馬天翼 黃睿 湯慶超 喬天宇 袁子銘 陳瑛罡

·名家手術(shù)·

3D腹腔鏡下逆時(shí)針全結(jié)直腸切除術(shù)治療FAP患者一例（附視頻）

馬天翼 黃睿 湯慶超 喬天宇 袁子銘 陳瑛罡

陳瑛罡 副教授、副主任醫(yī)師。主要研究方向是結(jié)直腸癌以手術(shù)為主的綜合治療，腫瘤患者腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床及基礎(chǔ)研究，低位直腸腫瘤患者TEM治療。現(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科副主任、《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》編輯部主任。主要學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副組長(zhǎng)、黑龍江省抗癌協(xié)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療專業(yè)委員會(huì)委員。主持承擔(dān)省自然科學(xué)基金1項(xiàng)，參與及完成國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)。主編著作1部，參編人民衛(wèi)生出版社著作1部，參編衛(wèi)生部音像教材3部。在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文20余篇。

家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）是一種常染色體顯性遺傳的結(jié)直腸疾?。?-2］。因其具有癌變傾向，外科手術(shù)是治療該疾病的有效治療手段［3］。自1991年Jacobs等［4］首次用腹腔鏡行結(jié)直腸手術(shù)成功以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在許多有條件的醫(yī)院得以開展，近日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科收治了1例此類患者，其手術(shù)特點(diǎn)為全結(jié)腸標(biāo)本經(jīng)會(huì)陰部切口取出，腹部無輔助切口，現(xiàn)將該患者的治療匯報(bào)如下。

一、一般資料

患者男性，38歲，主因“腹瀉便血3年，腹部不適感1月”入院，既往無高血壓及糖尿病病史，2013年3月曾于其他醫(yī)院行痔切除術(shù)。該患者存在明確家族史，其母親、姨母，祖母均為腸癌患者。腸鏡檢查提示：進(jìn)境后觀察腸管黏膜可見多發(fā)息肉樣隆起，可見全結(jié)腸百余枚息肉樣隆起，最大者直徑約3 cm，表面分葉狀，在降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處（距肛門28 cm），距肛門10 cm及距肛門1 cm處分別見一較大腫物（圖1），病理回報(bào)均為腺癌。術(shù)前CEA為20.23 ng/ml，CA199為40.34 U/ml，其余檢查無著征。腹部查體：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹部未觸及明顯包塊，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3～4次/分。肛診：胸膝位，距肛緣1 cm左側(cè)壁可觸及一腫物，活動(dòng)度良好，所觸及肛管及直腸管腔黏膜有廣泛息肉樣隆起，數(shù)量不可數(shù)。退出指套染血?；颊咝g(shù)前診斷為直腸癌、結(jié)腸癌、家族性腺瘤性息肉病。經(jīng)術(shù)前討論，對(duì)患者擬3D腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、回腸造口術(shù)。

二、手術(shù)過程

圖1　患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸黏膜圖像

患者麻醉滿意后，取頭低足高分腿平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，術(shù)者站位于患者右側(cè)，第一助手站位于患者左側(cè)，持鏡者站位于術(shù)者同側(cè)。在臍下置入10 mm Trocar，安置30°斜面3D腹腔鏡頭，在鏡頭的引導(dǎo)下，與右臍旁腹直肌外緣置入5 mm Trocar。右下腹、左臍旁腹直肌外緣置入12 mm Trocar作為主操作孔，左下腹置入5 mm Trocar用于輔助操作孔。設(shè)置氣腹機(jī)壓力12 mmHg。探查腹腔未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及種植，可見結(jié)腸息肉惡變腫瘤位于降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處，大小約4×4 cm，侵出漿膜，直腸息肉惡變腫瘤位于腹膜返折下。擬先行游離腸系膜下血管及直腸，然后逆時(shí)針方向游離降結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸，直腸腫瘤距離肛門較近，且直腸及肛管內(nèi)息肉多，不可數(shù)，需行直腸癌Miles術(shù)，遂所切除標(biāo)本擬從會(huì)陰處切口取出體外，腹部可無輔助切口。

