內(nèi)減少活動量，并繼續(xù)正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，囑患者服藥時間不少于1年。

1.4觀察指標(biāo)

對65例患者隨訪6～18個月，詳細記錄每個病例單側(cè)或雙側(cè)椎體成形術(shù)的手術(shù)時間、骨水泥注入量，術(shù)中X線曝光次數(shù)和術(shù)后X線片評價有無骨水泥滲漏。分別于術(shù)后24 h、術(shù)后6及12個月進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。其中，患者的VAS評分越高，說明其疼痛的癥狀越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件對本次實驗數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用mean±SD表示，采用t檢驗分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后VAS評分比較

兩組患者術(shù)中致痛椎體內(nèi)骨水泥均能達到上下左右較均勻的填充。單側(cè)組手術(shù)時間、術(shù)中X線曝光次數(shù)和骨水泥填充量均明顯少于雙側(cè)組，二者相比差異具有顯著性意義(P<0.05)。術(shù)后24 h、術(shù)后6、12個月VAS 評分均較術(shù)前改善，但兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后VAS評分比較Tab 1 Comparison of data related to the operation and VAS after operation

2.2兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較

單側(cè)組1例發(fā)生椎間盤骨水泥滲漏，1例椎旁靜脈血管滲漏，1例椎管內(nèi)少量滲漏，滲漏率8.3%(3/36)，雙側(cè)組2例發(fā)生椎旁軟組織骨水泥滲漏，滲漏率6.9%(2/29)，兩組滲漏率差異無顯著性意義(χ2=0.047，P=0.829)。除單側(cè)組1例椎管內(nèi)少量滲漏術(shù)后出現(xiàn)雙下肢不完全癱瘓癥狀外，骨水泥向其它部位滲漏患者術(shù)后均無明顯不適及脊髓神經(jīng)刺激或壓迫癥狀、體征。65例隨訪6～18個月，平均12.5月，單側(cè)組1例術(shù)后8個月出現(xiàn)鄰近椎體骨折，發(fā)生率為2.8%，余患者胸腰痛等癥狀明顯減輕。雙側(cè)組29例中，1例患者于隨訪7個月時發(fā)生鄰近椎體骨折，發(fā)生率為3.4%，兩組之間比較差異無顯著性意義(χ2=0.024，P=0.876)。

3　討　論

3.1PVP治療OVCFs的有效性分析

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)的發(fā)病率和死亡率很高，是老齡社會面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[4]。全球50歲以上的人群中，大約1/3的女性和1/5的男性受著骨質(zhì)疏松癥的危害，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量[5]。骨質(zhì)疏松癥引起的脊柱胸腰椎壓縮性骨折(OVCFs)已成為老年人常見疾病之一，椎體成形術(shù)(PVP)已經(jīng)成為治療該類疾病的重要方法。保守治療方法效果不佳，需要長時間臥床，長時間臥床不僅會加速骨量丟失，而且可引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。Wang等[6]認(rèn)為相比保守治療，PVP治療OVCFs具有創(chuàng)傷小、有效緩解疼痛、可早期下床活動等優(yōu)勢，目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

3.2單、雙側(cè)PVP的療效比較

目前PVP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療中的臨床應(yīng)用已引起重視，但在單、雙側(cè)入路的選擇方面尚存在爭議。李健等[7]認(rèn)為，雙側(cè)椎弓根穿刺可以避免經(jīng)單側(cè)椎弓根注射造成的骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，及其可能引起椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)定。Chen等[8]認(rèn)為壓縮性骨折的椎體存在真空縫隙，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PVP可以達到很好的雙側(cè)充盈，只有對單側(cè)椎弓根入路充盈不理想才考慮雙側(cè)入路。本研究對65例骨質(zhì)疏松性胸腰椎單一椎體壓縮性骨折患者，分別采用單、雙側(cè)椎弓根入路PVP，所有患者術(shù)后影像學(xué)檢查顯示骨水泥充盈至少達到或超過中線，兩組術(shù)后VAS均較術(shù)前有所改善，但兩組之間比較差異無顯著性意義。PVP后鄰近椎體骨折發(fā)生機制尚不明確，且文獻報道其發(fā)生率差異很大[9]。本研究中，兩組患者在隨訪過程中分別都有1 例發(fā)生鄰近椎體骨折，總體發(fā)生率為3.1%，低于文獻報道，且兩組之間比較差異無顯著性意義。關(guān)于骨水泥注入量的問題一直沒有定論。有學(xué)者認(rèn)為，大劑量骨水泥使椎體的填充率高，可以更好地恢復(fù)壓縮椎體的強度與剛度，有更好的臨床效果[10]。也有學(xué)者認(rèn)為，只需要小劑量骨水泥即可恢復(fù)壓縮椎體的力學(xué)性能[11]。本研究中，單側(cè)組平均骨水泥灌注量為(2.6±0.5)mL，雙側(cè)組平均骨水泥灌注量為(3.2±0.9)mL，單側(cè)組骨水泥灌注量比雙側(cè)組少，差異具有顯著性意義。筆者認(rèn)為，通過單側(cè)經(jīng)椎弓根入路注入小劑量骨水泥即可達到良好的臨床療效，同時可以降低大劑量注入骨水泥而發(fā)生滲漏的風(fēng)險。此外，本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組手術(shù)時間明顯短于雙側(cè)組。

總之采用PVP治療OVCFs是一種相對安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，可以緩解疼痛，保持椎體高度，矯正畸形，改善生活質(zhì)量。單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均可取得滿意的臨床效果，而前者在手術(shù)時間、安全性及治療費用等方面更具優(yōu)勢。

[1] Masala S,Magrini A,Taglieri A,et al. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs):improvement of pulmonary function after percutaneous vertebroplasty (VTP)[J].Eur Radiol,2014,24(7):1577-1585.

[2] Anselmetti GC,Marcia S,Saba L,et al. Percutaneous vertebroplasty:multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients[J].Eur J Radiol,2012,81(12):4083-4086.

[3] Wong CC,McGirt MJ. Vertebral compression fractures:a review of current management and multimodal therapy[J].J Multidiscip Healthc,2013,17(6):205-214.

[4] Lane NE. Epidemiology,etiology,and diagnosis of osteoporosis[J].Am J Obstet Gynecol,2006,194(2 Suppl):S3-11.

[5] Retornaz F,Duque G. Osteoporosis in the elderly[J].Presse Med,2006,35(10 Pt 2):1547-1556.

[6] Wang HK,Lu K,Liang CL,et al. Comparing clinical outcomes following percutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Med,2010,11(11):1659-1665.

[7] 李健,吳溢峰,楊波,等.雙側(cè)雙平面與單側(cè)經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)療效比較[J].中國矯形外科雜志,2011,2:91-95.

[8] Chen LH,Lai PL,Chen WJ. Unipedicle percutaneous vertebroplasty for spinal intraosseous vacuum cleft[J].Clin Orthop Relat Res,2005,435:148-153.

[9] Lee KA,Hong SJ,Lee S,et al. Analysis of adjacent fracture after percutaneous vertebroplasty:does intradiscal cement leakage really increase the risk of adjacent vertebral fracture? [J].Skeletal Radiol,2011,40(12):1537-1542.

[10] Molloy S,Riley LH 3rd,Belkoff SM. Effect of cement volume and placement on mechanical-property restoration resulting from vertebroplasty[J].Am J Neuroradiol,2005,26(2):401-404.

[11] Luo J,Daines L,Charalambous A,et al. Vertebroplasty:only small cement volumes are required to normalize stress distributions on the vertebral bodies[J].Spine (Phila Pa 1976),2009,34(26):2865-2873.

Comparison of clinical effects between unilateral and bilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures

LI Jian1,SHEN Wen-long2,CHANG Xing-hua1

(1.DepartmentofOrthopaedics,theXinhuaHospitalAffiliatedofDalianUniversity,Dalian116021,China; 2.DepartmentofOrthopaedics,DalianLocomotiveHospital,Dalian116021,China)

Objective To compare the clinical efficacy of unilateral versus bilateral percutaneous vertebroplasty (PVP) in the treatment of osteoporotic vertebral fractures (OVCFs). Methods A retrospective study was carried out on 65 patients with osteoporotic vertebral compression fractures from April 2007 to February 2014 at the department of orthopaedics of the Xinhua Hospital affiliated of Dalian University. Patients were assigned to two groups and received unilateral (36 cases) or bilateral (29 cases) PVP treatment under local anesthesia. The operative time,amount of bone cement injected,frequency of X-ray exposure and postoperative VAS score were compared.Results The unilateral group had an average operative time of (25±6)min,which was significantly shorter than that of bilateral group (45±5)min (P=0.011). The leakage rate of bone cement was 8.3% (3/36) in the unilateral group and 6.9% (2/29) in the bilateral group. There was no significant difference between the two groups (P>0.05). The X-ray exposure frequency in the unilateral group was (10.5±2.5) times，which was significantly less than that in the bilateral group (19.4±3.0) times (P<0.001). No statistical difference could be found in VAS assessment 24 h,6 months,and 12 months after the surgery between the two groups (P>0.05). Conclusion Unilateral PVP can be used as preferred method for the treatment of OVCFs due to the advantages of shorter operation time,less X-ray exposure frequency and low cost.

osteoporosis; vertebral compression fractures; percutaneous vertebroplasty (PVP)

論著10.11724/jdmu.2015.02.10

大連市醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究計劃項目(2010)

李 健(1979-)，男，遼寧大連人，主治醫(yī)師。E-mail：dlandy2003@163.com

常興華，副主任醫(yī)師。E-mail：dl-cxh@163.com

R605

A

1671-7295(2015)02-0145-03

2015-01-14；

2015-03-06)