于左右髂血管分叉處用超聲刀先切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，向下切開至直腸前的腹膜反折處，轉(zhuǎn)而向上切口游離，顯露腸系膜下血管，在其根部，即距離腹主動(dòng)脈起源處1～2 cm處裸化血管壁，清掃血管根部淋巴結(jié)，用Hem-o-lok血管夾夾閉，超聲刀切斷。沿腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管表面即Toldt?s筋膜間隙向左側(cè)處理，此時(shí)后腹膜的疏松結(jié)締組織顯露，保護(hù)左側(cè)輸尿管，顯露左側(cè)生殖血管。超聲刀打開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，使內(nèi)外側(cè)想通，游離直腸系膜并保持其完整性，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，鏡下于盆筋膜的壁層和臟層之間進(jìn)行銳性分離，沿骶前間隙到達(dá)盆底，繼續(xù)向下游離達(dá)到肛提肌平面，超聲刀切斷直腸側(cè)韌帶，游離直腸前壁，靠近盆壁向下游離直腸，使直腸周圍方向都達(dá)到肛提肌平面，至此完成直腸的游離。

將腹腔鏡屏幕做小幅度調(diào)整，移動(dòng)至患者頭側(cè)，術(shù)者站位于患者兩腿間，沿降結(jié)腸外側(cè)旁溝向上游離至結(jié)腸脾曲，充分顯露仔細(xì)游離切斷脾結(jié)腸韌帶，同時(shí)注意保護(hù)脾下級(jí)及胰腺尾部。順勢(shì)游離橫結(jié)腸系膜及大網(wǎng)膜，用血管夾夾閉供血血管。

變換腹腔鏡屏幕位置至患者右側(cè)，術(shù)者站位于患者左側(cè)，右半結(jié)腸切除采用內(nèi)側(cè)入路方式，按由內(nèi)向外、從上到下的原則，先處理血管，沿腸系膜上動(dòng)靜脈走行打開結(jié)腸系膜，首先解剖出回結(jié)腸血管，在血管根部裸化1～2 cm血管，用Hem-o-lok血管夾夾閉，超聲刀切斷。然后向下以超聲刀游離小腸系膜至距回盲部10 cm處預(yù)切斷小腸腸壁，備用。以此前回結(jié)腸血管切斷處作為指示，沿十二指腸表面、Toldt?s筋膜間隙，向外、向上分離，分離至胰頭表面可見右結(jié)腸動(dòng)靜脈，于根部以血管夾夾閉、切斷。胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離切斷胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈弓向十二指腸、胰頭游離，清掃第6組淋巴結(jié)至胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管根部。向外側(cè)游離以超聲刀切斷肝結(jié)腸韌帶，然后從升結(jié)腸旁溝自肝曲處向下銳性切開后腹膜，將升結(jié)腸從腹后壁游離，在游離過程中注意保護(hù)右側(cè)輸尿管、腎臟。此時(shí)小腸預(yù)切斷處血運(yùn)分界清晰，以鏡下線型切割閉合器在小腸預(yù)切線處切斷回腸。先全結(jié)腸均已處于游離狀態(tài)。關(guān)閉氣腹機(jī)。

肛門口作荷包縫合，環(huán)繞肛門梭形切開皮膚，電刀游離皮下脂肪，向盆腔方向游離至肛提肌，在直腸后壁切開肛尾韌帶，進(jìn)入直腸后間隙，與盆腔相通。從底部向兩側(cè)向上游離直腸兩側(cè)壁，沿直腸前間隙分離直腸，保護(hù)尿道及前列腺被膜，將直腸切除。通過會(huì)陰部切口取出全部結(jié)腸及直腸標(biāo)本（圖2）。會(huì)陰部沖洗，確切止血，留置骶前引流管一枚，經(jīng)臀部引出體外，縫合會(huì)陰部切口。

在右側(cè)髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3處做一直徑約2.5 cm的圓形切口，切除皮膚及皮下組織，順肌纖維方向分開腹內(nèi)、外斜肌，切開腹膜，從該切口將切斷的回腸斷端拉出體外，將近端腸壁與腹膜間斷環(huán)形縫合固定，再以771D可吸收縫線將腸壁邊緣全層與周圍皮膚外翻擬括約肌間斷縫合一周。確定縫合完整，再次建立氣腹，檢查手術(shù)創(chuàng)面無出血，檢查造口處腸管順暢，用溫蒸餾水浸泡沖洗腹腔，吸凈，脾窩處留置引流管一枚經(jīng)附近戳卡控引出體外，停止氣腹，排盡積氣。拔除Trocar，關(guān)閉戳孔，開放造口，手術(shù)結(jié)束。

三、術(shù)后結(jié)果

患者手術(shù)用時(shí)7小時(shí)30分，術(shù)中出血50 ml，現(xiàn)患者術(shù)后6 d，病理尚未回報(bào)?；颊哂谛g(shù)后第1 d排氣排便，引流管尚未拔除，會(huì)陰部切口愈合尚可?；颊咝g(shù)后第2日已離床活動(dòng)。尿管已經(jīng)拔除，現(xiàn)排尿通暢。已進(jìn)流食，排便通暢，尚不成型。術(shù)后對(duì)癥處置，無發(fā)熱、感染等癥狀發(fā)生。

四、討論

（一）FAP的臨床特征

1. FAP的大腸內(nèi)表現(xiàn)：FAP的共同特征是結(jié)腸腺瘤性息肉，息肉開始生長(zhǎng)的平均年齡是15歲，在患者青少年期整個(gè)大腸有成百上千的腺瘤性息肉，直徑一般小于1 cm，多數(shù)是寬基底，大于2 cm的息肉通暢有蒂。組織學(xué)類型包括管狀及絨毛管狀腺瘤，如不預(yù)防性切除大腸，100%都可以癌變。

圖2　患者術(shù)后切除標(biāo)本圖像

2. FAP的大腸外表現(xiàn)：FAP常伴發(fā)兩種類型胃息肉，基底腺息肉和腺瘤性。前者的發(fā)生率約為50%，位于胃體或胃底，散發(fā)于胃竇部，病理特征是腺體的擴(kuò)張及囊性變，即使有異常增生也不會(huì)癌變。腺瘤性息肉的發(fā)生率為6%，彌漫整個(gè)胃粘膜，屬于癌前病變［5］。

10%的FAP患者可在四肢末端、腹壁和腸系膜發(fā)生硬纖維瘤（DT），一般呈多發(fā)性，腹腔內(nèi)多發(fā)于腹壁。DT為良性纖維性腫塊，主要來源于間質(zhì)基底的干細(xì)胞層，由高分化成熟的成纖維細(xì)胞組成并伴有大量膠原性基質(zhì)。DT不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但呈無規(guī)則及侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，切除后易復(fù)發(fā)甚至加速生長(zhǎng)［6］。

（二）FAP的外科治療

預(yù)防性的手術(shù)是當(dāng)今外科界普遍采用的治療及預(yù)防其癌變的方法。目前主要有三種手術(shù)方式［7］：（1）全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（IRA），（2）全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA），（3）全結(jié)直腸切除、回腸末端造口術(shù)。國(guó)內(nèi)較多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對(duì)于腹腔鏡輔助下行腹腔大范圍的結(jié)腸游離切除手術(shù)，其可行性和安全性尚不能統(tǒng)一意見。Marcello等［8］與Seshadri等［9］對(duì)腹腔鏡下全結(jié)腸切除與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腸道功能運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，住院天數(shù)明顯短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，長(zhǎng)期的術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。腹腔鏡全結(jié)腸切除在治療FAP患者上技術(shù)是可行的，同時(shí)具有微創(chuàng)、安全，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［10］。

進(jìn)年來3D腹腔鏡技術(shù)在腸道手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，但應(yīng)用3D腹腔鏡性全結(jié)腸切除術(shù)的報(bào)道較少，尚無法形成比較。其3D腹腔鏡的立體解剖層次清晰、術(shù)者的縱深感好等優(yōu)點(diǎn)在此例患者的治療中都有體現(xiàn)。同時(shí)該患者未行腹部輔助切口，日后對(duì)患者的生理和心理的康復(fù)均是有益的，這與王錫山教授［11］提出的類Notes術(shù)式類似。本例患者采用逆時(shí)針方向游離腸管，較少變換腹腔鏡屏幕的頻率和次數(shù)，給術(shù)者帶來了較為流暢和舒適的操作感受。同類患者筆者認(rèn)為應(yīng)推薦此種手術(shù)方式。

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［ 2 ］ 董立國(guó)，蒲永東，何建苗.家族性結(jié)腸息肉病患者的診斷及治療.中國(guó)優(yōu)生及遺傳雜志，2008，16（11）：111-112.

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［ 10 ］ 馮波，鄭敏華，陸愛國(guó)，等.腹腔鏡全結(jié)直腸切除治療家族性腺瘤性息肉病伴癌變.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（1）：9-12.

［ 11 ］ 王錫山.結(jié)直腸腫瘤類-NOTES術(shù)之現(xiàn)狀及展望［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（4）：367-372.

（本文編輯：楊明）

馬天翼， 黃睿， 湯慶超， 等. 3D腹腔鏡下逆時(shí)針全結(jié)直腸切除術(shù)治療FAP患者一例（附視頻） ［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志.2015， 4（6）：682-685.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.27

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

陳瑛罡，Email：chygang777@163.com

（2015-12-14）